老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折的圍術(shù)期處理策略

張培訓(xùn) 許庭珉

進(jìn)入 21 世紀(jì)后，人口老齡化成為全球性問(wèn)題。目前我國(guó)是全球老齡人口最多的國(guó)家，占全球老齡人口總數(shù)的 1 / 5。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局相關(guān)資料，2000 年 65 歲以上人口占當(dāng)年人口總數(shù)的 6.96% ( 8821 / 126743 )，而截至 2019 年末，我國(guó)總?cè)丝跒?140 005 萬(wàn)人，其中 65 歲及以上人口有 17 599 萬(wàn)人，占比 12.57%，較 2000年 ( 8821 萬(wàn)人 ) 增加了 99.51%。隨著人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率在逐年增加[1]。

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病，其病理特征為骨量降低、骨微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、骨強(qiáng)度下降、易發(fā)生骨折。我國(guó) 60～69 歲老年女性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率為 50%～70%，而男性為 30%，70 歲以上老年女性的發(fā)生率幾乎是 100%。隨著年齡的增長(zhǎng)，社會(huì)人群的老齡化加劇，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率逐漸增加[2-3]。

骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果，常是骨質(zhì)疏松癥的首發(fā)癥狀和就診原因[4]，其好發(fā)于老年人的脊椎、髖部、橈骨遠(yuǎn)端、肱骨近端等部位。其中的髖部骨折主要包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折，是嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折，其非手術(shù)治療包括臥床、牽引、支具固定、營(yíng)養(yǎng)支持等治療措施。然而，下肢骨折后的老年患者經(jīng)長(zhǎng)期臥床會(huì)引發(fā)各種并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)將危及生命。研究表明[5]，超過(guò) 20% 的患者髖部骨折后會(huì)在 1 年內(nèi)因各種并發(fā)癥死亡，20% 的患者將在 1 年內(nèi)再次骨折，對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者多建議手術(shù)治療，盡早恢復(fù)下地活動(dòng)[6]。老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者常合并有內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病、慢性肺病、心力衰竭、腦血管病、心肌梗死等。國(guó)內(nèi)有學(xué)者制定了老年髖部骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，并以 1356 例 55 歲以上患者為樣本修正了髖部骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，并用于預(yù)測(cè)髖部骨折院內(nèi)病死情況，通過(guò)對(duì)老年髖部骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，可以量化手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度，從而制定相應(yīng)的治療策略[7-8]。

對(duì)于老年髖部骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)探討，AAOS 指南推薦為骨折后 48 h 內(nèi)[9]，而骨折 48 h 以后進(jìn)行手術(shù)的患者并發(fā)癥發(fā)生率是早期手術(shù)的 2 倍以上[10]。此外，手術(shù)時(shí)機(jī)還影響患者的預(yù)期生存率。國(guó)內(nèi)也有研究表明，早期手術(shù)患者獨(dú)立生活能力較晚期手術(shù)者恢復(fù)好[10-11]。所以，老年髖部骨折患者，只要條件允許，就應(yīng)盡早手術(shù)治療，以減輕疼痛，盡早康復(fù)鍛煉降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生存率。

老年髖部骨折的治療方式主要取決于骨質(zhì)疏松情況及骨折分型。股骨轉(zhuǎn)子間骨折常采用 Evans 分型，其中 Ia、Ib 型屬穩(wěn)定型，Ic、Id 和 II 型屬不穩(wěn)定型。對(duì)于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折均可選擇髓內(nèi)固定，髓外固定主要適用于穩(wěn)定型骨折，而人工髖關(guān)節(jié)置換僅適用于一些特殊病例，如嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者、骨折同時(shí)伴有髖關(guān)節(jié)疾病或陳舊性骨折患者。對(duì)于股骨頸骨折患者，在無(wú)位移的情況下，2015 美國(guó) AAOS 的治療指南中仍推薦內(nèi)固定治療，但對(duì)于治療老年移位的股骨頸骨折，AAOS 指南中更推薦全髖關(guān)節(jié)置換而非股骨頭置換，并建議使用骨水泥型股骨假體柄，而這在國(guó)內(nèi)并不被認(rèn)可[12]。筆者認(rèn)為，動(dòng)力髖螺釘適用于骨折線近乎垂直、移位傾向大的患者；人工髖關(guān)節(jié)置換常用于移位或不穩(wěn)定型骨折；對(duì)于合并癥多的老年骨質(zhì)疏松患者，若髖臼無(wú)明顯退變推薦采用半髖置換的手術(shù)方式。

除卻手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式，老年髖部骨折圍術(shù)期安全的重要性不亞于手術(shù)本身，其中需要注意的就是圍術(shù)期的隱性失血與術(shù)中失血。不論手術(shù)與否，髖部骨折本身就會(huì)引起血紅蛋白的下降[13]，所以需警惕老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者的術(shù)前貧血。就手術(shù)方式而言，切開復(fù)位內(nèi)固定較髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，術(shù)中失血量明顯較低。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中需要充分剝離骨周圍軟組織、大量截骨與切除滑膜等，對(duì)骨和軟組織損傷較大，出血較多[14]，且術(shù)后存在的隱性失血甚至可達(dá)總失血量的 30%～60%，極易造成術(shù)后貧血，出現(xiàn)切口愈合慢、精神萎靡、功能恢復(fù)差、感染風(fēng)險(xiǎn)加劇等并發(fā)癥[15]，同時(shí)下肢深靜脈血栓和心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)增加。本期另一篇研究《靜脈滴注氨甲環(huán)酸對(duì)減少髖臼骨折圍術(shù)期失血量的前瞻性研究》報(bào)道靜脈滴注氨甲環(huán)酸能夠降低手術(shù)總失血量、術(shù)中出血量及術(shù)后血紅蛋白下降值。另一個(gè)老年髖部骨折圍術(shù)期管理需要面對(duì)的是深靜脈血栓 ( deep vein thrombosis，DVT )，它不僅是常見并發(fā)癥，也是直接威脅肢體功能甚至生命的嚴(yán)重并發(fā)癥[16]。創(chuàng)傷發(fā)生后機(jī)體處于應(yīng)激下的高凝狀態(tài)，同時(shí)骨折后的制動(dòng)使得下肢活動(dòng)大幅度減弱，血管彈性差等又致其靜脈血液瘀滯，容易導(dǎo)致 DVT 的發(fā)生。DVT 是肺栓塞栓子的主要來(lái)源，肺栓塞的直接后果是患者死亡，所以，預(yù)防髖部骨折患者 DVT 的發(fā)生是預(yù)防肺栓塞、保障圍術(shù)期安全的重要措施。本期《老年骨折患者下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及動(dòng)態(tài) D-二聚體對(duì)其預(yù)測(cè)價(jià)值的分析》一文提出髖部骨折患者應(yīng)積極評(píng)價(jià)下肢 DVT 形成風(fēng)險(xiǎn)并建議連續(xù)監(jiān)測(cè) D-二聚體水平來(lái)預(yù)測(cè) DVT 風(fēng)險(xiǎn)。DVT 預(yù)防方式可以從多個(gè)角度出發(fā)，例如，患肢抬高、適度補(bǔ)液增加有效血容量、使用彈力襪等物理措施促進(jìn)下肢靜脈的回流；也可以使用藥物控制或逆轉(zhuǎn)患者血液的高凝狀態(tài)如低分子量肝素、Xa 因子抑制劑、阿司匹林等。一般情況下，老年髖部骨折入院后，若無(wú)用藥禁忌證，應(yīng)第一時(shí)間采用物理預(yù)防措施和使用抗凝藥物 ( 如低分子量肝素 )。

抗骨質(zhì)疏松等綜合治療方式對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者是必不可少的。對(duì)于骨折前已用抗骨質(zhì)疏松藥物者，可繼續(xù)服用；對(duì)于骨折前未用抗骨質(zhì)疏松藥物者，可以在手術(shù)后患者全身情況穩(wěn)定時(shí)，適時(shí)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。基礎(chǔ)治療藥物包括維生素 D、鈣制劑；抗骨吸收抑制劑如雙磷酸鹽促骨形成藥如甲狀旁腺素 ( PTH1-34 ) 等可能會(huì)使骨折修復(fù)過(guò)程中的骨痂變大，提供更高的生物力學(xué)剛度和強(qiáng)度[17-19]。具體的抗骨質(zhì)疏松藥物選擇可通過(guò)測(cè)定骨代謝指標(biāo)而定。