中醫(yī)藥在治療新型冠狀病毒肺炎中的分期辨治方案

歐陽媛 施義貞 過建春 樓衷晗 臧倩 包劍鋒

2019年12月以來，以湖北省武漢市為中心，我國多個省份、地市及世界范圍多個國家陸續(xù)發(fā)生新型冠狀病毒感染肺炎的疑似及確診病例。因其具有強(qiáng)傳染性、家庭聚集性、高流行性的特點，已被國家衛(wèi)生健康委員會納入法定傳染病乙類管理，采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。國內(nèi)學(xué)者已明確該病由新型冠狀病毒感染引起，2020 年2月11日，國際病毒分類委員會正式命名該病毒為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒 2（SARS-CoV-2），世界衛(wèi)生組織（WHO）也宣布，“COVID-19”為這一病毒感染導(dǎo)致疾病的正式名稱［1］。根據(jù)其臨床表現(xiàn)以及高度人傳人特點，可歸屬中醫(yī)學(xué)“疫病”、“溫病”、“瘟疫”范疇。幾千年來，中醫(yī)在對疫病的防治發(fā)揮著重要的作用，積累了豐富的經(jīng)驗。17年前在 SARS 的臨床治療中，中醫(yī)藥在減輕發(fā)熱癥狀、控制病情進(jìn)展、減少激素用量、減輕并發(fā)癥等方面療效顯著［2］。杭州市西溪醫(yī)院（以下簡稱本院）是杭州市區(qū)定點收治傳染病的三甲醫(yī)院［3］，承擔(dān)杭州市主城區(qū)及周邊地區(qū)患者的診治。2020年1月31日以來本院將中醫(yī)藥全面使用于收治確診患者及疑似患者，至2020年2月20日確診出院患者60例，中醫(yī)中藥參與治療54例。初步統(tǒng)計顯示患者接受中西醫(yī)聯(lián)合治療后，癥狀改善明顯，發(fā)展為重型患者較少；重型患者轉(zhuǎn)為輕型平均時間短?，F(xiàn)將本院中醫(yī)藥在治療新型冠狀病毒肺炎中的分期辨治方案研究報道如下。

1 中醫(yī)學(xué)病因

《說文解字》中記載“疫，民皆疾也”；《素問·刺法論》提出了“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”；吳又可在《溫疫論·原病》中也言“此氣之來，無論老少強(qiáng)弱，觸之者即病”，明確指出古人已經(jīng)認(rèn)識到了傳染病，并將其稱之為疫病。疫病是指外界的各種致病因素（疫戾之邪、非時之邪等）侵襲人體而引起的以發(fā)熱為主的一類急性外感傳染病，其致病特點是有特異的治病因素、傳染性、流行性、季節(jié)性。吳又可在《溫疫論·原病》中也記載了“疫者，感天行之癘氣也”，明確指出“厲氣、癘氣、乖戾之氣”是疫病的病因［4］。

2 發(fā)病機(jī)制

清代吳又可認(rèn)為：“夫瘟疫之為病，非風(fēng)非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。《巢源》“溫病令人不相染易侯”說：“此病皆因歲時不和，溫涼失節(jié)，人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門?！卑O氣是天地間一種雜氣，與六淫不同，但六淫是癘氣形成的主要條件，如寒暖失節(jié)，疾風(fēng)淫雨，或久旱苦潦等。另外中醫(yī)運氣學(xué)說，也認(rèn)為瘟疫的發(fā)生，與年運歲氣有關(guān)，如《溫病條辨·原病篇》指出：“己亥之歲，終之氣，其病溫厲”。武漢是此次疫情流行最為嚴(yán)重的地區(qū)，與其所處的地理位置、氣候條件有著密不可分的關(guān)系。地處于我國中部地區(qū)，長江中下游，雨水偏多，光照不足，氣候潮悶，且2019年冬天為暖冬，氣溫比往年偏高，當(dāng)寒不寒，符合《素問·六元正紀(jì)大論》所言：“終之氣，畏火司令，陽乃大化，蟄蟲出見，流水不冰，地氣大發(fā)，草乃生，人乃舒，其病溫厲”，而這種溫疫由于雨水過多，便成為了濕疫。這也形成本次武漢地域疫情發(fā)生的外部條件。2019年杭州氣候亦為多雨，冬季無降雪，總體氣候寒少熱多，濕邪偏重，與上述氣候特點類似。

醫(yī)家葉天士言：“冬傷于寒，春必病溫，冬不藏精，春必病溫。”外邪侵襲人體是否發(fā)病，關(guān)鍵在于衛(wèi)氣之強(qiáng)弱，同時與感邪的輕重有關(guān)。人體感受非時之氣夾時行疫毒而發(fā)，戾氣多從呼吸道而入，邪之所犯，始于衛(wèi)氣，侵犯于肺，波及于中焦脾胃，重則由營及血，上擾神明，變證則逆?zhèn)餍陌?/p>

中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為本病的基本病機(jī)為疫毒濕寒與伏燥搏結(jié)，濕熱痰飲壅塞肺胸，損傷正氣，導(dǎo)致氣機(jī)痹阻、升降失常、元氣虛衰；病位主要在肺，其次在衛(wèi)表、脾胃。中醫(yī)治疫，祛“毒”為要。不同疫毒，其法各異。寒性疫毒，法當(dāng)辛溫散寒、透邪解毒；溫性疫毒，則治以清熱解毒之法；濕性疫毒，需芳香祛濕化濁之法?？傊?，治疫之法隨疫毒之性而立，即治疫當(dāng)先辨“毒”性［5］。

3 臨床證候特點

通過對60例患者的流行病學(xué)資料及血常規(guī)、胸部CT、證候特征、舌象脈象等信息進(jìn)行分析，總結(jié)出來針對初、中期及恢復(fù)期患者治療的三個協(xié)定方劑，以期及早地對確診患者進(jìn)行中醫(yī)藥的干預(yù)治療。以上方劑常規(guī)煎服，2次/d，或多次頻服，3劑為1個療程，可以根據(jù)兼雜證候加減。實際臨床中發(fā)現(xiàn)，杭州地區(qū)本病患者以疫毒閉肺、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、濕重于熱為特點居多，且目前在院患者中未發(fā)現(xiàn)重癥期（內(nèi)閉外脫）的患者。本院3號方應(yīng)用更廣，可能與杭州的氣候條件、生活習(xí)慣相關(guān)。

4 臨床分期與辨證論治

4.3 重癥期（內(nèi)閉外脫） 臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。邪盛正虛，肺氣虛閉，則呼吸困難，動輒氣喘或需要輔助通氣；邪氣內(nèi)閉心包，機(jī)竅阻閉，心神失常則神昏；陽氣脫，則汗出肢冷；舌質(zhì)紫黯為毒邪內(nèi)盛兼有瘀血；苔厚膩或燥為脾濕未化，胃津已傷；脈浮大無根為陰竭陽脫之征。本證病機(jī)總屬邪氣內(nèi)閉，陽氣外脫。治宜開閉固脫、解毒救逆。

4.4 恢復(fù)期（肺脾氣虛、氣虛毒戀）［7］臨床表現(xiàn)：氣短，倦怠乏力，偶有咽干、鼻塞、流涕、咳嗽，部分食后痞滿、飽脹，大便無力，便溏不爽或便秘。舌淡胖，苔白或略膩。肺氣虛則氣短；脾虛化源不足，不能充達(dá)肢體肌肉，則倦怠乏力；脾氣虛弱，運化失職，水濕不運，胃氣上逆則納差嘔惡、痞滿、大便無力；濕熱下注，阻礙氣機(jī)，大腸傳導(dǎo)失司，則便溏不爽；舌淡胖，苔白膩為濕濁內(nèi)停之征。本證病機(jī)總屬肺脾氣虛，濕邪內(nèi)蘊(yùn)。治宜宣暢氣機(jī)，清化濕邪，佐以通絡(luò)。推薦方藥：新冠肺炎恢復(fù)期方（4號方）：米仁15g、蔻仁9g、杏仁9g、滑石15g、厚樸9g、通草6g、姜半夏12g、柴胡9g、黨參15g、黃芩9g、干姜3g、地龍9g?；謴?fù)期，機(jī)體正邪相爭趨緩，正勝邪退，正虛毒戀，仍需防復(fù)。此時多見氣短、倦怠無力，部分食后痞滿、飽脹，大便無力，便溏不爽或便秘等，此為肺脾氣虛，中焦氣機(jī)不暢之征；偶有患者鼻塞流涕、咽干、咳嗽，為正虛疫毒余邪猶戀，表證未盡解。舌淡胖，苔白或略膩，為肺脾氣虛，濕邪內(nèi)蘊(yùn)之象。本證病機(jī)總屬肺脾氣虛、正虛毒戀。治宜宣暢氣機(jī)、清熱化濕，佐以通絡(luò)。方中以三仁湯宣暢氣機(jī)，清熱化濕為主，柴胡、黨參、黃芩三味和解余邪，佐以干姜溫脾化濕，地龍通經(jīng)絡(luò)利尿引濕下行。全方立足肺脾，貫通三焦，寒熱并用，扶正驅(qū)邪熔于一爐，旨在化清余毒，防止陽復(fù)，促進(jìn)患者完全康復(fù)。

4.1 初期（濕毒郁肺） 臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱或無熱，干咳，咽干，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔薄白或膩，脈濡。初期寒濕疫毒侵襲肌表、口鼻，肺胃受邪，衛(wèi)陽被遏，正邪相爭，故見惡寒發(fā)熱或無熱，干咳，咽干等表證；胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏，為濕毒內(nèi)侵，中焦氣機(jī)不暢。舌質(zhì)淡或淡紅，苔薄白或膩，脈濡，為寒濕在表，濕邪尚未明顯化熱，或熱勢不重，氣機(jī)被濕所困之征。本證病機(jī)總屬濕毒郁肺，氣滯濕阻，濕重于熱。治宜解表化濕、理氣和胃，佐以清熱。推薦方藥：新冠肺炎初期方（2號方）：生麻黃6g（后下）、杏仁9g、米仁30g、甘草3g、蒼術(shù)9g、厚樸9g、姜半夏9g、滑石15g、萆薢12g、蠶砂15g、蟬衣6g、連翹9g。方中以麻黃杏仁薏苡仁甘草湯為君，辛開涼降化濕解表，臣以平胃散，加強(qiáng)燥濕運脾、行氣和胃之功。本病傳變迅速，又需緊抓時機(jī)，以防風(fēng)寒濕邪郁而化熱，故佐甘寒之滑石以淡滲利濕、上清肺熱、下利膀胱，苦平之萆薢以分清別濁、清利下焦，以及甘辛溫之蠶沙，祛風(fēng)濕，并化濁和胃。蟬衣、連翹，疏散風(fēng)熱，清宣肺衛(wèi)，助邪透表而出。全方寒熱平調(diào)，使病毒之邪從上、中、下三路而出。

河道受建筑物、構(gòu)筑物或其他條件限制不能采用復(fù)式斷面的河段，可采用梯形或矩形斷面，以及梯形、矩形與復(fù)式混合斷面形式。矩形或坡降很大的梯形斷面，河道深度大于2.5m時，應(yīng)考慮設(shè)置防護(hù)措施保護(hù)人身安全。

患者以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙等。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)［6］。

5 病程早期多方式中醫(yī)藥介入的預(yù)后轉(zhuǎn)歸

中醫(yī)藥在改善新冠肺炎患者主要癥狀方面具有肯定的作用。普通型患者常以發(fā)熱、干咳、乏力為主要癥狀，部分患者有喘憋并存在肺部散在滲出等；中醫(yī)藥早期治以解表化濕、清熱解毒、理氣和胃等法，改善輕癥患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)機(jī)體狀態(tài)，提高免疫力，可防止病邪深入［8］。同時針對焦慮、煩躁等情緒問題，中醫(yī)藥治療也顯示出較好效果。中醫(yī)藥治療不僅表現(xiàn)在炎癥吸收快，還能夠迅速改善氧合，恢復(fù)損傷器官的功能，使疾病好轉(zhuǎn)甚至臨床治愈。除中藥治療之外，還可以進(jìn)行中醫(yī)養(yǎng)生運動、飲食、情志等方面針對性康復(fù)調(diào)養(yǎng)［9］。本次新冠肺炎治療過程中本院開展了多項中醫(yī)適宜技術(shù)配合治療，如按摩風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、足三里調(diào)節(jié)免疫力、增強(qiáng)抵抗力，穴位敷貼神闕穴、膻中穴、大椎穴運脾化濕、宣肺解毒。初步療效顯示相關(guān)癥狀改善明顯，明顯縮短住院時間。治療新型冠狀病毒感染的肺炎，中醫(yī)藥可以全過程、全方位發(fā)揮作用，但還是提倡中西醫(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行治療，中醫(yī)西醫(yī)各有優(yōu)勢，互相補(bǔ)充，協(xié)作攻關(guān)。因此，在此次新型冠狀病毒肺炎的防治中，中醫(yī)藥應(yīng)該發(fā)揮更大作用?；诖耍形麽t(yī)結(jié)合治療應(yīng)是今后階段的重點，充分發(fā)揮兩種醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，揚長補(bǔ)短，可降低病死率。

中醫(yī)重視治“未病”，提倡未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)、防重于治［10］。根據(jù)目前有限的病例資料顯示，中醫(yī)藥在減輕發(fā)熱、腹瀉、咳嗽、咽喉疼痛癥狀，控制病情進(jìn)展、減少并發(fā)癥等方面具有較好作用。從本次新冠疫情來看，結(jié)合杭州所處的地理位置以及氣候特點，自擬出了上述三個協(xié)定方劑對新冠肺炎患者進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)治療，當(dāng)然中醫(yī)藥也有其自身的局限之處，但在抗擊此次 COVID-19疫情之中，隨著中醫(yī)藥的介入，臨床上取得了較好的療效。后期還需大樣本、多中心研究，取得更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療。