假體置換與切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨頭骨折的 Meta 分析

戚鴻飛 馬騰 崔玉 任程 劉德印 許毅博 李明 李忠

橈骨骨折是肘部常見損傷，約占肘部損傷的33%[1]。橈骨骨折會(huì)導(dǎo)致肘部長(zhǎng)期的疼痛、功能障礙和退行性改變，嚴(yán)重的可能伴有韌帶的損傷，破壞肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性導(dǎo)致長(zhǎng)期后遺癥[2]。對(duì)于橈骨骨折目前臨床上最常用的是 Mason[3]在 1954 年提出的 Mason 分型，Johnston[4]于 1962 年進(jìn)行改進(jìn)，包括 Mason-Johnston IV 型。對(duì)于 Mason I 型未移位的骨折 ( 骨折移位＜2 mm ) 可以保守治療[5]，Mason II型可選擇切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療[5]。而粉碎性骨折( Mason III、IV 型 ) 的最佳治療方法存在一定爭(zhēng)議，橈骨切除、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、人工假體置換這3 種方法都被用于治療橈骨粉碎性骨折。其中橈骨切除術(shù)治療橈骨粉碎性骨折最早被用來(lái)治療 Mason III、IV 型橈骨頭骨折，但臨床研究發(fā)現(xiàn)該術(shù)式遠(yuǎn)期易出現(xiàn)尺側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛、肘外翻和創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，目前應(yīng)用較少[6-8]。由于橈骨切除術(shù)存在一定的弊端，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)逐漸被應(yīng)用于治療橈骨骨折，但筆者發(fā)現(xiàn)該術(shù)式易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、骨不連、肘關(guān)節(jié)功能障礙等情況[9-10]。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，一些研究者發(fā)現(xiàn)橈骨置換術(shù)對(duì)于粉碎性橈骨骨折有著不錯(cuò)的療效[11-12]，然而橈骨置換術(shù)也存在假體松動(dòng)、填充物過(guò)多等并發(fā)癥[13]。

對(duì)此，本研究將通過(guò) Meta 分析對(duì)假體置換術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)這兩種手術(shù)方法治療橈骨骨折的療效差異進(jìn)行比較，為臨床選擇提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 研究類型：隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)( randomized controlled trail，RCT ) 或臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)( clinical control trail，CCT )，無(wú)論是否使用盲法，數(shù)據(jù)資料完整，語(yǔ)言限定為中 / 英文；( 2 ) 研究對(duì)象：影像學(xué)檢查明確診斷為橈骨頭骨折；( 3 ) 干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組行橈骨頭假體置換術(shù) ( prosthetic replacement，PR )，對(duì)照組行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)( open reduction and internal fixation，ORIF )；( 4 ) 結(jié)局指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分、術(shù)后前臂屈伸活動(dòng)度、術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度、術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)及并發(fā)癥。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡＜18 周歲的患者、既往有先天性患肢畸形、肘關(guān)節(jié)骨折史、肘關(guān)節(jié)炎、合并有軟組織損傷、開放傷患者；( 2 ) 既往有前臂外傷或手術(shù)史的患者；( 3 ) 病理性骨折；( 4 ) 重復(fù)發(fā)表或無(wú)法獲得有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；( 5 ) 會(huì)議、臨床報(bào)道、綜述等非臨床對(duì)照研究的文獻(xiàn)。

二、文獻(xiàn)檢索方法

檢索 Pub Med、Cochrane Library、Web Of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為限定為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至 2020年 2 月 20 日。中文檢索詞為橈骨頭骨折、切復(fù)內(nèi)固定、橈骨頭置換，英文檢索詞為 Radius Fractures、comminuted fractures of radial head、radial head prosthesis replacement、open reduction and internal fixation。

三、文獻(xiàn)篩選及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由 2 位醫(yī)生對(duì)所有檢索到的文獻(xiàn)資料進(jìn)行整理，先排除重復(fù)的文獻(xiàn)，再按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)閱讀題目和摘要的方式排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最后進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終納入的文獻(xiàn)，并交叉核對(duì) 2 位成員納入的文獻(xiàn)，如有分歧則通過(guò)雙方討論或請(qǐng)教高年資研究者。依照 Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，由 2 位醫(yī)生對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立分析，將其分為高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)、中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)和低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用 RevMan5.3 進(jìn)行 Meta 分析，不良事件發(fā)生率的效應(yīng)指標(biāo)選用比值比 (OR)，連續(xù)性變量的效應(yīng)指標(biāo)選用均數(shù)差 (MD) 或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差 (SMD) 以及 95% 的可信區(qū)間 ( confidence interval，CI)。通過(guò)計(jì)算I2和P值來(lái)對(duì)每項(xiàng)研究的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，若P＞0.1 且I2≤ 50% 則認(rèn)為異質(zhì)性小[14]，選擇固定性效應(yīng)模型合并結(jié)果；反之則認(rèn)為異質(zhì)性較大通過(guò)再次閱讀全文確定異質(zhì)性的來(lái)源并采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果。

結(jié) 果

一、檢索結(jié)果

依據(jù)上述的文獻(xiàn)檢索策略，共檢索到 448 篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn) 112 篇。通過(guò)閱讀題目和摘要，排除非對(duì)照研究和與研究?jī)?nèi)容不相關(guān)的文獻(xiàn) 293 篇并得到 43 篇相關(guān)的文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文并最終確定納入的 10 篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖 1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

二、Meta 分析結(jié)果

1. 術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分：( 1 ) 上肢功能評(píng)分：納入的文獻(xiàn)中有 3 篇文獻(xiàn)[15,20-21]采用上肢功能評(píng)分對(duì)患者術(shù)后的肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。總共 108例，其中 ORIF 組 50 例、PR 組 58 例，異質(zhì)性檢驗(yàn)(P＝0.16，I2＝46% ) 采用固定效應(yīng)模型合并結(jié)果，切開復(fù)位內(nèi)固定與橈骨頭假體置換這兩種手術(shù)方式治療橈骨頭骨折術(shù)后上肢功能評(píng)分接近 [SMD＝0.27，95%CI( -0.14，0.68 ) ]，P＝0.20，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 圖 2 )。( 2 ) Broberg-Morrey 評(píng)分：有 3 篇文獻(xiàn)[16-17,24]根據(jù) Broberg-Morrey 評(píng)分對(duì)患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)進(jìn)行隨訪，共計(jì) 166 例，其中 ORIF組 82 例、PR 組 84 例，異質(zhì)性檢驗(yàn) (P＜0.001，I2＝96% ) 采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果，橈骨頭假體置換治療橈骨頭骨折術(shù)后 Broberg-Morrey 評(píng)分優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) [SMD＝-4.91，95%CI( -7.84，-1.97 ) ]，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 圖 3 )。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖Fig.1 Literature search flow chart

表1 納入文獻(xiàn)的基本資料Tab.1 Basic information included in the literature

2. 前臂屈伸活動(dòng)度：有 4 篇文獻(xiàn)[17,20-21,23]對(duì)術(shù)后前臂的屈伸活動(dòng)度進(jìn)行比較，主要包括 3 個(gè)內(nèi)容：( 1 ) 前臂最大屈曲度數(shù)；( 2 ) 前臂最大背伸度數(shù)；( 3 ) 前臂屈伸的活動(dòng)范圍，將其分為 3 個(gè)亞組。異質(zhì)性檢驗(yàn) (P＜0.001，I2＝94% )，異質(zhì)性較大采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果。亞組分析結(jié)果顯示切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與橈骨頭假體置換這兩種術(shù)式治療橈骨頭骨折的患者，在前臂最大屈曲度數(shù)、前臂最大背伸度數(shù)以及前臂屈伸的活動(dòng)范圍這 3 項(xiàng)指標(biāo)上的表現(xiàn)均相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？偟慕Y(jié)果顯示[SMD＝-0.57，95%CI( -1.43，0.28 ) ]，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 圖 4 )。

圖2 上肢功能評(píng)分比較的森林圖Fig.2 Forest graph comparing upper limb functions

圖3 Broberg-Morrey 評(píng)分比較的森林圖Fig.3 Forest graph comparing Broberg-Morrey scores

3. 前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度：有 3 篇文章[17,20,23]對(duì)術(shù)后前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度進(jìn)行比較，包括 2 個(gè)內(nèi)容：( 1 ) 前臂旋前最大活動(dòng)度；( 2 ) 前臂最大旋后活動(dòng)度，將其分為 2 個(gè)亞組。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示 (P＜0.001，I2＝98% )，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果。亞組分析顯示橈骨頭假體置換治療橈骨頭骨折在前臂最大旋前度數(shù)上優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的患者 [SMD＝-3.32，95%CI( -6.17，-0.48 ) ]；而在前臂最大旋后度數(shù)上兩種治療方法差異較小 [SMD＝-2.52，95%CI( -5.68，0.64 ) ]，P＝0.12，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜合后的結(jié)果為 [SMD＝-2.89，95%CI( -4.83，0.94 ) ] ( 圖 5 )，即橈骨頭假體置換治療橈骨頭骨折術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的預(yù)后要好于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

4. 手術(shù)時(shí)間：有 4 篇文章[15,22-24]對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間進(jìn)行比較，共計(jì) 182 例，其中 ORIF 組 90 例、PR 組 92 例，異質(zhì)性檢驗(yàn) (P＜0.001，I2＝95.% ) 采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果，橈骨頭假體置換治療橈骨頭骨折的手術(shù)時(shí)間比切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)要更短 [SMD＝2.64，95%CI( 0.81，4.47 ) ]，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 圖 6 )。

5. 術(shù)后并發(fā)癥：有 8 篇文章[15-16,18-19,21-24]對(duì)兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較，共計(jì) 352 例，其中ORIF 組 168 例、PR 組 184 例，異質(zhì)性檢驗(yàn) (P＝0.33，I2＝13.% ) 采用固定效應(yīng)模型合并結(jié)果，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療橈骨頭骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于橈骨頭假體置換 [OR＝4.35，95%CI( 2.46，7.70 ) ]，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 圖 7 )。

圖4 前臂屈伸活動(dòng)度比較的森林圖Fig.4 Forest graph comparing forearm flexion and extension

圖5 前臂旋轉(zhuǎn)功能的森林圖Fig.5 Forest graph of forearm rotations

6. 術(shù)后翻修情況：有 4 篇文章[15-16,21,24]對(duì)兩組患者的術(shù)后翻修情況進(jìn)行比較，共計(jì) 169 例，其中ORIF 組 75 例、PR 組 94 例，異質(zhì)性檢驗(yàn) (P＝0.88，I2＜1% ) 采用固定效應(yīng)模型合并結(jié)果，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療橈骨頭骨折術(shù)后翻修率高于橈骨頭假體置換 [OR＝3.77，95%CI( 1.19，11.97 ) ]，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 圖 8 )。

討 論

橈骨頭骨折在臨床上較常見，然而對(duì)于嚴(yán)重粉碎的 Mason III 型骨折治療存在一定爭(zhēng)議，目前主要有切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和橈骨頭假體置換術(shù)這兩種手術(shù)方式，然而哪種手術(shù)方式術(shù)后療效更好，存在一定的爭(zhēng)議[9-12]。本研究通過(guò)收集國(guó)內(nèi)外關(guān)于這兩種術(shù)式治療橈骨頭骨折的臨床對(duì)照研究，系統(tǒng)評(píng)價(jià)手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后療效的結(jié)果指標(biāo)，以求為臨床的選擇提供證據(jù)。

圖6 手術(shù)時(shí)間比較的森林圖Fig.6 Forest graph comparing operation time

圖7 術(shù)后并發(fā)癥比較的森林圖Fig.7 Forest graph comparing postoperative complications

圖8 術(shù)后并發(fā)癥比較的森林圖Fig.8 Forest graph comparing postoperative complications

一、兩種術(shù)式術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能相關(guān)評(píng)分的比較

本研究結(jié)果顯示兩種術(shù)式術(shù)后患者的上肢功能評(píng)分無(wú)明顯差異，而術(shù)后 Broberg-Morrey 評(píng)分則顯示橈骨頭假體置換組優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定組。筆者認(rèn)為雖然上肢功能評(píng)分和 Broberg-Morrey 評(píng)分都是臨床上被用來(lái)評(píng)定術(shù)后上肢功能恢復(fù)的情況[25]，但對(duì)于肘關(guān)節(jié)功能的評(píng)價(jià) Broberg-Morrey 評(píng)分更有優(yōu)勢(shì)，而且造成上肢功能評(píng)分無(wú)明顯差異可能是由于研究存在一定的偏倚。Broberg-Morrey 評(píng)分被廣泛用于評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能，主要包括四個(gè)方面[26]：活動(dòng)、力量、穩(wěn)定和疼痛。有研究表明，橈骨頭假體治療術(shù)后 Broberg-Morrey 評(píng)分高是因?yàn)闃锕穷^假體可以提供早期的穩(wěn)定[27]，促進(jìn)患者早日康復(fù)。這與本研究結(jié)果相一致。

二、兩種術(shù)式術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)包括前臂的屈伸和旋轉(zhuǎn)功能，與患者日常生活密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示兩種術(shù)式術(shù)后前臂的屈伸運(yùn)動(dòng) ( 最大屈曲度數(shù)、最大背伸讀書、屈伸活動(dòng)范圍 ) 無(wú)明顯差異。兩種術(shù)式術(shù)后前臂的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng) ( 旋前、旋后 ) 顯示橈骨頭假體置換組優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定組。這與 Broberg-Morrey 評(píng)分得出的結(jié)論一致，進(jìn)一步證明了假體置換術(shù)術(shù)后肘關(guān)節(jié)的功能要優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者。

三、手術(shù)時(shí)間

本研究顯示橈骨頭假體置換手術(shù)時(shí)間比切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)時(shí)間短意味術(shù)中失血少、麻醉對(duì)患者的影響小、術(shù)后恢復(fù)快[28]。雖然各個(gè)研究中術(shù)者對(duì)每種手術(shù)方式的熟練度存在一定差異，可能會(huì)造成一定的偏倚，但每項(xiàng)研究都表明橈骨頭假體置換術(shù)的手術(shù)時(shí)間比切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時(shí)間短，增加了這個(gè)結(jié)論的可信度。筆者認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)骨折塊的復(fù)位比橈骨頭假體置換要困難，因此手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，Yan 等[29]的一項(xiàng)研究也與結(jié)論一致。

四、術(shù)后并發(fā)癥

本研究納入的文獻(xiàn)中所記錄的并發(fā)癥主要包括內(nèi)固定移位、骨不連、異位骨化、關(guān)節(jié)僵硬、假體松動(dòng)、脫位[15,17,21]，最終的分析結(jié)果顯示切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)高于橈骨頭假體置換術(shù)。筆者認(rèn)為在橈骨頭骨折存在多個(gè)骨折塊的情況下，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)無(wú)法保證一些小的骨折塊得到固定，而且可能存在醫(yī)源性的損傷破壞骨折塊的血運(yùn)造成內(nèi)固定移位或骨不連的發(fā)生[30]。

五、翻修情況的比較

二次翻修表明第一次治療的失敗，患者會(huì)面臨更大的創(chuàng)傷和心理負(fù)擔(dān)，因此術(shù)后翻修率的高低對(duì)選擇哪種手術(shù)方式有著重要的參考價(jià)值。研究結(jié)果顯示切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的二次翻修率要高于橈骨頭假體置換。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后翻修主要是由內(nèi)固定移位、骨不連造成的[15-16,21,24]，而隨著橈骨頭假體的不斷改進(jìn)，假體置換術(shù)后不良后果的發(fā)生率越來(lái)越低。但筆者發(fā)現(xiàn)各個(gè)臨床研究基本上只進(jìn)行了短期、中期的研究[21]，而假體都是有一定的壽命，長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)一定的變化。

綜上所述，與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比橈骨頭假體置換治療手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)后患者的肘關(guān)節(jié)功能更好、并發(fā)癥發(fā)生率更低、二次翻修率更低。但值得注意的是目前的臨床研究主要集中于術(shù)后中短期隨訪，缺少術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，而對(duì)于年輕患者需要考慮選用橈骨頭假體置換術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)并發(fā)癥的影響有多大，因此，在臨床工作中骨科醫(yī)生需要根據(jù)患者的情況選擇合適的手術(shù)方式。當(dāng)然，本研究也存在一定的不足：納入的 10 項(xiàng)研究只有 1 項(xiàng)[16]為隨機(jī)對(duì)照研究，其余 9 項(xiàng)均為回顧性研究且文獻(xiàn)質(zhì)量都不是很高；Meta 分析中部分研究存在較高的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型得出相對(duì)保守的結(jié)論；納入的研究中假體的材料以及型號(hào)大多未做闡述，可能會(huì)造成一定的偏倚。因此，橈骨頭假體置換術(shù)治療橈骨頭骨折優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)這一結(jié)論還需要更高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)。