皮膚病理在本科教學(xué)中的應(yīng)用

汪 煒 王 寧 黃英劍 楊鵬舉 鄭 焱

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 陜西西安 710004）

一、介紹

皮膚是人體最大的器官，皮膚科疾病種類繁多，皮膚性病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生必修的一門課程[1]，對(duì)于他們來(lái)說，學(xué)好皮膚性病學(xué)是必要的，皮膚科作為臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，皮膚病復(fù)雜又抽象，在培養(yǎng)學(xué)生的過程中，其臨床思維能力的培養(yǎng)尤為重要。皮膚性病學(xué)的本科教學(xué)內(nèi)容主要包括皮膚性病學(xué)導(dǎo)論、皮膚的結(jié)構(gòu)、功能、皮膚性病的臨床表現(xiàn)及診斷、皮膚組織病理學(xué)、皮膚性病學(xué)各論（病毒性皮膚病、細(xì)菌性皮膚病、真菌性皮膚病、動(dòng)物性皮膚病、職業(yè)性皮膚病、皮炎和濕疹、蕁麻疹類皮膚病、藥疹、物理性皮膚病、瘙癢性皮膚病、紅斑丘疹鱗屑性皮膚病、結(jié)締組織病、大皰性皮膚病、血管性皮膚病、色素障礙性皮膚病以及皮膚腫瘤）等內(nèi)容。皮膚組織病理檢查是皮膚科常見的主要檢查方法之一，是疑難皮膚疾病診斷的標(biāo)準(zhǔn)。如何將皮膚科常見的皮損和病理表現(xiàn)結(jié)合起來(lái)教學(xué)是本文討論的重點(diǎn)。

二、臨床教學(xué)與皮膚病理的結(jié)合

（一）皮膚病理的介紹

皮膚科疾病皮損多種多樣，很多皮膚疾病在不同階段可出現(xiàn)相似的皮損，這種情況僅靠臨床表現(xiàn)和其他的輔助檢查是做不了明確診斷的。皮膚病理作為皮膚科非常重要的檢查手段，是皮膚科醫(yī)生發(fā)揮“火眼金睛”的主要方式。2003年，為了切實(shí)推進(jìn)教育創(chuàng)新，深化教學(xué)改革，教育部啟動(dòng)了高等學(xué)校教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)改革工程精品課程建設(shè)工作，各高校病理學(xué)精品課程的建設(shè)也隨之拉開帷幕[2]。皮膚病理是病理學(xué)中的一個(gè)亞類，是指用于檢查皮膚組織病理變化的病理形態(tài)學(xué)方法。檢查過程主要包括取材、固定、脫水透明、浸蠟、包埋、切片和貼片、染色（蘇木素—伊紅染色）和封片，最后由病理醫(yī)師或皮膚科醫(yī)生在顯微鏡下根據(jù)切片的形態(tài)及臨床表現(xiàn)做出明確診斷。皮膚病理作為皮膚科疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在皮膚科疾病診斷過程中有著很重要的地位。在病理學(xué)的教學(xué)改革中，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（PBL）、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（TBL）、案例法等新興的、多元化的教學(xué)方法不斷走進(jìn)病理學(xué)教學(xué)課堂，同樣的，皮膚病理的教學(xué)也可沿用上述的教學(xué)方法。皮膚科獨(dú)特的臨床病理討論模式為皮膚病理的教學(xué)提供了一個(gè)新的思路，李冰等[3]研究了基礎(chǔ)教學(xué)法和臨床病理討論貫續(xù)聯(lián)合教學(xué)法在青年醫(yī)師中的作用。這個(gè)方法使實(shí)驗(yàn)課醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育從學(xué)生單純被動(dòng)接受知識(shí)到主動(dòng)探索知識(shí)轉(zhuǎn)變，確立了學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中的主題地位，能夠明顯提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)型，以及其分析解決問題能力、自學(xué)能力和臨床診療水平及技能，同時(shí)能提高其對(duì)知識(shí)的理解和記憶，值得學(xué)習(xí)和推廣。

（二）教學(xué)切片的選擇

根據(jù)皮膚病與性病學(xué)（第八版）教材及臨床醫(yī)學(xué)本科生皮膚病與性病學(xué)的教學(xué)目標(biāo)及大綱，教師在皮膚病理教學(xué)中要選擇臨床表現(xiàn)及組織病理均較為典型的病例。例如，典型的尋常疣的教學(xué)病例，在臨床上，皮損表現(xiàn)為綠豆或更大的半圓形或多角形丘疹，質(zhì)硬，表面粗糙，呈灰黃或污黃色，頂端可呈菜花狀，周圍無(wú)炎癥表現(xiàn)，一般無(wú)自覺癥狀，組織病理表現(xiàn)為表皮角化過度，棘層顯著肥厚，真皮乳頭層乳頭瘤樣增生，在乳頭狀隆起嵴上方的角質(zhì)層內(nèi)有呈疊瓦狀排列的角化不全細(xì)胞；典型的大皰性類天皰瘡的教學(xué)病例在臨床上皮損表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上或正常皮膚上的張力性水皰，水皰呈半球狀，櫻桃至核桃大小，部分可融合，皰壁厚，不易破潰，皰液澄清，尼氏征陰性，組織病理提示表皮下水皰，皰頂部的表皮完整，皰內(nèi)可見大量的嗜酸性粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞，真皮乳頭水腫，真皮乳頭部及淺層血管周圍有淋巴細(xì)胞及數(shù)量不等的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。每個(gè)病種選擇大概30～40張典型的切片以供教學(xué)使用。

（三）臨床與病理相結(jié)合教學(xué)

醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲t(yī)師的關(guān)鍵一步。皮膚科診療活動(dòng)有著輔助檢查較少、皮損情況多變等特點(diǎn)。相對(duì)于其他科目來(lái)說，臨床實(shí)踐活動(dòng)在皮膚科教學(xué)活動(dòng)中顯得更為重要。在臨床實(shí)踐過程中，教師就可以將皮膚病理作為重點(diǎn)進(jìn)行教學(xué)和學(xué)習(xí)，結(jié)合相應(yīng)的教學(xué)方法，可使學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣不斷被激發(fā)，其自主學(xué)習(xí)能力也會(huì)有很大提高。一直以來(lái)，不管在哪個(gè)教學(xué)領(lǐng)域，現(xiàn)代教育最多使用的方法都是被動(dòng)接受知識(shí)。對(duì)于醫(yī)學(xué)生來(lái)說，由于要學(xué)習(xí)的臨床科目較多，他們更是沒有時(shí)間去主動(dòng)查閱和獲取相關(guān)知識(shí)。何旭峰等[1]研究了SEA自省式臨床教學(xué)分析評(píng)估法的作用，結(jié)論顯示，該方法有其鮮明的特點(diǎn)，可以很好地搭建從理論到實(shí)踐再到理論的橋梁。教師在皮膚性病學(xué)以后的臨床教學(xué)工作中，或許可以利用此方法。學(xué)生通過SEA的“自省”式學(xué)習(xí)，能夠使得學(xué)生對(duì)自己的經(jīng)歷及體驗(yàn)更深層地掌握并運(yùn)用，由被動(dòng)型的知識(shí)灌輸，轉(zhuǎn)為主動(dòng)型的知識(shí)探求。教師將皮膚病理教學(xué)引進(jìn)皮膚性病學(xué)的本科教學(xué)內(nèi)容中，不僅會(huì)大大提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性，還可讓對(duì)病理學(xué)感興趣的學(xué)生提前了解到病理學(xué)的知識(shí)和作為一個(gè)病理醫(yī)生的職責(zé)，對(duì)病理學(xué)的教學(xué)改革作出了一定的貢獻(xiàn)和努力。

最后，課程結(jié)束時(shí)的問題對(duì)于教學(xué)效果來(lái)說同樣重要。教師設(shè)計(jì)問題需巧妙，可以按照教科書編寫的順序。這樣的話，學(xué)生易于接受。不過問題的設(shè)計(jì)必須環(huán)環(huán)相扣，要具有很強(qiáng)的邏輯性和總結(jié)性，還有注意要有懸念的設(shè)計(jì)。在某些問題的部分，教師可以適當(dāng)設(shè)置誤診病例，讓學(xué)生結(jié)合臨床表現(xiàn)和組織病理表現(xiàn)診斷，從錯(cuò)誤的診斷中更深刻地理解所要獲取的知識(shí)[4]。