從《臨證指南醫(yī)案》探析葉天士治療喘證的思路與方法

王彩娣 李貝貝 龔麗 謝韶妍 黃寅鑾

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院 廣東，深圳 518133 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四臨床醫(yī)學(xué)院3.深圳市寶安中醫(yī)院（集團(tuán)）

葉天士系我國清代醫(yī)學(xué)大家，善將《傷寒雜病論》理法方藥運用在疾病診治中[1]，其繼承傷寒，發(fā)揮溫病，對內(nèi)科雜病的診療亦有獨特見解與思路。求診者眾多，其門人將其診療醫(yī)案編著為《臨證指南醫(yī)案》，更是廣為傳頌。

喘證是以呼吸困難，嚴(yán)重者則鼻翼煽動、張口抬肩，不能平臥為臨證特點的病癥[2]，其既可以是獨立的一種疾病，也可以發(fā)生在多種疾病的病程中，最后還可演變?yōu)榇撐Ｏ?。喘證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肺炎、喘息性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、心源性哮喘、肺結(jié)核、矽肺等相關(guān)，涉及疾病眾多，病因病機(jī)復(fù)雜，故中醫(yī)治喘，應(yīng)緊扣病機(jī)。《臨證指南醫(yī)案》中除哮喘篇見喘證外，虛勞病、腫脹病、肺痹、風(fēng)溫、痰飲、瘧、婦人胎前產(chǎn)后病、小兒痧疹、痘中均可見喘證的記載。今翻閱《臨證指南醫(yī)案·哮喘》篇及全書他處關(guān)于喘證的記載，探析葉氏治療喘證的思路與方法，為喘證治療提供參考與思路。

1 葉氏治療喘證辨證特點

1.1 辨陰陽 《黃帝內(nèi)經(jīng)》載“陰陽者，萬物之根本也”，治病必求于本。葉氏治喘，以寒邪犯肺、水飲留滯者為陰，喘嗽氣急、痰黃而黏者為陽；以足寒跗腫、不能仰臥者屬陰，喉舌干燥、渴欲飲水者為陽。葉氏[3]192自述：“案中治法，有陰陽虛實之殊……隨其變幻，審其陰陽，運用之妙，存乎心也?！币虼税盐蘸眉膊〉年庩枌τ诩膊〉脑\治起著重要作用。

1.2 辨虛實 《經(jīng)》曰：“虛虛實實，補(bǔ)不足，損有余?！比~氏認(rèn)為，治病之要“固當(dāng)審乎虛實，更當(dāng)察其虛中有實，實中有虛，使第虛者補(bǔ)而實者攻”[3]336。葉氏治喘遵循“在肺為實，在腎為虛”[3]165之提綱：喘證屬實者病位多在肺，因肺郁水氣不降、寒痰水飲傷肺等所致，癥見肢腫喘嗆、喘促氣急、不得平臥；虛喘者則多為肺、脾、腎三臟虧損，多見形消瘦弱、短氣以息、身動即喘。

1.3 辨臟腑 肺合皮毛，若感受外來風(fēng)寒，肺氣內(nèi)閉，則氣逆不降，呼吸氣急，作喘而發(fā)；腎主納氣，腎虛不固，可見短氣不足以息；脾胃者氣血化生之源，中焦虛弱則氣血無源生化，母病及子，肺金無源生化，喘息由作；肝者調(diào)達(dá)一身之氣，肝郁氣逆亦可為喘[4]；三焦者，水谷之通路，主通行三氣，三焦因邪阻濕困閉塞不通，可發(fā)喘證?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到“心有病可以累肺作喘”[5]，認(rèn)為心動太急，搏動泵血功能過于常度，則肺之呼吸也速于常度，可見喘證。

1.4 辨緩急 急則治標(biāo)，緩則治本。喘證之中，喘脫之證尤為兇險。葉氏以標(biāo)本緩急論治喘證，見喘促昏冒、遍身麻木、神衰囈語、汗泄者，急予人參、河車、紫石英之屬延續(xù)元真；病證稍緩，患者飲食、二便如常，動則喘急者予六味丸、八味丸等緩緩圖之。

2 葉氏治喘方法與方藥分析

2.1 溫肺化飲法 《靈樞·五閱五使》云：“肺病者，喘息鼻張……”提出肺為主病之臟，肺本嬌弱，易受邪氣。所謂“形寒飲冷則傷肺”，外感寒邪易致肺氣失宣，“大凡實而寒者，必夾凝痰宿飲，上干阻氣”[3]165，寒與飲合，共犯肺臟，阻遏氣機(jī)，發(fā)為喘促。葉氏在喘證診治中，因受涼而發(fā)、痰阻氣逆、咳喘嗆急者，法以溫肺化飲，方選小青龍湯、苓甘五味姜辛湯。兩方均出自張仲景《傷寒雜病論》，前方解表散寒、溫肺化飲，如表邪不顯，葉氏多去其麻黃、桂枝，輔以宣肺之杏仁；后者功專溫肺化飲，尤適用于寒飲客肺之喘證。

醫(yī)案舉例：“某，氣逆咳嗆喘促。小青龍湯去桂枝、芍草，加杏仁、人參?！盵3]163“某，氣逆咳嗆喘急。淡干姜、人參、半夏、五味、茯苓、細(xì)辛?！盵3]163“潘三八，遠(yuǎn)客路途，風(fēng)寒外受，熱氣內(nèi)蒸，痰飲日聚于臟之外，絡(luò)脈之中。凡遇風(fēng)冷，或曝烈日，或勞碌形體，擾動絡(luò)中宿飲，飲犯氣逆，咳嗽，氣塞喉底胸膈，病名哮喘伏飲。小青龍湯去細(xì)辛?！盵3]214

前兩案記錄稍簡，以方測證可知寒飲為患作喘。潘三八案記載哮喘發(fā)作誘因多為突然受涼、勞倦傷身、心緒憂思等，擾動體內(nèi)宿飲，喘證便作。因于寒飲為患，故以小青龍湯溫化水飲。

2.2 清熱瀉肺法 辨寒熱也是葉氏治喘特點之一，寒熱不同，治法各異。千金葦莖湯乃葉氏治療邪熱壅肺之喘證方，此方中葦莖、桃仁、薏苡仁、冬瓜子具化痰散熱之效。其門人邵新甫總結(jié)葉氏治痰熱之喘時提出葉氏亦喜用麻杏甘石湯，《傷寒雜病論》言：“汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁石膏甘草湯?！?/p>

醫(yī)案舉例：“朱，風(fēng)溫不解，邪結(jié)在肺，鼻竅干焦，喘急腹?jié)M，聲音不出。葶藶大棗合葦莖湯。又，前以葦莖湯兩通太陰氣血，頗驗。仍以輕藥入肺，用瀉白散法。桑白皮、地骨皮、苡仁、冬瓜仁、蘆根汁、竹瀝?！盵3]159

葉氏[3]158認(rèn)為：“清邪在上，必用輕清氣藥，如苦寒治中下，上結(jié)更閉?！睂崯嶂胺阜?，多以清輕之藥散其邪氣。案中先予葶藶大棗瀉肺湯合葦莖湯清熱瀉肺中之火熱，后以瀉白散合葦莖湯清化余邪，祛邪而不傷正。

2.3 宣肺利水法 “肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”，肺主全身水液在體內(nèi)的運行、散布及排泄。肺氣郁滯，水液不行，水濕為患，“水濕久漬，逆行犯肺，必生咳嗽喘促”[3]403，治以宣肺利水法。麻杏苡甘湯出自《金匱要略·濕病》篇，主治風(fēng)濕所致周身疼痛，有除風(fēng)祛濕、解表通陽之效，葉氏將其加減治療肺郁水氣不降之喘證。

醫(yī)案舉例：“伊，先寒后熱，不饑不食，繼浮腫喘嗆，俯不能仰，仰臥不安。麻黃、薏苡仁、茯苓、杏仁、甘草?！盵3]163

2.4 補(bǔ)中益氣法 《景岳全書·虛喘證治》曰：“凡虛喘之證，無非由氣虛耳?！盵6]喘證辨虛實，虛喘者多以氣虛為主。中焦脾胃氣虛，土虛無以生肺金，表現(xiàn)為因勞而發(fā)，虛煩喘嗽，葉氏以人參建中湯、四君子湯為主治療。前者即小建中湯加人參，緩中補(bǔ)虛，以人參加強(qiáng)益氣補(bǔ)中之效；后者出自《太平惠民和劑局方》，為治療脾氣虛弱之基礎(chǔ)方。

醫(yī)案舉例：“姜，勞煩哮喘，是為氣虛。人參建中湯去姜?！盵3]163“鄒七歲，宿哮肺病，久則氣泄汗出，脾胃陽微，痰飲留著，有食入泛嘔之狀。夏三月熱傷正氣，宜常進(jìn)四君子湯以益氣，不必攻逐痰飲。人參、茯苓、白術(shù)、炙草。”[3]162

前一案中葉氏以補(bǔ)土母以生子之法，補(bǔ)益中焦脾胃之氣以達(dá)治喘之效。后一案屬哮病，所謂哮必兼喘，喘證可發(fā)生于不同疾病的不同病程中，葉氏以補(bǔ)中益氣之四君子湯療七歲小兒之哮病，有治病求本之義。

2.5 補(bǔ)腎納氣法 《醫(yī)宗金鑒》有云：“肺主出氣，而腎主納氣，為生氣之原，呼吸之門。若真元耗損，則氣虛不能續(xù)息，肺無所出，腎無所納，故喘喝?！盵7]由此可見，腎之精氣虧虛，可影響腎之納氣，攝納無權(quán)，則出現(xiàn)身動即喘，短氣以息，勞倦不復(fù)。葉氏有從陰、從陽治法之異：腎陰不足之喘者以六味丸、都?xì)馔柚髦?；腎陽不足致攝納不及者以腎氣丸溫之，少火生氣。六味丸與都?xì)馔柘嗖钗逦蹲右凰?，都?xì)馔柚屑尤胛逦蹲訑z納腎氣、斂降肺氣，因此補(bǔ)腎納氣之功更強(qiáng)。治療腎陽不足之金匱腎氣丸，方中附子、桂枝相伍，溫通陽氣，補(bǔ)腎陽、助氣化，為全方之君藥；生地、山茱萸、山藥發(fā)揮益腎、補(bǔ)肝、養(yǎng)脾之用；佐以茯苓健脾益腎，澤瀉、丹皮降相火，而制虛陽浮動。方中補(bǔ)陽藥少而滋陰藥偏多，微微生火，鼓舞腎氣，而非峻補(bǔ)元陽。

醫(yī)案舉例：“張三十，幼年哮喘已愈，上年勞倦內(nèi)傷致病，誤認(rèn)外感亂治，其氣泄越，哮喘音啞，勞倦不復(fù)，遂致?lián)p怯。加味八味丸，每服二錢五分，鹽湯下，六服?！盵3]164“翁四二，脈細(xì)尺垂，形瘦食少，身動即氣促喘急。熟地、萸肉、五味、補(bǔ)骨脂、胡桃肉、牛膝、茯苓、山藥、車前子，蜜丸。”[3]164

觀葉氏之案，運用補(bǔ)腎納氣法之醫(yī)案七則，以丸劑緩補(bǔ)之者七居其三，所謂實證易瀉，虛證難補(bǔ)，以丸劑緩圖之，防止填精補(bǔ)益藥礙胃之弊。閱讀醫(yī)案發(fā)現(xiàn)葉氏亦喜用胡桃肉一藥，常將其用于喘脫之證。喘證病篇記載20則醫(yī)案共22診，胡桃肉用藥頻率達(dá)6次?！侗静菪戮帯吩唬骸昂胰?，味甘，氣溫，潤能生精，澀能止精，更益腎火，兼烏須發(fā)，愈石淋，實溫補(bǔ)命門之藥……世人但知為食物，而不知用入于補(bǔ)劑，其成功更奇也?！盵8]

2.6 溫陽利飲法 《臨證指南醫(yī)案·痰飲病篇》云：“飲邪泛溢，喘嗽，督損頭垂，身動喘甚，食則脘中痞悶，臥則喘咳不得息?！盵3]213水飲為患，傷人陽氣，影響水液代謝，阻礙氣血運行?！端貑枴け哉摗吩唬骸靶谋哉?，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘……”又曰：“肺痹者，煩滿，喘而嘔。”濁陰停滯中焦、下焦亦可致喘。因水飲泛溢，陽氣受損而致喘者，治病必求其本。細(xì)讀《臨證指南醫(yī)案·痰飲病篇》后發(fā)現(xiàn)，葉氏治陽虛水泛之喘證與痰飲病治法異曲同工，遵仲景師“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之旨。觀其醫(yī)案，葉氏多用真武湯治療腎陽虛損、濁飲上逆干肺而喘者；苓桂術(shù)甘湯則治中焦之陽虛水泛致喘者；水飲凌心、心陽虛損而見喘證者，醫(yī)案中未有明示，大抵緊扣病機(jī)，施以溫陽化飲之品可有療效。

醫(yī)案舉例：“吳，濁飲自夜上干填塞，故陽不旋降，沖逆不得安臥。用仲景真武湯法，人參、淡熟附子、生淡干姜、茯苓塊、豬苓、澤瀉?！盵3]164“王，當(dāng)年陽虛，濁飲上泛喘急，用真武湯丸而效?！盵3]214

真武湯出自張仲景《傷寒雜病論》，具有溫陽利水之功，方中以附子為君，辛熱助腎陽，化氣行水，兼暖脾土，運化水濕；茯苓利水滲濕，白術(shù)健脾燥濕，生姜溫中祛濕，白芍行水氣利小便，柔肝疏筋、緩急止痛。吳案中葉氏去滋膩斂陰之白芍，加入豬苓、澤瀉，加強(qiáng)利水泄?jié)嶂?，生姜易干姜增加溫陽之力，佐以人參益氣補(bǔ)虛，防止?jié)B利太過，總以“溫陽利飲”為法。王案中葉氏以湯劑做丸劑治療腎陽虛損濁飲干肺之喘證，療效佳。

2.7 分消走泄法 葉氏[9]云：“再論氣病有不傳血分而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄?！狈窒咝怪ū緸橹委煗駸釓浡共∽C而設(shè)，葉氏將其巧妙地用于因水濕漬于經(jīng)隧之間，濁邪壅遏于上焦，肺氣不降，喘滿不堪著枕者。

醫(yī)案舉例：“單，瘡毒內(nèi)攻，所進(jìn)水谷不化，蒸變濕邪，壅遏于上，三焦閉塞，喘滿不能臥。葶藶子、苦杏仁、桑白皮、厚樸、豬苓、通草、大腹皮、茯苓皮、澤瀉。”[3]163“吳，平息濕痰阻氣為喘，陰臟之陽不運，陽腑之氣不通。二便不爽，跗腫腹?jié)M，診脈沉弦。猶是水寒痰滯，阻遏氣分，上下皆不通，當(dāng)從三焦分治。大杏仁、萊菔子、豬苓、澤瀉、葶藶子、厚樸、桑白皮、廣皮、細(xì)木通?！盵3]122

單案為水濕之邪泛溢所致喘證，古以“開鬼門，潔凈府”為法，然葉氏[3]403以為：“凡病皆本乎陰陽，通表、利小便，乃宣經(jīng)氣、利腑氣，是陽病治法；暖水臟、溫脾腎，補(bǔ)方以驅(qū)水，是陰病治法……甚至三焦交阻，必用分消?！北景溉~氏以中滿分消之法，通利小便以治喘。方中葶藶子、桑白皮均瀉上焦肺中水飲而平喘；苦杏仁宣降肺氣而止喘；大腹皮、茯苓皮通利中焦水濕邪氣，行水消腫止喘；豬苓、澤瀉、通草治下焦膀胱之水停，使?jié)裥皬男”愣?；厚樸下氣平喘，兼有苦燥中焦之濕的功效。全方從上中下三焦入手，分消治之。吳案屬濕壅三焦肺氣不降，葉氏以杏仁、葶藶子、桑白皮宣肺泄水，萊菔子、厚樸、陳皮消中焦痰濕兼理氣，豬苓、澤瀉、木通潔凈府利水濕。

2.8 降氣活血法 肝主疏泄，調(diào)暢全身之氣機(jī)，促進(jìn)脾胃之氣的升降運動。葉氏[3]34曰：“思人身左升屬肝，右降屬肺，當(dāng)兩和氣血，使升降得宜?！比舾问д{(diào)達(dá)，脾氣不運，水谷難化以成痰濕之邪，肺氣不舒，發(fā)為喘證。在治療肝氣上逆所致喘證時，葉氏常予旋覆花湯降氣平喘?，F(xiàn)代醫(yī)家也有類似的觀點，如武維屏等[10]根據(jù)多年實踐及中醫(yī)有關(guān)理論提出 “肝肺相關(guān)”學(xué)說，認(rèn)為肺病包括喘證的發(fā)生與肝的功能失調(diào)具有相關(guān)性。

醫(yī)案舉例：“汪，按之左脅沖氣便喘，背上一線寒冷，直貫兩足。議用《金匱》旋覆花湯法，旋覆花、青蔥管、新絳、炒半夏?！盵3]163

旋覆花湯亦出自仲景，原方主治肝著病，葉氏認(rèn)為其有偱經(jīng)入絡(luò)之能?！杜R證指南醫(yī)案》全書中旋覆花湯運用7次，分布于虛勞病篇、脅痛病篇、諸痛病篇，用于治療肝絡(luò)瘀血、血瘀入絡(luò)之痛證；喘證病篇以肝逆夾飲為病機(jī)，治療肝氣上逆夾飲所致喘證。筆者以為如若患者因肝絡(luò)久病，血不利則為水，血瘀水停而致喘，亦可予旋覆花湯活血利水降氣。

2.9 益胃養(yǎng)陰法 古有“胃喘”一說，究其根源，乃《仁齋直指方論》謂：“又有胃絡(luò)不和，喘出于陽明之氣逆……”[11]《醫(yī)碥·喘哮》云：“食喘者，凡病初起即喘急，多是停食也……小兒行走氣急作喘，多是食。”[12]王肯堂[13]《證治準(zhǔn)繩·諸氣門·喘》中則提出：“胃喘則身熱而煩。經(jīng)云：胃為氣逆。又云：犯賊風(fēng)虛邪者，陽受之，陽受之則入六腑，入六腑則身熱，不時臥，上為喘呼……王注謂：熱內(nèi)郁而煩。凡此胃喘治法，宜加減白虎湯之類是也?！苯形麽t(yī)結(jié)合大家張錫純則在治喘時不忘治胃，創(chuàng)立補(bǔ)脾斂肺、降胃鎮(zhèn)沖之治喘方法[14]?，F(xiàn)代醫(yī)家仝小林則根據(jù)自己多年臨證經(jīng)驗，將古代“胃喘”之病與現(xiàn)代胃食管反流病聯(lián)系起來，以半夏厚樸湯加減治療[15]?！杜R證指南醫(yī)案·喘證病篇》中治療胃虛而喘者，葉氏予自擬益胃湯主之。

醫(yī)案舉例：“沈二三，晨起未食，喘急多痰。此竟夜不食，胃中虛餒，陽氣交升，中無彈壓，下焦陰傷，已延及胃。黃精、三角胡麻、炙草、茯苓。”[3]165

案中胃喘者確乃飲食失常所致，因胃腑長時間無水谷受納，脾胃無以運化，胃中之氣陰兩虛，氣逆而喘。方中黃精養(yǎng)陰補(bǔ)氣，肺、脾、腎三臟同補(bǔ)；三角胡麻即茺蔚子，有明目益精、除水氣的功用，在此用之增加黃精養(yǎng)陰之力；茯苓健脾滲濕，炙甘草甘養(yǎng)脾胃。

2.10 固元收攝法 唐容川[16]言：“人之元氣，生于腎而出于肺。肺陰不能制節(jié)，腎陽不能歸根，則為喘脫之證?！倍嘁詤⒏綔笱a(bǔ)元氣以救喘脫之證。喘脫屬本虛標(biāo)實之證[17]，本虛為急，急當(dāng)固元，故葉氏對于喘脫之證，多以補(bǔ)腎填精兼收斂固澀之品治之。

醫(yī)案舉例：“陳氏，咳喘則暴，身熱汗出。乃陰陽樞紐不固，惟有收攝固元一法。人參、炙草、五味、紫衣胡桃、熟地、萸肉炭、茯神、炒山藥?！盵3]165“孫，望八大年，因冬溫內(nèi)侵，遂致痰嗽暮甚。診脈大而動搏，察色形枯，汗泄，吸音頗促，似有痰阻……然攝固下真以治根本，熟地炭、胡桃肉、牛膝炭、車前子、云茯苓、青鉛。”[3]165

陳氏案有喘脫之勢，葉氏以人參、熟地大補(bǔ)氣陰，五味子、山茱萸收澀固脫，胡桃肉填補(bǔ)下焦腎陰，山藥平補(bǔ)肺脾腎三臟?！侗静萁?jīng)解》講：“茯神甘平，安神，故止口干；驚悸，多恚怒，善忘，皆心腎不交，而肝木不寧之癥?！盵18]此處用茯神，交通心腎以防昏聵。孫案中總以補(bǔ)精益腎固脫為法，加青鉛一礦物藥墜痰鎮(zhèn)逆。

3 結(jié)語

喘證屬于肺系疾病中的常見病、多發(fā)病，其與肺的宣發(fā)、肅降功能紊亂關(guān)系密切，但與其他臟腑功能的紊亂也密切相關(guān)，如心系、腎系等疾病均可能影響本病，故本病之病因病機(jī)、病情變化及治療方法都非常復(fù)雜?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以激素類、支氣管舒張劑等治療，臨床起效迅速，但是疾病易復(fù)發(fā)。治病求其本，中醫(yī)藥對于喘證的治療不僅可緩解其癥狀，而且增強(qiáng)患者自身正氣，從而減少發(fā)病的頻率。葉氏治喘證以肺體為中心，但非獨以肺論治，而需依據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽的相互關(guān)聯(lián)及轉(zhuǎn)化，同時著眼于腎、肝、脾胃、三焦等臟腑，分而治之，否則恐致“治嗽肺藥，諒是無益于病體”[3]46；多以溫平之藥補(bǔ)益之，以辛散之藥宣通之。葉氏治喘的思路與方法也可借鑒用于其他肺系疾病的治療中，其經(jīng)驗方法值得后輩思考學(xué)習(xí)。