成功救治1例勞力型熱射病早期處理及護(hù)理體會

香燕　閆芳　王燕　趙麗玲

摘要：目的：總結(jié)1例25KM武裝越野導(dǎo)致熱射病的早期處置及護(hù)理體會，不斷提高防范意識，降低發(fā)病率。方法：回顧25KM越野導(dǎo)致熱射病患者的臨床資料，對早期處置及護(hù)理措施進(jìn)行分析。結(jié)果：25KM越野導(dǎo)致熱射病患者經(jīng)過早期搶救護(hù)理得當(dāng)病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治愈出院。結(jié)論：熱射病病情兇險(xiǎn)，發(fā)病率較高，早期識別和規(guī)范救治，在治療熱射病中是至關(guān)重要的。除早期處理與綜合治療外，對熱射病普及預(yù)防尤為重要，完全可以提前預(yù)防降低發(fā)病率。

關(guān)鍵詞：熱射病;早期處理;護(hù)理;預(yù)防

【中圖分類號】R473.5? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A?? 【文章編號】1673-9026（2020）10-156-02

近年來，伴隨著部隊(duì)實(shí)戰(zhàn)化軍事訓(xùn)練強(qiáng)度和難度明顯增大，熱射病已成為軍事訓(xùn)練中導(dǎo)致器官損傷的主要病種，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，給官兵身體健康和生命安全帶來了嚴(yán)重威脅^[1-2]。根據(jù)發(fā)病的原因和易感人群的不同，熱射病分為經(jīng)典型熱射病和勞力型熱射病^[3]。勞力型熱射病見于健康的年輕人在高溫、高濕、高強(qiáng)度作業(yè)下忽然感覺全身不適，繼而體溫迅速升高，高達(dá)40℃以上，可發(fā)生橫紋肌溶解、急性肝衰竭、腎衰竭，病情發(fā)生發(fā)展非?？欤滤缆瘦^高。2019年10月18日，某部隊(duì)醫(yī)院成功救治1例勞力性熱射病致多器官功能損傷的患者，因此類患者屬于該院收治首例，現(xiàn)將早期處置及護(hù)理體會報(bào)告如下：

1 病例資料

患者男，21歲，于10月18日上午在行25KM武裝越野訓(xùn)練后突然出現(xiàn)暈厥、意識不清、肢體抽搐伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，急送至單位衛(wèi)生隊(duì)測量體溫為39℃，給予物理降溫和補(bǔ)液治療效果不佳急送至該部隊(duì)醫(yī)院。入院后查體：體溫39.9℃、脈搏182次/分、呼吸37次/分、血壓90/60mmHg、血氧飽和度65%，意識不清呈譫妄狀態(tài)，顏面、口唇發(fā)紺，四肢指端冰涼、青紫;患者躁動不安，時(shí)有四肢痙攣性抽搐，給予地西泮5mg靜脈注射后癥狀緩解。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)23.32×109/L，血紅蛋白濃度188g/L，肌酐240umol/L，尿酸1065umol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶148U/L，肌酸激酶6069U/L，肌酸激酶同工酶137U/L，a-羥丁酸脫氫酶363.9U/L，肌鈣蛋白21.3ng/ml，凝血酶原時(shí)間17.8s，PT-INR國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.51，D-二聚體900.00ng/ml。臨床診斷為熱射?。▌诹π停?、MODS（急性肝損傷、AKI、急性心肌損傷）。入院后留置導(dǎo)尿，引流出肉眼血尿200ml，給予連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）、物理降溫、預(yù)防感染、營養(yǎng)心肌、保肝、抑酸、碳酸氫鈉堿化尿液、肝素鈉抗凝、新鮮冰凍血漿支持治療后患者意識轉(zhuǎn)為清楚，精神尚可，病情再未加重。請上級醫(yī)院會診后于入院24h后轉(zhuǎn)院接受進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)院后1個(gè)月隨訪，患者已康復(fù)出院，無特殊不適，出院一年內(nèi)隨訪，患者身體無異常，正常參加部隊(duì)訓(xùn)練及各項(xiàng)活動。

2 早期處置及護(hù)理要點(diǎn)：

單位衛(wèi)生隊(duì)及醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對該患者進(jìn)行以下處置及護(hù)理措施：⑴患者出現(xiàn)不適癥狀后，單位衛(wèi)生隊(duì)醫(yī)務(wù)人員迅速為其卸下裝具，解開衣物，轉(zhuǎn)移至通風(fēng)陰涼處，并進(jìn)行物理降溫，迅速補(bǔ)液擴(kuò)容。⑵轉(zhuǎn)至醫(yī)院后由于患者躁動不安，時(shí)有四肢痙攣性抽搐，給予地西泮5mg靜脈注射后癥狀緩解，躁動、抽搐會使產(chǎn)熱和耗氧量增加，對神經(jīng)系統(tǒng)加劇損傷。⑶患者入院后立即用溫水擦拭皮膚、腋窩放置毛巾包裹的冰袋，頭戴冰帽，每隔30min觀察局部皮膚色澤變化，以免凍傷，體溫降至38℃，暫停降溫，避免低體溫造成的副損傷。并開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)安靜。氧氣鼻導(dǎo)管吸入3L/min，補(bǔ)給機(jī)體耗氧量，維持SpO2≥90%。⑷遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液，高熱時(shí)體內(nèi)水分消耗大，如不及時(shí)補(bǔ)液，很容易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。輸注過程中根據(jù)患者的血壓、心率等及時(shí)調(diào)節(jié)滴速，準(zhǔn)確記錄患者出入液量，嚴(yán)密觀察尿量及生命體征變化，避免應(yīng)輸入液量過多、過快加重心臟負(fù)擔(dān)。⑸深靜脈置管，建立良好靜脈通路;并進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療，清除血液中的炎癥因子，以阻斷細(xì)胞因子的連鎖反應(yīng)對器官功能的損害。護(hù)理人員注意妥善固定股靜脈管路，防止受壓、扭曲、脫出，嚴(yán)格無菌操作，保持穿刺點(diǎn)干燥，避免感染，透析中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化1/30min。⑹患者出現(xiàn)橫紋肌溶解，緩慢調(diào)整床板的位置，讓病人自己找到較舒適的體位，最大程度減輕體位不適造成的疼痛。留置導(dǎo)尿管，并進(jìn)行尿流率監(jiān)測，每小時(shí)記錄尿量，觀察尿液的顏色、性狀。每次小便標(biāo)本，與前一次標(biāo)本進(jìn)行尿色對比，及早從尿量和尿色的變化中發(fā)現(xiàn)腎功能的變化情況。⑺初入院時(shí)患者意識不清，禁飲水，防止嗆咳，待意識轉(zhuǎn)為清楚后鼓勵(lì)其多飲水，促進(jìn)體內(nèi)毒素排出。由于熱射病發(fā)病迅速，早期即可出現(xiàn)抽搐、意識不清等癥狀，待患者意識轉(zhuǎn)為清楚后易出現(xiàn)緊張、恐懼等不良情緒，積極安慰、鼓勵(lì)患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 討論

勞力型熱射病多在高溫、濕度大的無風(fēng)天氣進(jìn)行重體力勞動或劇烈體育運(yùn)動時(shí)發(fā)病?；颊叨酁槠剿亟】档哪贻p人。該患者發(fā)病當(dāng)日雖然氣溫不高，但是在攜帶25KG裝具的情況下進(jìn)行高強(qiáng)度的訓(xùn)練，存在散熱不暢的現(xiàn)象，加之該患者一直生活在云南普洱，該地區(qū)年平均氣溫在10.3℃，最熱月份（5、6月）平均氣溫在17.9℃?；颊呷胛橹廖鞅保瑢π颅h(huán)境也存在一定的不適應(yīng)現(xiàn)象。此患者雖然在該院救治只有24h，但是與基層衛(wèi)生隊(duì)人員早期處理得當(dāng)、轉(zhuǎn)運(yùn)后送及時(shí)、入院后結(jié)合熱射病治療原則（十早一禁：早降溫，早擴(kuò)容，早凈化，早插管，早鎮(zhèn)靜，早補(bǔ)液，早抗凝，早抗炎，早腸內(nèi)，早脫水，禁手術(shù)）進(jìn)行積極救治是密不可分的。患者轉(zhuǎn)院時(shí)病情平穩(wěn)、體溫正常、意識清楚。早期處置得當(dāng)為該患者的成功救治奠定了良好的基礎(chǔ)。尤其是患者單位衛(wèi)生隊(duì)人員在第一時(shí)間快速、有效、持續(xù)降溫是避免病情加重最有效的措施。遵循“邊轉(zhuǎn)運(yùn)邊降溫”的原則，同時(shí)實(shí)施迅速補(bǔ)液擴(kuò)容、有效地控制躁動抽搐。符合曹德康關(guān)于軍事訓(xùn)練傷中熱射病的特點(diǎn)與預(yù)防策略中的三個(gè)關(guān)鍵急救措施^[4]。早期行血液凈化治療，連續(xù)性血液凈化是治療熱射病、多臟器功能衰竭的有效方法，患者入科后即刻行CRRT，去除引起全身炎癥反應(yīng)的物質(zhì)，改善器官功能，縮短病程，防治并發(fā)癥及合并癥，達(dá)到新的內(nèi)環(huán)境平衡^[3]。熱射病除早期處理與綜合治療外，對熱射病普及預(yù)防尤為重要，完全可以提前預(yù)防降低發(fā)病率的，這也是它與其他重癥疾病的不同之處，關(guān)鍵在于預(yù)防而不是治療。訓(xùn)練前應(yīng)做好參訓(xùn)人員的身體排查工作，有影響訓(xùn)練或不適合訓(xùn)練疾患的人員，應(yīng)根據(jù)其身體狀況制定個(gè)性化的訓(xùn)練計(jì)劃或暫停訓(xùn)練;不斷提高參加訓(xùn)練人員的自我保護(hù)意識及保障人員對熱射病的應(yīng)急處置能力，可以提前準(zhǔn)備一些速效救心丸、硝酸甘油、藿香正氣水等藥品;科學(xué)合理安排訓(xùn)練時(shí)間，對于基層部隊(duì)來說，做好熱習(xí)服訓(xùn)練是減少發(fā)病率的重要途徑;做好訓(xùn)練過程中的醫(yī)學(xué)監(jiān)測和及時(shí)補(bǔ)水工作，必要時(shí)在炎熱天氣訓(xùn)練時(shí)準(zhǔn)備綠豆湯、風(fēng)油精等防暑用品;遇到大型或長時(shí)間在炎熱條件下的訓(xùn)練，協(xié)調(diào)駐地體系醫(yī)院派出醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行全程保障，一旦遇到突發(fā)情況，可以立即展開救治工作，提高救治成功率。體系醫(yī)院在為部隊(duì)服務(wù)方面應(yīng)不斷延伸服務(wù)，院外做好“三巡”工作，院內(nèi)開通軍事訓(xùn)練傷救治綠色通道。最大限度地保證部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力，使部隊(duì)能夠高質(zhì)量高效率完成各項(xiàng)軍事訓(xùn)練。

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作者簡介：香燕（1983-）女，本科，工程師/館員，從事醫(yī)療質(zhì)量管理及病案管理工作。

*通信作者：王燕（1974-）女，本科，副主任護(hù)師，從事疾病預(yù)防控制工作。