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    胃癌終末期患者營(yíng)養(yǎng)支持的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

    2020-01-06 03:20:08聶中標(biāo)葉子奇董曦浩饒躍峰
    醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2020年1期
    關(guān)鍵詞:脂肪乳白蛋白藥師

    聶中標(biāo),葉子奇,董曦浩,饒躍峰

    (1.山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院、山西大醫(yī)院藥學(xué)部,太原 030032;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部,杭州 310003)

    目前,惡性腫瘤成為我國(guó)人口死亡的重要因素[1]。腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高,不僅影響腫瘤治療的臨床決策,還會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率,降低患者的生活質(zhì)量,影響患者的臨床結(jié)局[2-5]。2013年一項(xiàng)包含20家醫(yī)院的多中心研究結(jié)果表明,腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為40.2%[6]。侯英蘭等[7]對(duì)我國(guó)多家醫(yī)院的1000例腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn),總體營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為36.7%。DEWYS等[8]報(bào)道胃癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的比例約為87%,惡病質(zhì)的發(fā)生率65%~85%,均占所有腫瘤的第1位。因此,臨床藥師為胃癌患者提供合理、有效的營(yíng)養(yǎng)支持具有積極意義。

    1 病例資料

    患者,女,32歲。1年前因“上腹痛1年余”查腹部CT平掃+增強(qiáng):右側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性腫塊,伴大量腹腔積液,腹膜、系膜多發(fā)結(jié)節(jié),考慮右側(cè)卵巢占位,伴腹腔廣發(fā)種植轉(zhuǎn)移可能性大。后腹膜淋巴結(jié)增大,考慮轉(zhuǎn)移可能。肝臟小囊腫,左腎小囊腫??紤]胃癌可能,查胃鏡:胃體巨大潰瘍。病理提示:“胃體”印戒細(xì)胞癌。隨后進(jìn)行針對(duì)性化療,效果不佳,末次化療方案為2018年8月31日—10月30日行4周期Nivolumab單抗(歐狄沃)140 mg治療。期間患者因大量胸腔積液,于2018年10月5日和26日分別給予貝伐單抗300 mg。患者訴進(jìn)食后惡心嘔吐明顯,不能進(jìn)食。復(fù)查腹部立位X線(xiàn)平片:左上腹部分小腸擴(kuò)張,伴長(zhǎng)液平,提示不全性腸梗阻。再次入住我院。診斷:①胃印戒細(xì)胞癌(伴腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移);②庫(kù)肯勃瘤。

    2 治療經(jīng)過(guò)

    患者胃癌、卵巢癌進(jìn)展至終末期,多種化療方案效果不佳,胸腔大量積液,不能進(jìn)食,惡心嘔吐明顯,于2018年11月7日入住我院腫瘤內(nèi)科。暫予以制酸、鎮(zhèn)痛、護(hù)胃、補(bǔ)液、腸外營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療。第1天開(kāi)始給予托烷司瓊注射液5 mg,qd,止吐;艾司奧美拉唑鈉注射液40 mg,qd,護(hù)胃;中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液(力能MCT,C6-24))250 mL,qd,復(fù)方氨基酸(18AA-2)注射液250 mL,qd,腸外營(yíng)養(yǎng);羥考酮緩釋片10 mg,q12h,口服鎮(zhèn)痛治療。入院初的檢驗(yàn)指標(biāo)顯示:三酰甘油6.52 mmol·L-1,空腹血糖4.59 mmol·L-1,肌酐103 μmol·L-1,白蛋白35.8 g·L-1,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶9 U·L-1,鉀4.55 nmol·L-1。入科第5天檢查顯示:血糖、三酰甘油均明顯升高。藥師詳細(xì)查看用藥方案,認(rèn)為可能與脂肪乳注射液?jiǎn)为?dú)輸注有關(guān),結(jié)合患者的生命體征,建議將單獨(dú)輸注氨基酸注射液、脂肪乳注射液更換為三升袋,以期通過(guò)延長(zhǎng)輸注時(shí)間,使兩個(gè)指標(biāo)恢復(fù)正常。入科第7天,患者進(jìn)食更加困難,嘔吐加重,腹脹明顯,高度懷疑不全性腸梗阻,醫(yī)囑禁食,全腸外營(yíng)養(yǎng)支持,每日靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)液(TPN)[50%葡萄糖注射液 100 mL,靜脈滴注,qd;10%葡萄糖注射液 500 mL;5%葡萄糖注射液 500 mL;中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液(力能MCT,C6-24)250 mL;復(fù)方氨基酸(18AA-2)注射液(樂(lè)凡命)250 mL;(復(fù)合)脂溶性維生素/水溶性維生素注射液1支(復(fù)合成分含多種維生素);氯化鉀注射液30 mL;10%氯化鈉注射液(濃)30 mL;胰島素注射液12 U配制而成],人血白蛋白10 g靜脈滴注。藥師建議維持使用腸外營(yíng)養(yǎng)至患者病情好轉(zhuǎn),患者2018年11月7日,11日,21日,26日的空腹血糖分別為4.59,5.48,4.20,5.29 mmol·L-1,三酰甘油水平分別為6.52,10.13,7.85,7.10 mmol·L-1。

    3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

    3.1腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)方式的選擇 《腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持指南》指出[9],腫瘤患者一經(jīng)確診,即應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定,并在腫瘤患者治療過(guò)程中應(yīng)多次進(jìn)行。臨床藥師使用了NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表[10-13]對(duì)該患者進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)篩查,評(píng)分為4分,且1周內(nèi)經(jīng)口不可恢復(fù)到60%以上,故建議醫(yī)師應(yīng)積極地對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。由于患者出現(xiàn)了不全性腸梗阻[9],藥師建議醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

    3.2對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)液配方的評(píng)估 根據(jù)相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指南和文獻(xiàn)報(bào)道[9,13],臥床腫瘤患者攝人營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為熱量84~105 kJ·kg-1·d-1,蛋白質(zhì)1~2 g·kg-1·d-1,糖脂比為1:1;該患者為長(zhǎng)期臥床,估計(jì)體質(zhì)量為40 kg,臨床藥師計(jì)算患者所需的營(yíng)養(yǎng)配方:熱量3349~4186 kJ·d-1,糖脂比為500:488≈1:1;蛋白質(zhì)40~80 g·d-1;藥師發(fā)現(xiàn)患者TPN醫(yī)囑中的熱量及糖脂比都符合要求,但單純的氨基酸注射液補(bǔ)充量與需要的蛋白質(zhì)量相比,嚴(yán)重不足,故建議醫(yī)師增加了人血白蛋白的用量,見(jiàn)表1。

    表1 患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持情況

    目前,人血白蛋白是否可以代替氨基酸注射液補(bǔ)充蛋白,還存在爭(zhēng)議。有研究顯示單純的低蛋白血癥若不伴腹腔積液、自發(fā)性細(xì)菌性?xún)?nèi)膜炎肝腎綜合征等,一般不需使用人血白蛋白。重度的低蛋白血癥(血清白蛋白<20 g·L-1),或由于嚴(yán)重低蛋白血癥、大量腹腔積液影響心血管功能時(shí),可使用人血白蛋白[14-16]。美國(guó)大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)(UHC)在2000年5月修訂的關(guān)于《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》中指出目前不主張將人血白蛋白用于營(yíng)養(yǎng)不良造成的低蛋白血癥,原因是:①外源性白蛋白進(jìn)入人體后,先水解為氨基酸,然后才能被機(jī)體利用,合成所需的蛋白質(zhì),而生理狀態(tài)下白蛋白的半衰期為15~19 d,病理狀態(tài)下仍需5~11 d,所以靜脈輸入白蛋白不會(huì)很快被分解利用;②白蛋白缺乏人體必需氨基酸色氨酸和異亮氨酸[17]。因此,藥師建議針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良造成的低蛋白血癥的患者,為改善營(yíng)養(yǎng)狀況,需從食物中補(bǔ)充或者靜脈補(bǔ)充高能輸液和氨基酸注射液,僅依靠補(bǔ)充人血白蛋白糾正低蛋白血癥毫無(wú)意義[17]。

    臨床藥師看到該患者的TPN醫(yī)囑中沒(méi)有給予多種微量元素,而《多種微量元素制劑臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》[18]指出對(duì)于接受腸外營(yíng)養(yǎng)的腫瘤患者,應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充復(fù)合微量元素。但是終末期惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療不僅僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題,更多的涉及到倫理、患者及家屬的意愿。對(duì)于接近生命終點(diǎn)的患者,只需極少量的食物和水以減少饑渴感,并防止因脫水引起的精神混亂。過(guò)度的營(yíng)養(yǎng)反而會(huì)加重患者的代謝負(fù)擔(dān),影響其生活質(zhì)量,生命體征不穩(wěn)定和多臟器衰竭的患者,原則上不考慮系統(tǒng)性營(yíng)養(yǎng)治療[17]。該患者屬于終末期腫瘤患者,是否需要系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持,筆者與醫(yī)師及家屬溝通后,暫時(shí)未給予微量元素。

    3.3腸外營(yíng)養(yǎng)輸注方式的選擇 該患者入院初,醫(yī)師根據(jù)病情需要,給予了氨基酸、脂肪乳注射液?jiǎn)为?dú)輸注。脂肪乳為大分子物質(zhì),其常見(jiàn)不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏性休克、血糖增高、心律失常等,其迅速輸注易引起三酰甘油的代謝異常;氨基酸是人體營(yíng)養(yǎng)的基本物質(zhì),為大分子物質(zhì),有可能導(dǎo)致高氮血癥和血漿尿素氮升高。兩藥單獨(dú)輸注時(shí)可能發(fā)生不良反應(yīng)和增加并發(fā)癥的發(fā)生。因此,單獨(dú)輸注脂肪乳和氨基酸在臨床上不能普遍適用[19-20]。筆者觀察到該患者在單獨(dú)輸注兩藥后,血清三酰甘油、血糖水平異常升高,考慮可能是氨基酸、脂肪乳注射液?jiǎn)为?dú)輸注的原因。臨床藥師結(jié)合病情,建議更換為副作用更低的三升袋輸注后[21],兩指標(biāo)都呈下降趨勢(shì),說(shuō)明更換方案有效。

    3.4TPN處方監(jiān)護(hù) 臨床藥師在患者輸注TPN時(shí),對(duì)TPN的輸入速度進(jìn)行監(jiān)控,防止速度過(guò)快或過(guò)慢,一般宜30~60 min調(diào)整 1 次;輸液開(kāi)始后30 min監(jiān)測(cè)1次患者血糖,防止高血糖的出現(xiàn);還需觀察TPN可能出現(xiàn)的代謝并發(fā)癥、導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥和感染性并發(fā)癥等[22]。該患者未出現(xiàn)以上并發(fā)癥。

    綜上所述,晚期胃癌營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)的發(fā)生率很高,不僅影響腫瘤治療的臨床決策,還會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率,降低患者的生活質(zhì)量,影響患者的臨床結(jié)局,如何對(duì)腫瘤患者提供有效的營(yíng)養(yǎng)支持是臨床醫(yī)師及藥師關(guān)注的重點(diǎn)。對(duì)于腫瘤終末期患者的營(yíng)養(yǎng)支持,還需要在與家屬充分溝通的基礎(chǔ)上,制定合理的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案。

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