慢加急性肝衰竭預(yù)后評(píng)分應(yīng)用進(jìn)展

章越，聶源，蔣美純，朱萱

慢加急性肝功能衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是一種在慢性肝病基礎(chǔ)上，由于急性損傷導(dǎo)致肝功能迅速惡化，短期伴有極高病死率的臨床綜合征。在某些情況下，如病毒、細(xì)菌及真菌感染時(shí)，慢性肝病患者的肝功能會(huì)迅速惡化，從而導(dǎo)致ACLF［1-3］。在西方國家，ACLF的主要病因是乙醇中毒，而我國以乙肝病毒（HBV）感染為主［4-5］。ACLF病情進(jìn)展迅速，短期會(huì)并發(fā)一個(gè)或多個(gè)器官功能衰竭，病死率極高［6］。2009年，亞洲肝病學(xué)會(huì)（APASL）將ACLF 定義為：無論有或無慢性肝病基礎(chǔ)的患者，發(fā)生急性肝功能損傷，表現(xiàn)為黃疸（血清膽紅素≥5 mg/dL，1 mg/dL=17.1 μmol/L）與凝血功能障礙［國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≥1.5］，并且4 周內(nèi)并發(fā)了腹水和（或）肝性腦?。?］。2014 年APASL 修改了定義，增加了28 d 高死亡率這一特點(diǎn)［8］。早期準(zhǔn)確評(píng)估ACLF患者的病情可以幫助臨床醫(yī)生選擇最佳的治療方案，改善患者預(yù)后。ACLF 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，應(yīng)用預(yù)后模型可以更加準(zhǔn)確地判斷患者臨床轉(zhuǎn)歸。近年來建立了許多新的ACLF 預(yù)后模型，臨床上可以選擇適合的預(yù)后模型對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估。為幫助臨床醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)更好地判斷患者的預(yù)后，制定積極的治療方案，本文針對(duì)ACLF 預(yù)后模型中的預(yù)測(cè)患者28 d 及3 個(gè)月死亡率這2 種類型展開綜述。

1 預(yù)測(cè)患者28 d死亡率模型

1.1 慢性肝衰竭-序貫器官衰竭（CLIF SOFA）評(píng)分 2013 年歐洲肝病學(xué)會(huì)在歐洲8 個(gè)國家共29 個(gè)肝病中心納入了1 343例肝硬化失代償期性患者，在其28 d 死亡率的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析并提出了CLIF SOFA評(píng)分，根據(jù)病情嚴(yán)重程度對(duì)ACLF進(jìn)行分級(jí)［9］。Silva 等［10］在一項(xiàng)有關(guān)肝硬化患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，在預(yù)測(cè)患者28 d死亡率時(shí)，CLIF SOFA評(píng)分與終末期肝病模型（MELD）、CTP（Child-Turcotte-Pugh）評(píng)分相比有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值，受試者工作特征曲線下面積（AUC）分別為 0.847±0.034、0.829±0.035 和0.793±0.035。Kulkarni 等［5］在一項(xiàng)前瞻性研究中納入了64 例ACLF 患者資料，在預(yù)測(cè)患者28 d 死亡率時(shí)發(fā)現(xiàn)CLIF SOFA 評(píng)分有較高的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值（AUC=0.947），其準(zhǔn)確性高于 APACHEⅡ、CTP 及MELD 評(píng)分。CLIF SOFA 評(píng)分綜合了各個(gè)器官的評(píng)分，并且每個(gè)器官評(píng)分均有具體的劃分，在此基礎(chǔ)上確定了ACLF 診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)，能夠更加宏觀地判斷ACLF 患者的預(yù)后，不足之處在于使用該評(píng)分時(shí)需考慮多種指標(biāo)，應(yīng)用時(shí)較為繁瑣，并且該評(píng)分是針對(duì)歐洲人群建立的，存在一定的病因異質(zhì)性，仍需要在不同地區(qū)及人群中進(jìn)行驗(yàn)證。

1.2 D-二聚體水平 D-二聚體是一種可溶性纖維蛋白降解產(chǎn)物，通過纖溶酶的作用從纖維蛋白中釋放［11］，在危重的肝硬化患者體內(nèi)水平顯著升高［12-13］。Qi 等［14］納入了 115 例 ACLF 的患者，臨床分析發(fā)現(xiàn)D-二聚體水平達(dá)到6.5 mg/L以上時(shí)，較小于6.5 mg/L的患者28 d 死亡風(fēng)險(xiǎn)增加［OR及95%CI：10.3（1.3～81.5）］。這些結(jié)果強(qiáng)調(diào)了凝血和纖溶機(jī)制在ACLF進(jìn)展中的重要性。D-二聚體不僅是纖溶激活的標(biāo)志，而且可能提示全身系統(tǒng)性炎癥，較高D-二聚體水平的患者28 d 死亡率增加，并且監(jiān)測(cè)其水平有助于預(yù)測(cè)ACLF 患者的短期預(yù)后，其優(yōu)點(diǎn)在于它是一種臨床常見的纖溶性標(biāo)志物，檢測(cè)較為簡(jiǎn)單易行，但是該研究是針對(duì)HBV 感染人群為主的小樣本回顧性研究，并且檢測(cè)方法不同，其結(jié)果不可進(jìn)行比較。

1.3 亞太肝病學(xué)會(huì)聯(lián)盟（AARC）評(píng)分 2017 年APASL 納入了 1 402 例符 合 APASL 定義的 ACLF 患者，研究發(fā)現(xiàn)膽紅素、肝性腦病分級(jí)、INR、乳酸及肌酐是患者預(yù)后的影響因素，并提出了ACLF-AARC評(píng)分，該評(píng)分總分為5～15分，分為3級(jí)，其中Ⅰ級(jí)5～7 分、Ⅱ級(jí) 8～10 分、Ⅲ級(jí) 11～15 分，對(duì)應(yīng)的 28 d 死亡率分別為12.7%、44.5%和85.9%，該研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)在預(yù)測(cè)患者28 d 死亡率時(shí)AARC 預(yù)測(cè)價(jià)值高于MELD、CLIF SOFA、SOFA、APACHEⅡ及CTP 評(píng)分，AUC 分 別 為 0.804、0.763、0.750、0.728、0.692 和0.657；動(dòng)態(tài)觀察AARC 評(píng)分變化有助于判斷患者預(yù)后，在診斷為ACLF的第1周時(shí)，每增加1分，對(duì)應(yīng)的28 d死亡率增加10.2%；在評(píng)分＞10分時(shí)，7 d內(nèi)評(píng)分每增加1分，死亡率增加20%;當(dāng)開始評(píng)分達(dá)到10分后，在7 d 時(shí)評(píng)分增加到15 分的患者需進(jìn)行肝移植［15］。Lal 等［16］在對(duì) 86 例符合 APASL 定義的 ACLF患兒的研究中發(fā)現(xiàn)，在預(yù)測(cè)其28 d死亡率時(shí)，AARC評(píng)分預(yù)測(cè)價(jià)值高于 MELD、CTP 等評(píng)分，AUC 為0.941，而CLIF SOFA預(yù)測(cè)價(jià)值與AARC沒有差異性，并且發(fā)現(xiàn)AARC 評(píng)分≥11 分是患者可進(jìn)行肝移植的參考指標(biāo)。陳辰等［17］選取72 例乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭患者，比較CLIF SOFA、MELD-Na 及AARC的預(yù)后價(jià)值發(fā)現(xiàn)三者均能較好地預(yù)測(cè)HBV感染患者的預(yù)后（AUC 分別為0.887、0.764 和0.825，但P＞0.05），進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn) AARC 評(píng)分≥10.75 分時(shí)提示患者病死率極高。AARC 評(píng)分計(jì)算較為簡(jiǎn)便，參考指標(biāo)在臨床上較易獲取，且可以動(dòng)態(tài)觀察患者的預(yù)后，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。但是該評(píng)分研究基礎(chǔ)是亞洲人群，對(duì)于ACLF 的預(yù)后評(píng)估價(jià)值尚有待多中心、大樣本研究驗(yàn)證。

2 預(yù)測(cè)患者3個(gè)月死亡率模型

2.1 MELD評(píng)分 Wiesner等［18］對(duì)6 651例慢性肝病患者隨訪2 年后建立了MELD 評(píng)分，包含血肌酐（Cr）、總膽紅素（TBiL）、INR及肝硬化病因4個(gè)指標(biāo)，得 出 MELD=9.57×ln［肌 酐（mg/dL，1 mg/dL=88.4 μmol/L）］+3.78×ln［TBiL（mg/dL）］+11.2×lnINR+6.43×病因（膽汁性或酒精性為0，其他為1），結(jié)果取整數(shù)；該研究發(fā)現(xiàn)在與CTP 評(píng)分的3 個(gè)月死亡率預(yù)測(cè)的比較中，MELD 評(píng)分預(yù)測(cè)能力優(yōu)于CTP 評(píng)分（AUC：0.83vs.0.76，P＜0.05），說明MELD 評(píng)分能夠更準(zhǔn)確地評(píng)估慢性終末期肝病患者3 個(gè)月死亡率。Yang 等［19］對(duì) 273 例 HBV-ACLF 患者預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)，MELD 評(píng)分預(yù)測(cè)患者3 個(gè)月死亡率的準(zhǔn)確性高于CTP 評(píng)分，但其并未考慮肝性腦病、肝腎綜合征、腹水及上胃腸道出血等并發(fā)癥對(duì)預(yù)后的影響。另外，該研究未考慮治療方式對(duì)MELD 評(píng)分的影響，如利尿劑或者人工肝治療可能會(huì)影響患者的TBiL 及Cr水平。Sharma 等［20］納入了 38 899 例準(zhǔn)備肝移植的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎功能受損但肝功能較好的患者死亡率低于腎功能較好但肝功能較差者，據(jù)此推導(dǎo)出新的 MELD=1.266×ln［1+Cr（mg/dL）］+0.939×ln［1+TBiL（mg/dL）］+1.658×ln（1+INR）。新的MELD 評(píng)分中Cr 所占權(quán)重較原MELD 評(píng)分更低，而膽紅素所占權(quán)重較高，同時(shí)此評(píng)分適用于任何年齡及種族或民族的成年人。在預(yù)測(cè)患者3 個(gè)月死亡率時(shí)，新的MELD 評(píng)分優(yōu)于原來的MELD 評(píng)分，但兩者均有局限性，它們不能合并慢加急性肝衰竭的2 個(gè)具體預(yù)測(cè)因素，即不能反映肝外器官衰竭及全身炎癥［21］。新的MELD 評(píng)分有更高的預(yù)測(cè)性與適用性，原MELD 評(píng)分的局限性在于沒有將一些變量納入進(jìn)來，如年齡、性別與種族等，而這些變量都可能對(duì)預(yù)后有重要的影響；而新的MELD 評(píng)分因收集的數(shù)據(jù)量大，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)也適用于不同年齡和（或）種族的成年人，但它的一個(gè)局限性在于來自觀察數(shù)據(jù)庫的血清Cr 值可能不能準(zhǔn)確地反映肝硬化患者穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)的腎臟功能。

2.2 慢性肝衰竭聯(lián)盟-慢加急性肝衰竭預(yù)后（CLIFACLF）評(píng)分 Jalan 等［22］通過研究來自歐洲的 29 家醫(yī)院的1 349例肝硬化患者臨床數(shù)據(jù)創(chuàng)建了CLIF-C OFs 評(píng)分，并在其基礎(chǔ)上建立了更精確的CLIFACLF 評(píng)分，其納入了年齡（Age）和白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），并推導(dǎo) 出 CLIF-ACLF 評(píng)分=10×（0.33×CLIF-C OFs+0.04×Age+0.63×ln WBC-2），發(fā)現(xiàn)在預(yù)測(cè)ACLF 患者3 個(gè)月死亡率時(shí)，其預(yù)測(cè)價(jià)值高于MELD評(píng)分（AUC：0.760vs.0.650）。Barosa等［23］回顧性分析了177例肝硬化患者的臨床數(shù)據(jù)，其中ACLF患者49 例，通過分析發(fā)現(xiàn)在預(yù)測(cè)ACLF 患者3 個(gè)月死亡率時(shí)，CLIF-ACLF 評(píng)分預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性高于CTP、MELD 及 MELD-Na 評(píng)分。Wu 等［24］納入了 316 例符合亞太肝臟研究協(xié)會(huì)（APASL）標(biāo)準(zhǔn)的ACLF 患者資料，在預(yù)測(cè)患者3 個(gè)月死亡率時(shí)CLIF-ACLF 評(píng)分高于 CLIF-C OFs、MELDs 以及 CTP 評(píng)分（AUC 分別為0.764、0.743、0.761及0.724）。有研究表明，在CLIFACLF評(píng)分≥70分且患者無肝移植的情況下，即使進(jìn)行持續(xù)的重癥監(jiān)護(hù)治療，全身器官衰竭仍不能有所改善，短期內(nèi)病死率極高，并建議在此情況下可考慮姑息治療［25］。在CLIF-C OFs 基礎(chǔ)上建立的CLIFACLF評(píng)分考慮了肝外器官損傷、凝血系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)對(duì)預(yù)后的影響，并納入了年齡及WBC 這2 個(gè)指標(biāo)，WBC 可以更好地反映全身炎癥反應(yīng)，能更加準(zhǔn)確地判斷ACLF 患者預(yù)后。CLIF-ACLF 評(píng)分可在早期對(duì)ACLF 患者進(jìn)行評(píng)估，篩選出符合條件者進(jìn)行肝移植，從而提高患者的生存率，但該評(píng)分是以西方國家ACLF 患者情況建立的，患病人群病因主要為酒精性肝炎或丙型肝炎，其對(duì)HBV-ACLF 的預(yù)測(cè)能力仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3 中國重型乙型肝炎研究組-慢加急性肝衰竭（COSSH-ACLF）評(píng)分 Wu 等［26］通過分析來自我國13家醫(yī)院的1 322例重癥乙型肝炎患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，當(dāng)TBiL≥12 mg/L 時(shí)，INR＜1.5、1.5≤INR＜2.0、2.0≤INR＜2.5 的患者 28 d 死亡率分別為 6.7%、15.3%和29.9%，這表明INR是患者死亡率的重要影響因素，基于這些結(jié)果，有學(xué)者提出對(duì)于乙型肝炎的患者無論有無肝硬化，TBiL≥12 mg/L 且INR≥1.5 時(shí)應(yīng)診斷為ACLF，并通過各個(gè)器官、系統(tǒng)及INR 對(duì)ACLF 進(jìn)行了分級(jí)；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，CLIF SOFA 評(píng)分、年齡、INR、TBiL聯(lián)合分析可以更好地預(yù)測(cè)HBVACLF 患者的預(yù)后，并由此提出了HBV-SOFA 評(píng)分。隨后在HBV-SOFA 評(píng)分的基礎(chǔ)上建立了COSSHACLF 評(píng)分，COSSH-ACLF=0.741×INR+0.523×HBVSOFA+0.026×年齡+0.003×［TBiL（mg/dL）］，在預(yù)測(cè)ACLF 患者3 個(gè)月死亡率的準(zhǔn)確性上，COSSH-ACLF評(píng)分明顯優(yōu)于 CLIF-ACLF 評(píng)分［AUC（95%CI）：0.828（0.789～0.866）vs.0.770（0.725～0.816）］。Tong等［27］對(duì) 751 例 HBV-ACLF 患者短期預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)，COSSH-ACLF評(píng)分在預(yù)測(cè)HBV感染患者3個(gè)月死亡率時(shí)準(zhǔn)確性高于CLIF SOFA 評(píng)分（AUC：0.792vs.0.711），但研究未與 CLIF-ACLF 評(píng)分及 AARC 評(píng)分比較。COSSH-ACLF 評(píng)分是建立于HBV 感染的ACLF 患者基礎(chǔ)上的一種新的預(yù)測(cè)模型，由于HBVACLF 中肝衰竭及凝血功能衰竭最常見［28-29］，故在CLIF SOFA 評(píng)分的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，重新調(diào)整了TBiL和INR的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，并增加了年齡因素，這也顯著提高了它的預(yù)測(cè)能力，但其納入指標(biāo)計(jì)算較為繁瑣，并且只納入了與器官衰竭相關(guān)參數(shù)而忽視了其他相關(guān)因素對(duì)ACLF 患者的影響，其評(píng)估HBVACLF患者預(yù)后的能力還需大量臨床研究來驗(yàn)證。

2.4 血小板白細(xì)胞比值（PWR） Jie 等［30］納入了433 例 HBV-ACLF 患 者 與 97 例 健 康人 數(shù) 據(jù)，2 組PWR 分別為 14.03±7.17 和 39.16±9.80（P＜0.01），進(jìn)一步分析得出PWR 與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及MELD 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)；在3 個(gè)月ACLF 患者死亡率的比較中，研究者將9 作為截?cái)嘀颠M(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)低PWR患者病死率更高（P=0.002），進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)PWR、年齡及MELD 評(píng)分是預(yù)測(cè)死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；將這3 個(gè)指標(biāo)聯(lián)合與單獨(dú)使用MELD 評(píng)分比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合評(píng)分預(yù)測(cè)價(jià)值高于單獨(dú)使用MELD 評(píng)分（AUC：0.725±0.029vs.0.649±0.033）。血小板計(jì)數(shù)的下降與HBV 感染患者的肝纖維化、脾功能亢進(jìn)、血小板破壞的增加及生成的減少、抗血小板抗體形成、彌散性血管內(nèi)凝血及體內(nèi)毒素增加有關(guān)［31］。而細(xì)菌感染則是白細(xì)胞增加的最常見原因，因此在ACLF患者中PWR 會(huì)顯著下降。PWR 的預(yù)測(cè)優(yōu)勢(shì)在于臨床上易于獲取，計(jì)算較為簡(jiǎn)便，是能判斷HBV-ACLF患者預(yù)后的一項(xiàng)有價(jià)值且可靠的指標(biāo)。但Jie 等的研究未納入更多相關(guān)ACLF 評(píng)分進(jìn)行比較，且為回顧性研究，納入的為HBV 感染患者，具有病因異質(zhì)性，預(yù)后模型仍需要大樣本數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

2.5 白蛋白-膽紅素評(píng)分（ALBI） ALBI 評(píng)分可以評(píng)測(cè)原發(fā)性肝癌患者的肝功能［32］，也能預(yù)測(cè)乙肝失代償期肝硬化患者的死亡率［33］。一項(xiàng)臨床研究納入了84例HBV-ACLF患者、56例慢性乙型肝炎（CHB）患者和48 例健康志愿者（HCs），得出ACLF 患者中ALBI 評(píng)分高于 CHB 及 HCs（P＜0.05）；ALBI 評(píng)分與Child 評(píng)分及 MELD 評(píng)分有關(guān)（r分別為 0.576 及0.254，均P＜0.05）；根據(jù)ACLF患者生存情況分為死亡組（n=41）及存活組（n=43），發(fā)現(xiàn)死亡組MELD 評(píng)分、ALBI 評(píng)分、總膽紅素、Child-Pugh 評(píng)分和 INR 評(píng)分較存活組高（P＜0.05）；進(jìn)一步分析得出MELD 評(píng)分及ALBI評(píng)分是預(yù)測(cè)3個(gè)月死亡率的影響因素，兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值較MELD 評(píng)分更高（AUC：0.912±0.054vs.0.837±0.043）［34］。ALBI 評(píng)分包含白蛋白和膽紅素，該兩者水平可以反映肝功能，而它們的變化往往意味著肝硬化患者肝功能障礙和預(yù)后不良。可以看出，ALBI 評(píng)分可以預(yù)測(cè)乙肝相關(guān)ACLF 患者3個(gè)月的死亡率，在與MELD評(píng)分聯(lián)合預(yù)測(cè)ACLF時(shí)有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，優(yōu)點(diǎn)在于臨床上指標(biāo)容易獲得，計(jì)算分析較為簡(jiǎn)便。但是該研究樣本量不夠，且為單中心研究，仍需要大樣本及前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)行驗(yàn)證。

2.6 甲胎蛋白（AFP）的分層 目前，AFP 在臨床上是一種可靠并且容易獲得的生物標(biāo)志物，其升高與一些慢性及惡性疾病相關(guān)，如慢性肝病與肝細(xì)胞癌。有研究表明AFP水平的升高與損傷后肝細(xì)胞再生有關(guān)，并且可能是患者預(yù)后的保護(hù)因素［35］。最近有研究發(fā)現(xiàn)AFP 與ACLF 患者的預(yù)后有密切關(guān)系。Huang 等［36］納入 192 例 HBV-ACLF 患者，并將 AFP根據(jù)其四分位數(shù)進(jìn)行分層，分為Q1（252.3～4 800.0 μg/L）、Q2（76.0～252.2 μg/L）、Q3（18.6～75.9 μg/L）和Q4（0.7～18.5 μg/L），結(jié)果發(fā)現(xiàn)Q2水平的患者整體生存率為85.2%，Q1、Q3 及Q4 分別為75.0%、58.3%及53.5%；Q4水平的AFP、高INR 及低鈉是預(yù)測(cè)患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，將分層的AFP與血清鈉、INR聯(lián)合分析觀察患者的生存率發(fā)現(xiàn)，Q4且血清鈉＜131 mmol/L 時(shí)患者的生存率為25%，Q4 且INR≥3.3 時(shí)患者的生存率為11.9%。綜上，高INR 和低鈉血癥與患者高病死率相關(guān)；Q2水平的AFP對(duì)HBV-ACLF患者的3 個(gè)月死亡率有預(yù)測(cè)價(jià)值，當(dāng)AFP 為Q4 水平時(shí)，低鈉及高INR 提示不良預(yù)后。AFP 可能由于嚴(yán)重肝損傷和肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子的存在而時(shí)常升高，這可能是一種保護(hù)機(jī)制，而較高AFP 水平也可使肝癌患者存活率降低［37］。該研究表明 Q2 水平的AFP 患者預(yù)后良好，可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇最適合的治療以提高患者的生存率。但該研究是單中心的小樣本研究，隨訪時(shí)間短，沒有與其他評(píng)分進(jìn)一步比較。

2.7 谷酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）與血小板比值（GPR） 多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)GPR 能夠預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌的進(jìn)展及預(yù)后［38-39］。Liu等［40］納入210例HBV-ACLF 患者，根據(jù)超聲結(jié)果分為肝硬化所致ACLF（LC-ACLF）101 例與慢性乙型肝炎所致ACLF（CHB-ACLF）109 例，再納入驗(yàn)證隊(duì)列ACLF 患者145 例，分析發(fā)現(xiàn)年齡、MELD 及GPR 是預(yù)測(cè)患者3 個(gè)月死亡率的影響因素；進(jìn)一步利用這3個(gè)變量建立了MELD-GPR公式，MELD-GPR=9.211-0.029×age-0.290×MELD-0.460×GPR，根據(jù)該評(píng)分將ACLF 患者分為高、中、低風(fēng)險(xiǎn)3組（＜0.19、0.19～0.95和＞0.95），結(jié)果發(fā)現(xiàn)LC-ACLF組患者中的高、中及低風(fēng)險(xiǎn)組3 個(gè)月死亡率分別為75.56%、34.48%及22.22%，MELD-GPR 對(duì)3 個(gè)月死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于 MELD 評(píng)分［AUC（95%CI）：0.825（0.721～0.903）vs.0.720（0.606～0.817）］，驗(yàn)證隊(duì)列中同樣驗(yàn)證了MELD-GPR對(duì)ACLF患者的預(yù)后有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。GPR已被發(fā)現(xiàn)能夠準(zhǔn)確評(píng)估患者肝纖維化的程度［41］，而肝纖維化也會(huì)影響肝臟再生能力，這可能對(duì)ACLF 患者的生存造成影響。該研究的優(yōu)點(diǎn)在于建立了MELD-GPR 公式，在MELD 評(píng)分基礎(chǔ)上增加了與肝纖維化有關(guān)的GPR，能夠顯著地提高預(yù)測(cè)ACLF 患者預(yù)后的準(zhǔn)確性，但其并沒有分析GPR 在ACLF 中的作用機(jī)制，沒有追蹤GPR 在ACLF 中的動(dòng)態(tài)變化，未來需要大樣本、多中心的前瞻性研究去證實(shí)。

2.8 淋巴細(xì)胞-單核細(xì)胞比值（LMR） LMR可反映慢性肝硬化患者全身系統(tǒng)性炎癥狀況。Zhang 等［42］認(rèn)為低LMR 可以作為預(yù)測(cè)肝硬化患者死亡率的生物標(biāo)志物。Zhu 等［43］納入了 90 例 ACLF 患者、74 例CHB 患者以及 70 例 HCs，研究發(fā)現(xiàn)在 ACLF 患者中LMR 低于 CHB 及 HCs（P＜0.05），且 ACLF 患者中LMR與MELD評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.271，P=0.010）；進(jìn)一步將ACLF 患者分為存活組（55 例）與死亡組（35例），前者LMR均值更高（2.25vs.1.68，P＜0.001）；此外，MELD 評(píng)分與LMR 為預(yù)測(cè)患者3 個(gè)月死亡率的影響因素，在預(yù)測(cè)患者3 個(gè)月死亡率時(shí)，1/LMR、MELD、1/LMR+MELD 的 AUC 分別為 0.728±0.052、0.864±0.040、0.911±0.031；該研究發(fā)現(xiàn)，LMR 越低，ACLF 患者的預(yù)后越差，且LMR 與MELD 評(píng)分聯(lián)合預(yù)測(cè)的價(jià)值較高。肝硬化患者的營養(yǎng)不良與淋巴細(xì)胞減少有關(guān)［44］，而炎癥反應(yīng)可引起單核細(xì)胞從骨髓向外周血釋放［45］，故淋巴細(xì)胞減少合并單核細(xì)胞增加可用于預(yù)測(cè)ACLF患者的肝損傷。LMR在臨床上獲取簡(jiǎn)便，但該研究為小樣本單中心隊(duì)列研究，LMR對(duì)ACLF患者的預(yù)后價(jià)值仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

3 展望

ACLF 是慢性肝病患者可短期進(jìn)展為多器官功能衰竭的臨床綜合征，患者早期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。早期及時(shí)判斷患者預(yù)后可以優(yōu)化治療方案，提高患者生存率。由于ACLF 的病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)不同、病情進(jìn)展迅速，目前臨床上使用預(yù)后模型準(zhǔn)確性欠佳，計(jì)算較繁瑣，因此有必要探索新的肝衰竭預(yù)后模型。MELD 評(píng)分、CLIF SOFA、CLIF-ACLF 及 AARC 評(píng)分在臨床上較常用，COSSH-ACLF 評(píng)分可能成為我國判斷ACLF 患者預(yù)后的最佳模型。近年來發(fā)現(xiàn)的新的預(yù)后模型，如D-二聚體升高模型能預(yù)測(cè)患者28 d死亡率，而PWR、ALBI、AFP 分層等能夠預(yù)測(cè)患者3個(gè)月死亡率，這些新的預(yù)后模型的建立有助于提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。因此，在肝衰竭患者中使用不同的預(yù)后模型將有助于這些患者獲得有限的醫(yī)療資源并接受更快更有效的治療。然而，上述臨床研究樣本量普遍較小，未來需要設(shè)計(jì)大樣本、前瞻性及多中心的臨床研究來驗(yàn)證這些預(yù)后模型的評(píng)價(jià)效能，從而選擇最佳的預(yù)后模型應(yīng)用于臨床。