脊柱骨折終板塌陷對(duì)復(fù)位的影響及對(duì)策

程遠(yuǎn)培　武漢　魏柏興　姜利明　張吉祥

摘要：脊柱骨折是臨床上一種常見的骨折，可能存在功能障礙甚至癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床醫(yī)生通常采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療脊柱骨折，可以穩(wěn)定骨折，有效恢復(fù)椎體高度，矯正畸形。然而伴有終板塌陷的脊柱骨折單純經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)并不能使塌陷終板良好復(fù)位。后期取出內(nèi)固定，可能會(huì)再次出現(xiàn)椎體高度丟失、矢狀位矯正度丟失，脊柱后凸畸形。本文綜述了脊柱骨折終板塌陷對(duì)復(fù)位的影響及對(duì)策相關(guān)文獻(xiàn)，以期找到良好解決方案。

關(guān)鍵詞：脊柱骨折;終板塌陷;內(nèi)固定;椎體高度;后凸畸形

【中圖分類號(hào)】R816.8? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?? 【文章編號(hào)】1673-9026（2020）10-004-02

脊柱骨折十分常見，約占全身骨折的6.4%，其中胸腰段骨折最多見。脊柱骨折可以并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，可能嚴(yán)重致殘甚至危及生命，其治療目的是復(fù)位骨折，恢復(fù)傷椎椎體高度，恢復(fù)和維持脊柱正常序列，重建脊柱的穩(wěn)定性，防止后凸畸形和遲發(fā)性癱瘓發(fā)生。大多數(shù)臨床醫(yī)生選擇后路經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)作為治療方法，并取得了良好的臨床效果。然而單純的內(nèi)固定并未解決終板塌陷復(fù)位的問題，長期的隨訪發(fā)現(xiàn)傷椎椎體可能形成蛋殼樣改變，臨近椎間盤退變，后期取出內(nèi)固定，可能會(huì)再次出現(xiàn)椎體高度丟失，脊柱后凸畸形，甚至出現(xiàn)腰背痛及神經(jīng)損傷^[1]。另外，有學(xué)者中央終板對(duì)于認(rèn)為骨折復(fù)位具有重要意義^[2]。目前對(duì)脊柱骨折終板塌陷研究較少，本文通過對(duì)脊柱骨折終板塌陷問題相關(guān)文獻(xiàn)分析，希望能夠引起臨床醫(yī)生對(duì)終板塌陷的重視，指導(dǎo)臨床醫(yī)生行復(fù)位固定術(shù)時(shí)對(duì)終板塌陷的處理，減少術(shù)后內(nèi)固定取出后可能再次出現(xiàn)的并發(fā)癥。

一、終板的解剖結(jié)構(gòu)

終板是椎體和椎間盤的分界線，終板可分為上終板和下終板，椎間盤和椎體上緣的連接處為上終板，而與椎體下緣的連接處為下終板。終板包括骨性終板和軟骨終板。軟骨終板是椎間盤的一部分，具有椎間盤的營養(yǎng)交換功能和應(yīng)力緩沖作用，也具有維持椎間盤形態(tài)穩(wěn)定及防止椎間盤髓核組織嵌入椎體的作用。骨性終板又稱為軟骨下骨，是椎體的一部分，覆蓋在椎體骨質(zhì)。有研究表明，胸腰段的軟骨終板中央?yún)^(qū)厚度約為0.3～0.4mm，而邊緣厚度約為0.8～1.2mm，形似中央?yún)^(qū)薄邊緣區(qū)厚的圓盤狀。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，同一個(gè)椎體內(nèi)上終板的骨密度和骨礦含量明顯小于下終板，且終板破壞負(fù)荷與椎體終板骨密度和骨礦含量呈正相關(guān)，故終板骨折多發(fā)生于椎體上終板。

二、終板塌陷對(duì)復(fù)位的影響

復(fù)雜的脊柱骨折通常伴隨有軟骨終板和骨性終板損傷，甚至造成終板塌陷。有研究報(bào)道，上終板損傷較下終板損傷常見^[3]。Lee等人^[2]認(rèn)為上終板損傷與術(shù)后矯正丟失具有相關(guān)性^[4]。Adams等人^[5]認(rèn)為椎體的壓縮性或爆裂性骨折往往會(huì)伴有軟骨終板骨折，而軟骨終板骨折可造成椎間盤髓核的營養(yǎng)障礙，是導(dǎo)致椎間盤的退變的重要原因。終板損傷時(shí)，髓核游離可能嵌入到終板或椎體松質(zhì)骨內(nèi)，既可造成椎間盤的退變，骨折的終板又難以愈合。研究表明，終板骨折是誘發(fā)椎間盤源性腰痛的因素之一^[6]。終板骨折未行良好復(fù)位，會(huì)加劇椎間盤的退變^[1]。創(chuàng)傷性終板骨折及椎間盤退變明顯影響脊柱骨折的預(yù)后，需要在術(shù)中給予終板骨折復(fù)位。

三、伴有終板塌陷的脊柱骨折的治療策略

后路經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)由Roy-Camille等[7]首次報(bào)道，現(xiàn)已在臨床上廣泛應(yīng)用。該技術(shù)通過前后縱韌帶的牽拉及椎間盤的彈性和椎弓根螺釘系統(tǒng)的作用，提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，有效恢復(fù)脊柱的正常序列和傷椎椎體高度，矯正后凸畸形，取得了很好的臨床效果。然而伴有終板塌陷的患者，通過后路手術(shù)牽張復(fù)位難以達(dá)到終板的解剖復(fù)位，尤其是部分患者存在前縱韌帶損傷。長期的隨訪發(fā)現(xiàn)早期內(nèi)固定失效，取出內(nèi)固定后可能再次出現(xiàn)傷椎椎體高度丟失，脊柱后凸畸形，甚至椎間盤突出、腰背痛及神經(jīng)癥狀。為了減少遠(yuǎn)期椎體高度丟失和后凸畸形等并發(fā)癥，有些學(xué)者[8]采用經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定合并后外側(cè)融合。但由于后外側(cè)植骨融合率較低，未能減少并發(fā)癥，并且損失了兩個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段，也增加了相鄰正常椎間盤的退變。

為了減少經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，有學(xué)者^[9]采用經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定+傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療脊柱骨折，取得了一定的臨床效果。經(jīng)傷椎椎弓根置入椎弓根螺釘，通過撬撥復(fù)位，傷椎椎體和終板復(fù)位得到改善，也加強(qiáng)了內(nèi)固定。有學(xué)者研究椎體前后縱韌帶斷裂，纖維環(huán)完整性遭到破壞者，更適合采用經(jīng)傷椎固定。Norton 等人^[10]的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，6釘固定具有明顯優(yōu)勢(shì)，抗屈能力增加31%，整體剛度明顯增加，證明了在傷椎置釘至少有增加抗應(yīng)力作用。有研究表明，經(jīng)傷椎椎弓根置入螺釘對(duì)傷椎椎體和終板有一定的撐開復(fù)位，但并未恢復(fù)椎體壓縮的內(nèi)部骨結(jié)構(gòu)，椎體內(nèi)部蛋殼樣改變，遠(yuǎn)期蛋殼樣椎體受力導(dǎo)致傷椎終板塌陷或脊柱后凸畸形。經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定能否解決術(shù)后矯正度丟失仍然存在較大爭(zhēng)議。

有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)傷椎椎弓根植骨可以填充傷椎椎體復(fù)位后的空腔，有效復(fù)位塌陷的終板，恢復(fù)傷椎上椎間盤高度，有效的減少了遠(yuǎn)期的傷椎椎體高度丟失，脊柱后凸畸形和椎間盤退變等并發(fā)癥。由于自體骨是最經(jīng)濟(jì)有效，早期的植入材料常選用自體骨。然而臨床上植骨部位存在吸收、壞死及不愈合現(xiàn)象。聚甲基丙烯酸甲酯是臨床上常用的骨填充劑，但其不可吸收，也不具有骨誘導(dǎo)作用，限制了它的應(yīng)用。骨水泥的放熱反應(yīng)可能導(dǎo)致椎間盤壞死，從而導(dǎo)致椎間盤退變^[11]。隨著自固化磷酸鈣骨水泥的出現(xiàn)，骨缺損填充材料有了新的選擇。自固化磷酸鈣骨水泥是一種具有生物相容性的骨替代物，后期緩慢吸收被自體骨取代。Kitzen等人^[12]研究表明磷酸鈣骨水泥具有生物相容性和骨傳導(dǎo)特性。有學(xué)者報(bào)道^[13]后路經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合自固化磷酸鈣骨水泥椎體成形治療胸腰椎骨折，經(jīng)椎弓根球囊擴(kuò)張很好的復(fù)位塌陷終板和恢復(fù)椎體高度，明顯減少遠(yuǎn)期后凸畸形，取得了良好的臨床效果。但存在骨水泥灌注困難和滲漏缺點(diǎn)，終板骨折使骨水泥滲漏到椎間隙，導(dǎo)致鄰近椎間盤加速退變^[14]。

目前如何復(fù)位塌陷終板成為脊柱骨折手術(shù)追求的目標(biāo)之一。單純的經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)雖通過前后韌帶作用間接復(fù)位塌陷終板，但效果不確切;現(xiàn)階段采用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定并傷椎椎體內(nèi)植骨有效的解決了塌陷終板的復(fù)位，但植骨存在壞死和吸收等現(xiàn)象致使遠(yuǎn)期復(fù)位效果有待進(jìn)一步研究;經(jīng)椎弓根椎體成形術(shù)仍然存在骨水泥滲漏等不足，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我們希望通過植骨并加以誘導(dǎo)骨形成藥物或干細(xì)胞移植增加臨床效果，減少遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥。

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作者簡(jiǎn)介：第一作者：程遠(yuǎn)培，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向：脊柱外科臨床及相關(guān)基礎(chǔ)研究。通訊作者：武漢，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師。