二次開放腎盂成形術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)再行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)1例報(bào)告

楊羅佳，張 鵬，彭 程，黃慶波，王保軍，馬 鑫，張 旭

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科，北京 100853)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是引起泌尿系統(tǒng)上尿路梗阻的常見原因，手術(shù)治療為其主要治療方式[1]。其中，機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)(robot assisted laparoscopic pyeloplasty，RA-LPP)對(duì)于有腎盂輸尿管連接部(ureteropelvic junction,UPJ)既往手術(shù)史的患者成功率高，且尿漏、再次狹窄發(fā)生率低[2]。對(duì)于二次及多次UPJO患者，RA-LPP是有效的選擇[3-4]。2017年7月中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科成功完成1例二次開放UPJ術(shù)后復(fù)發(fā)再行RA-LPP，療效滿意，報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者男性，23歲，因“右側(cè)UPJ術(shù)后再發(fā)狹窄，伴右腎積水加重半年”入院?；颊咭蛳忍煨杂覀?cè)腎盂輸尿管連接部狹窄，于1994年11月在全身麻醉下經(jīng)腹腔入路行開放式腎盂成形術(shù)，術(shù)后右腎積水癥狀緩解，長(zhǎng)期效果欠佳。于1997年11月再次在全身麻醉下經(jīng)后腹腔入路行開放式腎盂成形術(shù)。2017年1月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右腎盂積水明顯加重，為尋求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診。入院查體：右側(cè)腹壁及腰部可見30 cm、20 cm切口瘢痕(圖1)。雙腎均未觸及。雙輸尿管行程區(qū)無(wú)壓痛，膀胱區(qū)無(wú)膨隆，未捫及包塊。入院診斷：右側(cè)UJP二次術(shù)后狹窄；右腎積水。腹部超聲提示：右腎積水，右腎腎盂腎盞擴(kuò)張，范圍約13.0 cm×3.5 cm。

圖1 患者右側(cè)腹壁及腰部切口瘢痕

腹部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)平掃+增強(qiáng)提示：右腎皮質(zhì)萎縮，右腎積水。發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描(emission computed tomography，ECT)腎圖動(dòng)態(tài)顯像所見：腎血流灌注顯像及曲線：左腎灌注正常，右腎灌注減低。腎功能曲線：左腎呈拋物線型曲線，右腎呈持續(xù)上升型曲線。腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate,GFR)：左側(cè)53.51 mL/min，右側(cè)19.76 mL/min。

患者入院后完善術(shù)前檢查，待腎功能控制滿意后，擇期行RA-LPP。手術(shù)經(jīng)過(guò)：患者全身麻醉后留置導(dǎo)尿管，取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無(wú)菌單，建立氣腹。于臍頭側(cè)兩橫指處縱行切開10 mm切口，置入12 mm機(jī)器人套管作為鏡頭通道。置入鏡頭，直視下放置3個(gè)8 mm套管作為機(jī)械臂通道(圖2)。

圖2 術(shù)中機(jī)器人Trocar

第1機(jī)械臂通道位于右側(cè)鎖骨中線肋緣下方兩橫指偏內(nèi)側(cè)，鏡頭通道上方8 cm處，并與其處于同一垂線；第2機(jī)械臂通道位于右側(cè)鎖骨中線偏外側(cè)，鏡頭孔外下方孔8 cm處；第1、2機(jī)械臂通道形成以鏡頭通道為頂點(diǎn)，頂角為120°的等腰三角形；第3機(jī)械臂通道位于第2機(jī)械臂孔內(nèi)下方8 cm處，第1機(jī)械臂通道與鏡頭通道的延長(zhǎng)線上。于臍正中稍下方放置12 mm套管作為助手通道。床旁機(jī)械臂系統(tǒng)自患者頭側(cè)、身體長(zhǎng)軸方向垂直進(jìn)入，與各套管對(duì)接，在鏡頭直視下1號(hào)臂放置單極彎剪，2號(hào)臂放置雙極馬里蘭鉗，3號(hào)臂放置專業(yè)抓鉗。腔鏡下松解腹腔內(nèi)粘連，沿結(jié)腸旁溝外側(cè)打開腹膜，離斷肝結(jié)腸韌帶，充分顯露腎臟中下級(jí)。切開腎周筋膜及腎盂表面組織，顯露并游離腎盂(圖3A)。因患者曾二次行開放腎盂成形術(shù)，術(shù)中可見腎盂與輸尿管周圍粘連嚴(yán)重。仔細(xì)游離并注意保護(hù)輸尿管血供，不宜將上段輸尿管游離過(guò)長(zhǎng)。探查可見腎盂擴(kuò)張明顯，先在腎盂外側(cè)低位做一切口，將積液引流出。自外下向內(nèi)上弧形裁剪腎盂，保持腎盂輸尿管連接處最內(nèi)側(cè)暫不完全離斷，縱行切開輸尿管外側(cè)壁超過(guò)狹窄部位2 cm左右(圖3B)。用4-0可吸收縫線將腎盂瓣的最低位和切開的輸尿管最低位縫合，剪去部分多余腎盂及輸尿管上段狹窄段(圖3C)。以連續(xù)縫合的方式吻合輸尿管及腎盂后壁，連續(xù)縫合2針鎖邊1次，再將腎盂其余開口處關(guān)閉(圖3D)。經(jīng)吻合口放置F6雙“J”管，先將一端置入輸尿管，再將另一端置入腎盂，確認(rèn)位置無(wú)誤后，打開夾閉的導(dǎo)尿管。用4-0可吸收縫線間斷縫合吻合口前壁(圖3E)。降低氣腹壓，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，吻合口旁放置引流管1根。清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布無(wú)誤后，拔出各套管,逐層縫合穿刺口，術(shù)畢。

圖3 術(shù)中視野

A：暴露;B：切開;C：修整;D：吻合;E：再吻合。

手術(shù)歷時(shí)180 min，術(shù)中出血量50 mL，未輸血，術(shù)后24 h下地活動(dòng)?；颊咝g(shù)后3 d出院，一般情況良好，2周后拔除導(dǎo)尿管，8周后經(jīng)膀胱鏡取出雙J管。術(shù)后3、6個(gè)月隨訪恢復(fù)良好，復(fù)查腹部CT提示右腎積水消失(圖4)。復(fù)查右腎GFR分別為42.61 mL/min，血肌酐為86.51 μmol/L。患者恢復(fù)日常生活。

術(shù)后病理診斷：右腎盂輸尿管連接部尿路上皮慢性炎，部分上皮增生，部分上皮缺失，黏膜下灶狀出血，肌纖維結(jié)締組織不規(guī)則增生，排列紊亂。

圖4 手術(shù)前后CT

2 討 論

本例病例的特殊性在于該患者8月齡、4周歲時(shí)先后經(jīng)腹腔與后腹腔入路行開放腎盂成形術(shù)，雖然經(jīng)過(guò)20余年的組織重塑，該患者腎盂輸尿管連接處粘連、變形嚴(yán)重，解剖層次不甚明朗，術(shù)中應(yīng)特別注意避免損傷腎盂和輸尿管。對(duì)于二次UPJ手術(shù)失敗需再次行腎盂成形術(shù)的患者，難點(diǎn)主要在于無(wú)法預(yù)知腎盂周圍解剖層面。再行RA-LPP的患者在臨床上非常少見，手術(shù)難度極大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥發(fā)生率高?；颊咴驮\于梅奧醫(yī)學(xué)中心(Mayo Clinic)，該中心鑒于上述因素未對(duì)其行手術(shù)治療。

由本病例取得的臨床經(jīng)驗(yàn)：達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以為術(shù)者提供裸眼3D圖像，圖像的放大倍數(shù)為10倍以上，使術(shù)者能夠清晰地辨別二次UPJ患者術(shù)后組織修復(fù)形成的瘢痕粘連，為組織的精細(xì)分離切割提供視野保證，能有效減少術(shù)中出血和結(jié)構(gòu)損傷，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

達(dá)芬奇機(jī)械臂應(yīng)用Endo-wrist技術(shù)，腕部具有7個(gè)自由度，突破了人手和傳統(tǒng)腹腔鏡器械的局限，能夠使術(shù)者在深部及狹小空間準(zhǔn)確進(jìn)行切割、止血及縫合等操作。術(shù)者運(yùn)用上述優(yōu)勢(shì)，術(shù)中仔細(xì)分離粘連組織，充分裁剪腎盂壁及剪除狹窄段輸尿管，同時(shí)使用牽引固定、下降腎臟等方法降低吻合張力，做到精準(zhǔn)對(duì)位縫合，針距均等，縫合牢固。術(shù)后可早期拔出引流管，減少患者住院時(shí)間。

二次UPJ手術(shù)失敗再次行腎盂成形術(shù)，損傷腎盂、輸尿管及周圍組織的風(fēng)險(xiǎn)更大。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有震顫濾過(guò)系統(tǒng)，能夠消除術(shù)者生理性顫動(dòng)導(dǎo)致的無(wú)效操作，使手術(shù)操作更加精準(zhǔn)與平穩(wěn)。

總之，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)為醫(yī)生提供了一個(gè)相對(duì)滿意的平臺(tái)，有助于降低手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，為二次UPJ手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)患者爭(zhēng)取到痊愈機(jī)會(huì)。同時(shí)，術(shù)者精湛的機(jī)器人手術(shù)技巧及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)是該手術(shù)成功的切實(shí)保障。