淺談脾部分栓塞術后的法醫(yī)學鑒定

李鵬達　陳鷺

摘要：脾作為腹腔內(nèi)最易受損的器官之一，脾外傷在法醫(yī)學鑒定中已經(jīng)屢見不鮮?！度梭w損傷致殘程度分級》中，對脾切除術后、脾部分切除術后以及脾修補術后等情況均有具體傷殘評定條款，并在標準適用指南中對各條款做了相關解釋，而脾栓塞術作為新興的保脾手術應用于臨床，暫未被標準納入到傷殘評定條款中，本文通過案例對選擇性脾栓塞術治療外傷性脾破裂的法醫(yī)學鑒定發(fā)表拙見，供同行參考。

關鍵詞：脾破裂;脾切除;脾栓塞;選擇性;法醫(yī)學鑒定

【中圖分類號】D919.4? 【文獻標識碼】A?? 【文章編號】1673-9026（2020）10-194-02

引言 隨著醫(yī)療水平的不斷提高，手術方式的不斷創(chuàng)新，依據(jù)脾破裂的損傷特點、嚴重程度，臨床上可采用脾修補、脾部分切除、自體脾移植、選擇性脾動脈栓塞術等多種保脾措施，但需根據(jù)病情嚴格選擇手術方法^[1]。以往法醫(yī)學鑒定中，脾外傷行傳統(tǒng)手術治療有相應評殘標準，而對選擇性脾動脈栓塞術這一手術方式未有提及。現(xiàn)就選擇性脾動脈栓塞術治療外傷性脾破裂的法醫(yī)學鑒定討論如下：

1.案例

1.1基本案情：

被鑒定人余某，男性，44歲，因車禍致傷左側(cè)軀體疼痛半日入院，查體見腹部稍膨隆，腹肌稍緊，左季肋部壓痛。急診行B超和胸腹部CT提示“脾破裂，腹腔積液”。先后行右鎖骨下深靜脈穿刺置管術、經(jīng)導管脾動脈造影術+脾動脈栓塞術。術后18日復查CT：脾臟大部分呈液化壞死，少部分脾組織殘留，腹腔少量積血已明顯吸收。后經(jīng)醫(yī)院相關治療后，傷情穩(wěn)定出院。

1.2法醫(yī)學檢查：

被鑒定人余某右鎖骨下方見穿刺術后點狀瘢痕，腹部平軟，叩診呈鼓音，無壓痛及反跳痛，移動性濁音（-）。閱傷后腹部CT片示：脾臟多發(fā)挫裂傷，脾臟體積增大，腹腔少量積血。閱術后18日腹部CT：脾臟大部分呈液化壞死，少部分脾組織殘留，腹腔少量積血已明顯吸收。閱傷后3月余腹部CT復查片示：脾破裂栓塞術后表現(xiàn)，脾臟大部分液化壞死，少部分脾組織殘留，脾動脈內(nèi)可見金屬彈簧圈。

1.3分析及鑒定意見

根據(jù)病歷記載、被鑒定人存在明確的外傷史，腹部癥狀及體征與疾病相對應，結合影像學資料及法醫(yī)學查體，“脾破裂，腹腔積液”的臨床診斷明確，且腹部閉合性損傷與交通事故時間關聯(lián)緊密，符合交通事故所致外傷性脾破裂的成傷特征，因果關系明確。住院行脾栓塞術治療后復查CT片見脾破裂呈栓塞術后表現(xiàn)，脾臟大部分液化壞死，少部分脾組織殘留。依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》附錄6.1“遇有本標準致殘程度分級系列中未列入的致殘情形，可根據(jù)殘疾的實際情況，依據(jù)本標準附錄A的規(guī)定，并比照最相似等級的條款，確定其致殘程度等級”及附錄A.9 九級殘疾的劃分依據(jù)之規(guī)定，比照《人體損傷致殘程度分級》標準中第5.9.4.2）條“脾部分切除術后”條款，被鑒定人余某因交通事故致外傷性脾破裂行脾栓塞術治療的情況已構成九級傷殘。

2.討論

交通事故所致脾破裂往往傷情嚴重，失血迅速，應盡早明確診斷，爭取及時手術是提高治愈率的關鍵所在^[2]。選擇性脾動脈栓塞術是通過栓塞供應脾臟的動脈血管以達到止血作用，具有創(chuàng)傷小、出血量少、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點。閉合性損傷脾臟，且損傷程度小于Ⅲ級者均可采用該方法進行保脾治療^[3]。因脾臟損傷Ⅳ級為脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損，行PSE不能有效地治療脾臟損傷^[4]。被鑒定人未見其它嚴重的須剖腹治療的合并傷，符合選擇性脾動脈栓塞術的適應癥。

本案例中，雙方爭議的焦點在于部分脾動脈栓塞術不同于傳統(tǒng)手術切除的治療方式，是否符合脾部分切除條款規(guī)定的情況。

脾臟實質(zhì)較為脆弱，是腹腔內(nèi)最易受損的臟器之一，脾破裂更是在腹部閉合性損傷中具有較高占比，而脾亦是人體最大的免疫器官，具有儲血、造血、清除衰老紅細胞、進行免疫應答的作用。因此，隨著人們對脾臟功能認識的深入，以及脾外科臨床技術的提高，在對外傷性脾破裂的治療中越來越多學者傾向于保脾手術^[5]，既保留脾臟，也減少并發(fā)癥。傳統(tǒng)脾部分切除術包括規(guī)則性脾切除術或半脾切除，通常認為保留1/3以上脾臟可以維持脾的正常功能，但隨著近年來臨床研究的增多，脾破裂切除術后嚴重的并發(fā)癥及病人耐受性等問題越來越明顯，于是，臨床上開始進一步研究部分脾動脈栓塞術，并逐步用來替代原始脾切除術。部分性脾栓塞術（PSE）是指通過有選擇性的插管至某些脾動脈分支，注入明膠海綿顆粒等造成部分性脾實質(zhì)供血中斷，進而導致脾梗塞，其部分脾實質(zhì)喪失功能，可視為手術達到“部分性脾切除術”的效果。通過多例臨床案例對比可見，切脾后由于機體抵抗力下降等原因，會造成機體免疫功能缺陷，因而易發(fā)生嚴重的兇險性感染（OPSI）。而與切脾比較，PSE通過栓塞部分脾動脈分支，使之缺血梗死、機化萎縮，在保留部分脾組織、保存脾臟正常功能的同時，削弱了對血細胞的破壞及分泌作用，既達到了與脾切相似的治療效果，又大大降低了OPSI的發(fā)生率^[6]?？傊?，PSE適用于有脾切除指征的患者，且在適應癥、對機體免疫功能影響等方面要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)脾破裂切除術。

脾臟病理變化的過程為：當脾動脈血管堵塞時即造成脾實質(zhì)急性缺血，形成脾梗塞，脾實質(zhì)出現(xiàn)水腫、壞死、液化，聲像圖表現(xiàn)為脾腫脹。后期隨著水腫的消退，壞死、液化區(qū)的吸收，繼而組織纖維化形成，聲像圖表現(xiàn)脾萎縮^[7]。對PSE術后患者行脾臟CT掃描表明栓塞區(qū)表現(xiàn)為低密度，密度恢復均勻時間與栓塞面積密切相關。栓塞面積<20%者，3～6個月，脾臟密度恢復均勻。栓塞面積在20%～50%者，則需要6～18個月;>50%者，需18個月以上^[8]。本案中被鑒定人治療終結后，影像片上可見栓塞部分脾臟液化，脾臟小部分剩余。液化是指機體某些組織因發(fā)生病理變化而變成液體，最終結局是進一步被溶解吸收等，其本質(zhì)上這一部分組織已經(jīng)壞死，失去了原有正常的功能。筆者認為，其最終的治療后果與傳統(tǒng)脾切除術后相似。傷殘鑒定的原則應以損傷治療后果或者結局為依據(jù)，客觀評價組織器官缺失和/或功能障礙程度，鑒定時機則以原發(fā)性損傷及其與之有關聯(lián)的并發(fā)癥治療終結或者臨床治療效果穩(wěn)定后進行鑒定，由此可見，傷殘鑒定強調(diào)的是損傷治療后果或結局對被鑒定人生活、工作、學習以及社會活動能力等的影響。本案中被鑒定人外傷史明確，雖然手術方式不同，但治療結果與標準所載明的相關治療后果無明顯差異，均遺留著脾臟的部分實質(zhì)缺損，有輕度的功能障礙，導致被鑒定人日常生活、工作與學習及社會交往等能力部分受限。綜上認為，本例外傷性脾破裂行脾栓塞術后符合九級殘疾的劃分依據(jù)，可以比照《人體損傷致殘程度分級》標準中“脾部分切除術后”條款定為九級傷殘。

臨床上，部分脾動脈栓塞術是在透視下，按擬栓塞比例推注一定量的小顆粒栓塞物如明膠海綿碎塊，栓塞脾實質(zhì)20～70%，通常為60～70%^[9]，用來治療外傷性脾破裂，達到止血的效果。因其對外傷性脾破裂治療具有較高的適應性，故建議在今后實際傷殘鑒定中，各位同仁應根據(jù)被鑒定人實際損傷情況及傷后恢復情況，結合B超、CT等客觀檢查綜合評定，不得單純把選擇性脾動脈栓塞術這一手術指征作為評定依據(jù)。筆者認為，多數(shù)Ⅰ級脾損傷和部分Ⅱ級脾損傷，即脾臟裂口小，深度淺的損傷，在行部分脾動脈栓塞術治療后，影像學復查脾實質(zhì)未見明顯壞死液化表現(xiàn)，仍應比照5.10.4.2）“肝、脾或者胰腺修補術后”條款評定為十級傷殘;而對于脾臟破裂嚴重，術中脾實質(zhì)被大部分栓塞，且傷情穩(wěn)定后復查可見脾實質(zhì)大部分液化壞死，小部分脾組織殘留的，可酌情比照5.9.4.2）“脾部分切除術后”條款評定為九級傷殘。

參考文獻

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