空腸十二指腸側(cè)側(cè)垂直褥式縫合技術(shù)的臨床應(yīng)用

蔡耀慶, 涂瑞沙, 余書勇, 郝云鶴, 陸以亮

結(jié)直腸癌侵犯臨近臟器的比例為5.5%～16.7%[1-2]。因解剖位置毗鄰,肝曲結(jié)腸癌侵犯十二指腸在臨床上并不少見。如何處理這樣的病例是一個很大的挑戰(zhàn),如果選擇沿著十二指腸壁將腫瘤剔除,可能會因切除不徹底而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。有研究證實單純累及臨近器官并不是放棄根治性手術(shù)切除的指征,積極的進行根治性手術(shù)可有效延長患者術(shù)后生存期并改善生活質(zhì)量[3]。但如果采用更為徹底的胰十二指腸切除聯(lián)合右半結(jié)腸切除術(shù),則手術(shù)難度及風(fēng)險系數(shù)明顯增大,術(shù)后發(fā)生吻合口瘺等并發(fā)癥的風(fēng)險較高。因此,如何選擇合理的手術(shù)方案是外科醫(yī)生在臨床中需要思考的問題。我院胃腸外科采用空腸十二指腸側(cè)側(cè)垂直褥式縫合技術(shù)治療9例肝曲結(jié)腸癌侵犯十二指腸患者,效果良好,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取海南省腫瘤醫(yī)院胃腸外科2015年10月至2019年1月收治的9例肝曲結(jié)腸癌侵犯十二指腸患者,其中男性4例,女性5例,中位年齡53(42～68)歲,卡氏評分(Karnofsky,KPS)均>80分。所有患者術(shù)中均行快速冰凍病理檢查,腸切緣均證實為陰性。

1.2 手術(shù)方法 根治性右半結(jié)腸切除方法參見文獻[4]。消化道重建:距離屈氏韌帶15～20 cm,準(zhǔn)備吻合的腸管開口長度與十二指腸缺損一致(圖1A)。準(zhǔn)備腸道縫合,多進針點與腸緣保持6 mm等距行全層縫合,少進針點與腸緣2 mm等距行漿肌層縫合(圖1B)。距離十二指腸6 mm進針點全層進針,距離空腸緣2 mm出針點漿肌層出針,距離十二指腸緣2 mm進針點漿肌層進針,距離空腸緣6 mm全層出針。完成“多少、少多”縫合(圖1C、1D),將左右兩根線同時收緊打結(jié)。吻合滿意后自鼻咽放置胃管于十二指腸降部位置,距離吻合口下約15～20 cm放置空腸營養(yǎng)管并經(jīng)腹壁穿出。將回腸與橫結(jié)腸行側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合。

2 結(jié)果

所有患者獲得R0切除并采用空腸十二指腸側(cè)側(cè)垂直褥式縫合技術(shù)完成消化道重建。手術(shù)時間(180±23)min,術(shù)中出血量(190±40)ml,所有患者均無吻合口瘺及吻合口出血發(fā)生。術(shù)后排氣時間為3～6 d。術(shù)后1例患者出現(xiàn)胃癱,經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后平均住院時間為13 d。9例患者均接受術(shù)后電話隨訪,平均隨訪時間6個月,隨訪期間2例患者出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,其余7例患者均無瘤生存。

3 討論

臨床一旦發(fā)生結(jié)腸癌侵犯十二指腸，因十二指腸腸道壓力大且消化液腐蝕性強，一旦出現(xiàn)吻合口瘺，高腐蝕性消化液將造成腹腔出血。如處理不當(dāng)，嚴(yán)重者可危及患者生命。因此，若發(fā)生結(jié)腸癌侵犯十二指腸，選擇合理的消化道重建方式可有效降低手術(shù)難度及風(fēng)險。當(dāng)結(jié)腸癌出現(xiàn)十二指腸黏膜受侵時，原發(fā)灶多數(shù)已形成較大的腫塊，為達R0切除多會導(dǎo)致十二指腸腸壁較大缺損。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于直徑<2 cm的缺損，可直接行間斷縫合關(guān)閉。但十二指腸張力較大，直接縫合易導(dǎo)致十二指腸瘺，而且存在腫瘤殘留可能，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險，有研究顯示直接縫合導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率高達27%[5]。聯(lián)合胰十二指腸切除雖在腫瘤根治性切除方面更具優(yōu)勢，但手術(shù)難度大、并發(fā)癥發(fā)生率高。亦有報道用空腸Roux-en-Y吻合來重建十二指腸缺損，但相比空腸十二指腸側(cè)側(cè)垂直褥式縫合，空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)操作較為繁瑣[6]。也有學(xué)者報道了帶蒂全層回腸補片修補十二指腸局部缺損，但需要常規(guī)做膽囊切除和膽道探查，以明確膽總管和乳頭開口通暢，其次該方法對血管蒂要求較高，如操作不當(dāng)會導(dǎo)致血管扭曲進而影響血運[7]。筆者采用空腸十二指腸側(cè)側(cè)吻合并利用垂直褥式縫合技術(shù)，取得了良好效果。本組患者中無一例出現(xiàn)吻合口狹窄、吻合口瘺及腹腔感染?？漳c十二指腸側(cè)側(cè)吻合并利用垂直褥式腸道縫合技術(shù)的優(yōu)勢有：①吻合口少，相對于Roux-en-Y方法，減少吻合口，降低了手術(shù)風(fēng)險；②簡化手術(shù)操作，相對于帶蒂全層回腸片修補十二指腸局部缺損及聯(lián)合臟器切除，減少了創(chuàng)傷及手術(shù)操作；③采用梁寒教授介紹的新型垂直褥式縫合技術(shù)[8]，只需縫合一層，節(jié)省了十二指腸缺損腸袢，減少了因吻合操作對十二指腸乳頭造成的影響?？漳c十二指腸側(cè)側(cè)垂直褥式縫合技術(shù)的操作應(yīng)注意：①該方法適用于腫瘤侵犯十二指腸降段，但未侵犯十二指腸乳頭及胰腺，十二指腸切緣距離胰頭2 cm以上；②準(zhǔn)備吻合的空腸開口與十二指腸缺損保持一致；③吻合口距離屈氏韌帶不宜過長，一般在15～20 cm無張力即可；④盡量采用間斷垂直褥式縫合，打結(jié)時兩根線要同時收緊，以免影響打結(jié)質(zhì)量；⑤胃管盡量放置到十二指腸降部位置，可有效減少吻合口壓力；⑥對于吻合不夠滿意的，應(yīng)放置空腸營養(yǎng)管并適當(dāng)延長禁食時間。

綜上,空腸十二指腸側(cè)側(cè)垂直褥式縫合技術(shù)應(yīng)用于肝曲結(jié)腸癌侵犯十二指腸,具有操作簡單、發(fā)生吻合口瘺風(fēng)險低和節(jié)省十二指腸缺損腸袢的優(yōu)勢,為結(jié)腸癌侵犯十二指腸消化道重建提供了一種新思路。