家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)管理對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者治療依從性模式探討

肖秋燕　余明　張光榮

摘要：目的 探討家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)管理對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者治療依從性的影響。方法 選取 2018 年 1月至 2019 年 1月期間在深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院所屬南山村社康建立居民健康檔案的 2 型糖尿病患者300例進(jìn)行自制的《2 型糖尿病患者治療依從性量表》調(diào)查問(wèn)卷。篩選出依從性低的 210例T2DM 患者進(jìn)行隨機(jī)分組，干預(yù) 1 年后對(duì)比觀察組與干預(yù)組兩組患者治療依從性及血糖控制情況。結(jié)果 干預(yù)后，兩組患者的HbA1c 明顯下降，治療依從性明顯升高，與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），且干預(yù)組 HbA1c 及治療依從性改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組（p<0.05）。結(jié)論? 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)干預(yù)組的2型糖尿病人治療依從性有明顯提高，值得進(jìn)行臨床推廣。

【中圖分類號(hào)】R587.1? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?? 【文章編號(hào)】1673-9026（2020）10-080-02

據(jù)《2017 版中國(guó) 2 型糖尿病防治指南》中所公布的最新的中國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)成人2 型糖尿病患病率為 10.9%，約 1.18 億人，40 歲以下的成人中 2 型糖尿病患病率高達(dá) 5.9%。糖尿病的流行已成為我國(guó)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。而糖尿病患者的依從性不好，直接影響著糖尿病的治療率和控制率。基層糖尿病規(guī)范化管理是國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容之一。研究顯示，自我管理行為在糖尿病患者的應(yīng)用，可約束患者的行為，改善代謝指標(biāo)，降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率^[1]?；鶎蛹彝メt(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)于糖尿病人的管理方法成為患者改善自我管理行為的關(guān)鍵?，F(xiàn)就家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)管理對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者治療依從性模式的研究報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1對(duì)象：

取 2018 年 1 月至 2019 年 1 月期間在深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院所屬南山村社康建立居民健康檔案的 2 型糖尿病患者分別完成自制的《2 型糖尿病患者治療依從性量表》調(diào)查問(wèn)卷。篩選出依從性低（小于 51 分）的 210 例T2DM 患者，以隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為常規(guī)健康教育組（對(duì)照組）及社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)干預(yù)組（干預(yù)組），分別 105 例，其中對(duì)照組男性 73 例，女性 32 例，年齡（53.42±6.95）歲，病程（9.22±3.30）年，HbA1c（8.71±0.90）%，依從性（47.47±4.12）分。干預(yù)組男性 69 例，女性36 例，年齡（52.56±8.30）歲，病程（8.68±4.23）年，HbA1c（8.66±0.92）%，依從性（48.04±4.17）分。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合 2 型糖尿病診斷（按照《中國(guó) 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》中糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：目前存在嚴(yán)重糖尿病急慢性并發(fā)癥、文化水平過(guò)低以至于不能獨(dú)立完成問(wèn)卷者、存在嚴(yán)重感染或終末期疾病者、身體或者精神殘疾生活不能自理者。研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)審批同意，研究開(kāi)始前，所有研究對(duì)象簽訂知情同意書(shū)，干預(yù)組同時(shí)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議。

1.2方法：

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將治療依從性低組分為常規(guī)性健康教育組及社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)干預(yù)組。常規(guī)性健康教育組每次到社區(qū)就診時(shí)指導(dǎo)其合理治療。社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)干預(yù)組則采取如下干預(yù)措施：

1.2.1家庭醫(yī)生采集并完善病人健康檔案：

包括簽約病人的病史、服藥情況、治療效果、并發(fā)癥、家族史、飲食、日常行為習(xí)慣等資料，根據(jù)患者的病情及日常飲食行為管理情況提供個(gè)體化治療方案，病情穩(wěn)定每月門(mén)診一次;病情不穩(wěn)定每?jī)芍茴A(yù)約門(mén)診一次，并進(jìn)行每周電話隨訪。

1.2.2利用醫(yī)聯(lián)體模式進(jìn)行?？婆c全科互通：

社區(qū)健康服務(wù)中心開(kāi)展專家下社康，提前預(yù)約病情不穩(wěn)定的2型糖尿病患者就診，與全科醫(yī)生交接藥物治療方案及健康教育處方。全科醫(yī)生進(jìn)行后續(xù)跟蹤和隨訪。需要胰島素強(qiáng)化治療或者住院的患者向上轉(zhuǎn)診，出院后再繼續(xù)下轉(zhuǎn)給家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理。定期邀請(qǐng)內(nèi)分泌?？漆t(yī)生給患者進(jìn)行講座;安排?？漆t(yī)生培訓(xùn)家庭醫(yī)生，讓家庭醫(yī)生掌握更精準(zhǔn)的專業(yè)知識(shí)。

1.2.3利用醫(yī)聯(lián)體模式進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)盟：

全科醫(yī)生以人為中心的照顧，不僅僅是針對(duì)糖尿病這個(gè)疾病本身，它是生物-心理-社會(huì)的模式體系，以全人的理念來(lái)照顧患者，可涉及各個(gè)學(xué)科，包括內(nèi)分泌、精神心理科、營(yíng)養(yǎng)科等等。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)利用多學(xué)科聯(lián)盟，就像一張網(wǎng)為患者保駕護(hù)航。

1.2.4給予糖尿病患者免費(fèi)健康體檢：

深圳市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理辦公室及深圳市衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范指導(dǎo)手冊(cè)》（2019年11月版），提出糖尿病患者規(guī)范管理率基本績(jī)效目標(biāo)為≥40%，規(guī)范管理中提出管理在冊(cè)的糖尿病患者進(jìn)行了每年一次的免費(fèi)體檢才歸類為規(guī)范管理。本課題將干預(yù)組患者全部進(jìn)行了免費(fèi)體檢，體檢項(xiàng)目中除了檢查檢驗(yàn)外，包含飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒及方式等問(wèn)診調(diào)查，體檢后為患者進(jìn)行了詳細(xì)的解讀并進(jìn)一步作出治療方案調(diào)整及健康生活行為規(guī)范。

1.2.5家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施細(xì)則化：

一個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)由一名全科醫(yī)生、中醫(yī)生、全科護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生、具備精神科或者心理科資質(zhì)的全科醫(yī)生組成，中醫(yī)師提供體質(zhì)辨識(shí)，進(jìn)行養(yǎng)生指導(dǎo)，并給出修養(yǎng)身心的生活模式;公共衛(wèi)生醫(yī)生定期隨訪患者，記錄病患的生活方式和遵醫(yī)行為;精神衛(wèi)生資質(zhì)的全科醫(yī)生定期給予患者進(jìn)行情緒問(wèn)卷調(diào)查及焦慮抑郁量表測(cè)評(píng)，根據(jù)測(cè)評(píng)結(jié)果給出治療的建設(shè)性意見(jiàn)，并定期約診病患進(jìn)行訪談，有確診焦慮抑郁病例時(shí)轉(zhuǎn)診區(qū)慢性病醫(yī)院藥物治療;全科醫(yī)生綜合上述情況制定病患個(gè)體化治療方案，治療方案中包括個(gè)體化藥物治療、依據(jù)遵醫(yī)就醫(yī)行為給出恰當(dāng)?shù)恼勗挘P(guān)于藥物的副反應(yīng)、疾病的發(fā)病機(jī)理、疾病的并發(fā)癥等）、健康生活教育（關(guān)于不良的生活習(xí)慣、飲食等給病情帶來(lái)的聯(lián)系與后果等）以及搜集病患個(gè)體化的問(wèn)題（比如家庭不支持等）;全科護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行檢驗(yàn)檢查，并指導(dǎo)患者進(jìn)行實(shí)踐（發(fā)放食物熱量表格、血糖監(jiān)測(cè)表格、保健操的鞏固練習(xí)、深呼吸及腹式呼吸的練習(xí)等）。

1.2.6利用家庭的力量：

定期預(yù)約依從性不好及血糖調(diào)控不佳的患者家屬，進(jìn)行指導(dǎo)，督促家人對(duì)病患進(jìn)行監(jiān)督，尤其是改善家庭中患者的飲食結(jié)構(gòu)、作息規(guī)律、情緒管理。并關(guān)注糖尿病患者的心理健康，尤其是疾病可能帶來(lái)的自暴自棄，甚至是焦慮和抑郁。把微信或者QQ等方式留給家庭成員，預(yù)約特殊情況訪談的時(shí)間。

1.2.7病友自我管理小組：

社區(qū)在管的糖尿病患者，遵循病患的意見(jiàn)，以小區(qū)為單位組成自我管理小組，安排一名組長(zhǎng)，定期進(jìn)行自我管理分享經(jīng)驗(yàn)，全科醫(yī)生定期參加他們的分享會(huì)進(jìn)行指導(dǎo)，組內(nèi)成員采取成功分享、一對(duì)一、多對(duì)一幫襯，提高依從性病患的自信心及自律性。自我管理小組可以向家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提出申請(qǐng)，包括飲食指導(dǎo)、情緒管理、運(yùn)動(dòng)模式等的指導(dǎo)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)（全科醫(yī)生）根據(jù)實(shí)際安排合適的團(tuán)隊(duì)成員參加病患小組的指導(dǎo)。

1.2.8搭建社會(huì)平臺(tái)：

與社區(qū)工作站合作，定期邀請(qǐng)管理在冊(cè)的糖尿病患者到社區(qū)工作站，通過(guò)乒乓球羽毛球運(yùn)動(dòng)、瑜伽等活動(dòng)豐富患者，活動(dòng)過(guò)程家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)部分成員參與，過(guò)程中可以宣教運(yùn)動(dòng)模式對(duì)疾病的利處，同時(shí)也加深了醫(yī)患和諧。

家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與工作站聯(lián)合開(kāi)展對(duì)病患實(shí)用型的講座，增強(qiáng)居民的健康素養(yǎng)。同時(shí)挖掘了健康同盟，眾多社工也參與了病患的健康指導(dǎo)與督促。

1.3觀察指標(biāo)：

兩組患者分別干預(yù) 1 年后，采集患者清晨空腹靜脈血5ml，采用全自動(dòng)化生化分析儀測(cè)定HbA1c，并再次進(jìn)行《2 型糖尿病患者治療依從性量表》的測(cè)評(píng)，比較兩組患者干預(yù)前后治療依從性及血糖控制情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

應(yīng)用 SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±S）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，干預(yù)前后比較采取配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，均以p<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者干預(yù)前后的比較：

干預(yù)前，兩組患者 HbA1c 及治療依從性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。干預(yù)后，兩組患者的HbA1c 明顯下降，治療依從性明顯升高，與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），且干預(yù)組 HbA1c 及治療依從性改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組（p<0.05）。

3討論

糖尿病是臨床上發(fā)病率較高的慢性病，對(duì)患者的生命安全及身體健康造成較大的威脅^[2]，當(dāng)前以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)作為依托防治2型糖尿病已成為研究的熱點(diǎn)，且也是我國(guó)政府提倡的服務(wù)方向^[3]。

本研究采用家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約式服務(wù)，依托家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與患者及家庭建立固定的良好的契約關(guān)系，制定個(gè)體化治療方案，采用醫(yī)聯(lián)體模式進(jìn)行?？啤⑷苹ネ?，多學(xué)科聯(lián)盟以生物-心理-社會(huì)的服務(wù)模式體系，以全人的理念來(lái)幫助患者建立良好的生活方式，改善患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒管理、不良嗜好等，改善患者的遵醫(yī)就醫(yī)行為，以達(dá)到糖尿病患者良好的治療依從性。

通過(guò)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約，多種管理方式干預(yù)，能夠提高2型糖尿病患者治療依從性，從而減少2型糖尿病的并發(fā)癥，減輕了家庭、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得進(jìn)一步探討。

參考文獻(xiàn)

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項(xiàng)目名稱：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)干預(yù)下的2型糖尿病患者治療依從性研究（南科研衛(wèi)2018075號(hào)）