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    丙泊酚復(fù)合納布啡麻醉用于老年腸道內(nèi)鏡黏膜下剝離58例*

    2020-01-06 03:19:54陸志強(qiáng)李文媛陳惠裕
    醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2020年1期
    關(guān)鍵詞:體動(dòng)丙泊酚芬太尼

    陸志強(qiáng),李文媛,陳惠裕

    (南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科,南京 210011)

    隨著防癌體檢、早期篩查的不斷推廣,內(nèi)鏡技術(shù)已較為成熟,內(nèi)鏡治療已經(jīng)常用于早期消化道腫瘤[1]。內(nèi)鏡黏膜下剝離(endoscopic submucosal dissection,ESD)是目前臨床應(yīng)用前景較好的技術(shù),能一次性完全切除早期消化道腫瘤,避免了開腹手術(shù)及器官切除[2]。ESD與以往內(nèi)鏡下黏膜剝離切除術(shù)等內(nèi)鏡治療方法比較,其創(chuàng)傷小,患者恢復(fù)快,且能多個(gè)部位多次治療,因此在臨床上應(yīng)用更為廣泛[3]。但是,ESD操作難度更大,時(shí)間也相對較長,風(fēng)險(xiǎn)較高,這不僅對手術(shù)者的操作水平提出了更高要求,對麻醉質(zhì)量也同樣提出了更高標(biāo)準(zhǔn)[4]。丙泊酚復(fù)合舒芬太尼以及丙泊酚復(fù)合納布啡均是臨床上評價(jià)較高的麻醉方案,由于目前尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),2017年2月—2018年2月,筆者將其分別應(yīng)用于老年腸道ESD手術(shù)患者麻醉,并探討效果,報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1臨床資料 選取我院收治的行老年腸道ESD手術(shù)患者,入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;行ESD手術(shù);精神正常、意識清楚,能較好配合治療及檢查;患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):長期使用阿片類藥物;凝血功能障礙;患有嚴(yán)重心、肝、腎、肺等器官疾病;對研究所用藥物過敏;有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物濫用史。共入選116例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組各58例。對照組男28例,女30例,年齡60~82歲,平均(70.75±6.82)歲;身高154.60~174.62 cm,平均(162.37±5.86) cm;體質(zhì)量47.60~75.72 kg,平均(59.35±8.93) kg。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級:I級34例,II級24例。治療組男27例,女31例;年齡62~83歲,平均(69.97±6.38)歲;身高152.64~174.36 cm,平均(162.64±5.51) cm;體質(zhì)量44.50~77.62 kg,平均(59.52±8.36) kg。ASA分級:I級36例,II級22例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

    1.2麻醉方法 兩組患者術(shù)前均進(jìn)行血常規(guī)、生化、血型及凝血常規(guī)檢查,確定出血、凝血時(shí)間正常。患者進(jìn)入手術(shù)室后,建立外周靜脈通路,然后給予鼻導(dǎo)管吸氧(2 L·min-1),開放靜脈通道,連接監(jiān)護(hù)儀,監(jiān)測患者心率、血壓、動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)等指標(biāo)。取頭高左側(cè)臥位麻醉,對照組靜脈推注丙泊酚(Fresenius Kabi AB,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字J20080023)1.5 mg·kg-1,持續(xù)輸注舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20054256)0.2 μg·kg-1·h-1至患者入睡。治療組靜脈推注丙泊酚1.5 mg·kg-1,納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20130127)0.1 mg·kg-1。麻醉生效后開始手術(shù)。內(nèi)鏡確定病變位置,進(jìn)行染色,應(yīng)用微探頭超聲內(nèi)鏡確定病變黏膜層,用針式刀開口,末端絕緣手術(shù)刀切開、剝離,盡量完整剝離病變。出血?jiǎng)t進(jìn)行電凝止血,出血不止則用止血夾止血。手術(shù)中若患者出現(xiàn)體動(dòng),則靜脈推注丙泊酚30 mg;若血壓持續(xù)過低,靜脈推注麻黃素(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H21022412)10 mg做升壓處理;若心率低于50次·min-1,靜脈推注阿托品(天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H12020384)0.5 mg ;若出現(xiàn)呼吸抑制(SpO2進(jìn)行性下降、呼吸頻率低于6次·min-1等),則托下頜面罩加壓給氧通氣。手術(shù)后固定標(biāo)本,直接送至病理科進(jìn)行檢查。

    1.3觀察指標(biāo)

    1.3.1麻醉效果 觀察并記錄兩組一般體動(dòng)、蘇醒時(shí)間(從呼喚開始至患者睜眼,且自我意識恢復(fù)所用時(shí)間)。一般體動(dòng)評估標(biāo)準(zhǔn):1級表示患者無任何體動(dòng);2級表示輕度體動(dòng)但不影響手術(shù);3級表示中度體動(dòng)已影響手術(shù),需加以藥物輔助;4級表示重度體動(dòng),難以控制。1~4級對應(yīng)1~4分,計(jì)算兩組均分,進(jìn)行比較分析。疼痛程度評估采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分法,待患者清醒后,采用指導(dǎo)性語言囑其在0~10刻度中選一能代表自己疼痛程度的數(shù)值,計(jì)算兩組均值,進(jìn)行比較分析。

    1.3.2呼吸頻率 觀察并記錄兩組手術(shù)前,手術(shù)5,10,30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)相應(yīng)時(shí)間呼吸頻率,分別計(jì)算兩組均值,進(jìn)行比較分析。

    1.3.3心率、血壓、SpO2觀察并記錄兩組手術(shù)前,手術(shù)5,10,30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)心率、血壓、SpO2數(shù)值,分別計(jì)算兩組均值,進(jìn)行比較分析。

    1.3.4不良反應(yīng) 觀察并統(tǒng)計(jì)兩組麻醉后出現(xiàn)低血壓、惡心嘔吐、心律失常等不良反應(yīng)患者例數(shù),計(jì)算總發(fā)生率,進(jìn)行比較分析。

    2 結(jié)果

    2.1兩組麻醉效果比較 治療組一般體動(dòng)、蘇醒時(shí)間、疼痛程度與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 兩組麻醉效果比較

    組別一般體動(dòng)/分蘇醒時(shí)間/min疼痛程度(VAS評分)對照組1.05±0.2116.33±2.560.71±0.26治療組1.03±0.2615.97±2.640.69±0.21

    2.2兩組不同時(shí)間呼吸頻率比較 治療組手術(shù)5,10,30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)呼吸頻率高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

    表2 兩組不同時(shí)間呼吸頻率比較

    組別手術(shù)前手術(shù)5 min手術(shù)10 min對照組17.83±0.9412.24±1.1012.54±1.06治療組17.79±0.9715.87±1.0416.04±1.12t0.22618.26217.285P0.8220.0000.000組別手術(shù)30 min手術(shù)結(jié)束對照組15.75±0.7416.27±0.65治療組16.93±0.4917.32±0.59t10.1259.109P0.0000.000

    2.3兩組不同時(shí)間心率、血壓、血氧飽和度比較 治療組手術(shù)5,10,30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)心率、血壓、血氧飽和度與對照組均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

    2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對照組和治療組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為12.07%(7/58),10.34%(6/58),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    3 討論

    丙泊酚常用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持,屬烷基酸類的短效靜脈麻醉藥[5]。靜脈注射后可迅速分布于全身,40 s內(nèi)可產(chǎn)生睡眠狀態(tài),進(jìn)入麻醉迅速、平穩(wěn)[6]。但是,該藥鎮(zhèn)痛效應(yīng)較弱,而且會使顱內(nèi)壓降低、腦耗氧量及腦血流量減少,且對呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)也有一定抑制作用,可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸停止、血壓降低等,因此需與其他藥物復(fù)合使用,以減少使用劑量,降低不良反應(yīng)[7]。納布啡及舒芬太尼是常用的復(fù)合藥物。本研究顯示,治療組一般體動(dòng)、蘇醒時(shí)間、疼痛程度與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明丙泊酚復(fù)合納布啡或舒芬太尼對老年腸道ESD手術(shù)患者麻醉效果相當(dāng)。

    表3 兩組不同時(shí)間心率、血壓、SpO2比較

    組別與時(shí)間心率/(次·min-1)血壓/mmHgSpO2/%對照組 手術(shù)前85.52±9.37100.63±11.5697.48±2.57 手術(shù)5 min72.57±9.6275.32±12.6499.48±0.63 手術(shù)10 min72.48±9.3674.72±12.4899.85±0.85 手術(shù)30 min73.64±8.4779.33±14.6299.91±0.78 手術(shù)結(jié)束83.64±9.6286.46±13.5799.62±0.94治療組 手術(shù)前85.54±9.74100.60±11.4797.51±2.47 手術(shù)5 min73.74±9.7375.75±12.4799.34±0.72 手術(shù)10 min72.85±9.6275.52±12.6799.71±0.92 手術(shù)30 min74.28±8.6280.52±13.3899.89±0.84 手術(shù)結(jié)束83.95±9.7387.38±12.4999.51±0.91

    舒芬太尼是一種苯哌啶衍生物,結(jié)構(gòu)類似芬太尼,主要作用于μ阿片受體,常作鎮(zhèn)痛藥使用[8]。阿片類受體分為κ、μ和δ三大類,均具有鎮(zhèn)痛作用,但是激動(dòng)后兩種受體會產(chǎn)生呼吸抑制[9]。舒芬太尼呼吸抑制機(jī)制主要是刺激腦干呼吸中樞的μ2受體,一般表現(xiàn)為呼吸減弱、時(shí)間延長、頻率降低,分鐘通氣量降低從而會導(dǎo)致SpO2下降[10]。本研究中治療組手術(shù)5,10,30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)呼吸頻率高于對照組(P<0.05),提示納布啡較舒芬太尼對患者的呼吸抑制作用更小,安全性較高。

    納布啡是一種阿片受體的激動(dòng)拮抗劑,主要激動(dòng)κ受體,副作用更少[11-12]。研究證實(shí),納布啡鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當(dāng),且擅長于抑制內(nèi)臟疼痛,這一特性使其更適用于胃腸道手術(shù)麻醉[13]。另外,納布啡對μ受體亦具有一定拮抗作用,因此,患者呼吸抑制及藥物依賴風(fēng)險(xiǎn)均較低,若使用得當(dāng),甚至可完全避免μ受體相關(guān)的副作用[14-15]。納布啡安全性較高,患者極少出現(xiàn)激動(dòng)、幻覺等精神副作用,且起效快、持續(xù)時(shí)間長,因此,適用于日間手術(shù)或門診檢查的麻醉、鎮(zhèn)痛[14]。

    本研究中兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相近(P>0.05),且治療組手術(shù)5,10,30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)心率、血壓、SpO2與對照組無明顯差異(P>0.05),提示丙泊酚復(fù)合納布啡或舒芬太尼對老年腸道ESD手術(shù)患者生理及生化指標(biāo)影響程度相當(dāng),但治療組各指標(biāo)變化幅度較對照組小,表明丙泊酚復(fù)合納布啡麻醉對患者的影響更小。

    綜上所述,丙泊酚復(fù)合納布啡或舒芬太尼對老年腸道ESD手術(shù)患者麻醉效果相當(dāng),但從安全角度來考慮,更推薦丙泊酚復(fù)合納布啡進(jìn)行麻醉。

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