吳考槃教授臨證選方用藥學術思想探討

任威銘 吳承艷 吳承玉

1.南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院中西醫(yī)結(jié)合學院 南京 210046 2.南京中醫(yī)藥大學文獻研究所

吳考槃（1903—1993），南京中醫(yī)藥大學教授，現(xiàn)代著名中醫(yī)文獻學家、中醫(yī)教育家、中醫(yī)臨床醫(yī)家[1]，其學識淵博，造詣精深，久已蜚聲醫(yī)界。吳老精于《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》等中醫(yī)經(jīng)典古籍，對百家之言爛熟于心，著有《百大名家合注傷寒論》《金匱要略五十家注》《本經(jīng)集義》等經(jīng)典釋義，臨證善用經(jīng)方，用藥謹慎而靈活，用必有據(jù)。茲就吳老關于臨證選方用藥的學術思想淺述如下，以饗同道。

1 辨清方藥異同側(cè)重

1.1 認識方藥異同 吳老認為，臨證治驗首需判別方與藥，“方是藥的多味組合，藥是方的某味部分”[2]，二者存同互異，需分辨清楚。

藥物的性味、功效可隨入方不同而偏有側(cè)重。如麻黃為發(fā)汗要藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其：“味苦溫，主中風傷寒，頭痛溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣。”[3]24但根據(jù)入方不同，可發(fā)汗亦可無汗出。入葛根湯、麻黃湯為求散寒，而汗出效果不盡相同；亦不同于現(xiàn)今發(fā)散風寒藥物之別，中風傷寒，頭痛溫瘧，無論風寒風熱，入方不同均可主之。半夏辛而散之，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主傷寒寒熱，心下堅，下氣”[3]37。入《金匱要略》之甘遂半夏湯，則主傷寒寒熱心下堅者；入《傷寒論》之苦酒湯、半夏散，則治咽中傷痛；入半夏瀉心湯，則治腸鳴漉漉水聲。

藥有通治之證，亦治專病專證，當隨其所宜，臨證加減。細辛、干姜通治咳嗽、風寒濕痹，但細辛兼治頭痛，干姜尤能止血。百合治百合病，菟絲子去面，俱是此理。吳老認為藥病二者，“其同其異，宜同宜異”[4]113，需慎思明辨，掌握專長兼長。

藥有補瀉溫涼，證分寒熱虛實，但亦有補藥而除邪氣，瀉藥而安臟益氣者。人參“補五臟，安精神”[3]5，是因臟陰不足，虛陽動蕩，精神不安，易招受外來客氣侵襲，人參補陰不礙陽，使臟陰得補，虛陽得攝，精神安定，不驚不悸，而邪氣無隙可乘。而大黃、枳實此等瀉藥可安臟益氣，是謂蕩滌糟粕，去除積滯，而內(nèi)邪得除，臟腑得安。故吳老[5]強調(diào)：“判別方藥異同，在于方乃涵蓋全部或大部組合，藥專指其性味本能?！比敕讲煌?，藥之功效主治亦有不同，醫(yī)者應當認真對待。

1.2 把握方藥用量輕重 《素問·至真要大論》：“病有盛衰，治有緩急，方有大小?！狈剿幋笮?，取決于疾病輕重緩急，病輕則方小藥輕，病重則方大藥重。吳老善用仲景方，衡量病情輕重而確定方藥大小和不同治法，故能藥到病除，效如桴鼓。如炙甘草湯之于心動悸，大柴胡湯之于少陽陽明合病，桂枝芍藥知母湯之于肢節(jié)疼痛、身體尪痹，澤漆湯之于水飲內(nèi)?？榷}沉等，證候復雜，病情深重，全方用量，均是三四十兩有余，非大方不可解；而桔梗湯之于風熱邪客少陰，白通湯之于陰寒盛于下焦，干姜附子湯之于傷寒下后復發(fā)汗，半夏散及湯之于少陰病咽痛癥等，病癥或輕或單一，方不足三四兩即效。大方小方，隨證活用，二者皆宜。在用藥上，吳老同樣遵循仲景用藥規(guī)則，藥少而專，輕重隨證加減。在用大青龍湯、越婢湯時，用麻黃六兩，分三服，桂枝二麻黃一湯中麻黃十六銖，桂枝二越婢一湯中麻黃十八銖，各分二服；桂枝甘草湯中桂枝四兩頓服，附子湯中白術四兩而三服，但麻黃升麻湯中桂枝、白術各六銖而三服，諸方中麻黃、桂枝、白術的用量均相去十倍之遠。又如白虎湯中用石膏一斤，茯苓桂枝甘草大棗湯用茯苓半斤，小建中湯用芍藥六兩，橘皮竹茹湯用甘草五兩，與麻黃升麻湯用石膏、茯苓、芍藥、甘草各六銖較之，則又相去二十至六十倍以上，輕重咸宜，各自顯效[4]112。故吳老告誡后學，“醫(yī)者能探索方藥輕重之別，寒熱虛實補瀉之理，對于治病的精當，可能有其相當作用”。

2 掌握選方用藥技巧

2.1 依據(jù)經(jīng)典，審證求機 吳老臨證講究 “辨證施治，有是病，用是方”[4]110，根據(jù)病證病機選方用方。吳老臨證善用經(jīng)方，而且不隨意加減。時人認為《傷寒論》中經(jīng)方量重藥峻，或古今患者存在體質(zhì)及南北地域的差別，吳老對此觀點抱有否認態(tài)度，認為所謂量重藥峻，是針對某方或方中某味藥而言，而非其方全部藥峻；而南北地域體質(zhì)的差別已包含在《傷寒論》中因時因地因人而治的不同治法條文中，因此《傷寒論》方無論當時或今日均有其效，再行妄動，或不達預期效果，或病反劇增。如《傷寒論·太陽病篇》中明言：“脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗?！庇终f：“凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。”又謂“脈浮緊”，為傷寒表實，汗之以解身疼痛，若“尺中遲”即營血虧少、體虛，則不宜發(fā)汗。同理，“諸亡血虛家，不可與瓜蒂散?！碧幉「姑洠笟馓撊?，防其傷正，“設當行大黃、芍藥者，宜減之?！贝私詤抢媳孀C施治、因人而治的依據(jù)。

《素問·至真要大論》說：“方士不能廢繩墨而更其道也。”《靈樞·九針十二原》說：“言不可治者，未得其術也。”時人用經(jīng)方，卻不通曉其中道理，肆意加減，美其名曰“隨證加減”，反倒不起預效或病反增劇。吳老認為原因如下：（1）不分君臣佐使。如麻黃湯中，“麻黃三兩，桂枝二兩，甘草一兩，其中杏仁七十個”，雖未言明杏仁劑量，但也未超出三兩之數(shù)。而近人處方，杏仁用量多超出麻黃兩倍以上，桂枝也超過麻黃用量，而麻黃反不及甘草。麻黃開表之力，反弱于桂枝杏仁之解肌下氣，當然汗出不沏，病邪不服。藥物關系顛倒，君藥功效削弱，自當用方無效。（2）不辨病機，妄因藥物利害而自作刪減。《傷寒論》中柴胡量大，大小柴胡湯可用之半斤，但時人或因“柴胡劫肝陰”之說而擅自減量，不敢多用重用，結(jié)果量輕病不去，邪反內(nèi)擾，傷及肝陰?！坝惺遣?，用是藥”，麻黃、柴胡這種猛藥、效藥不用，投鼠忌器，何怪經(jīng)方無用。吳老尖銳指出當今臨床對于主方主藥運用之失誤，提示后學選方用藥的關鍵正是“有是病，用是藥”的辨證施治技巧。

2.2 用藥知常達變 辨證施治是臨證基本，但吳老同時也注重根據(jù)每味藥各自性能特點而靈活運用，講究“知其常，通其變?！睂τ谒幹俺！保瑓抢贤ㄟ^統(tǒng)計剖析仲景方劑中藥物，認為其中使用均有規(guī)矩準則，并揭示仲景的用藥之理來源于《神農(nóng)本草經(jīng)》及《湯液經(jīng)法》。如麻黃為發(fā)汗要藥，《傷寒論》用及麻黃者共13方，如麻黃湯，葛根湯，大、小青龍湯及麻杏石膏湯等，不論中風、傷寒病在何經(jīng)，凡宜發(fā)汗而解，俱用麻黃。再如攻下之大黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“大黃，味苦寒，主下瘀血……蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷道，調(diào)中化食，安和五藏。”[3]38《傷寒論》用及大黃者15方，如大、小、調(diào)胃承氣湯，大、小陷胸湯，瀉心湯及抵當湯諸方，不論病位在上在下，在氣在血，凡屬實而宜下法者，均用大黃。再如腹?jié)M用厚樸，嘔用生姜、半夏等[4]43。如此用藥之常，為吳老從《傷寒論》中所領悟用藥之法，以示世人學習。

對于藥之 “變”，吳老認為并非天馬行空隨意用藥，仍需通曉經(jīng)典原文，抓住病因病機。如常用藥人參、黃芪的使用，人參如上文所述，補臟陰、穩(wěn)虛陽、安神定志，以防外邪侵襲。而黃芪補氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其：“味甘微溫，主癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風癲疾，五痔鼠瘺，補虛，小兒百病?！盵3]10吳老認為，“補虛”二字列于諸病候之下，“小兒百病”之上，黃芪所以能治以上諸病，皆為補虛效用，諸病若非虛證，則非黃芪所宜；而小兒百病，如屬虛而宜補者，黃芪可治，并非不問寒熱虛實，一概以黃芪治之。吳老指出，邪氣多由外來，正虛多由內(nèi)生。外邪宜除，人參治內(nèi)，補內(nèi)臟虛損，防邪內(nèi)陷，而曰“除邪氣”；表虛宜補，黃芪治外，補表部虛衰，而曰“補虛”。此為人參除邪、黃芪補虛，與其他藥物補虛除邪的不同點。并進一步剖析，人參、黃芪，味則俱甘，故其所治均能補虛，而人參微寒宜補臟陰，黃芪微溫宜補衛(wèi)陽，其所補內(nèi)外之異。所以《傷寒論》《金匱要略》中，人參、黃芪無有同用，如用人參的桂枝人參湯、白虎加人參湯、甘草瀉心湯等共三十三方，皆無黃芪；用黃芪的有黃芪桂枝五物湯、黃芪建中湯等共七方，也無用人參[4]72。

2.3 方藥補瀉適宜 補虛瀉實，吳老認為這是易懂卻易錯的概念，臨證當分清病邪性質(zhì)，補瀉及虛實的概念。病邪客入，猶如敵犯我界，不施相當撻伐，必不自退，不治以祛邪方藥，病邪亦不能自行消散，所謂“去疾莫如盡”[6]，正是此理?！渡袝ふf命》說：“若藥不瞑眩，厥疾弗瘳。”[7]藥若中病，必有正邪相爭的表現(xiàn)，而后邪退正復。吳老指出，現(xiàn)今醫(yī)師過于強調(diào)“邪之所湊，其氣必虛”，從而喜補畏攻，桂附嫌熱，硝黃嫌寒，而忽視《素問·陰陽應象大論》“因其輕而揚之，因其重而減之，因其衰而彰之”?；颊咭嗳?，多樂于接受醫(yī)者所言體虛宜補，而畏實當瀉，不知病有虛實，藥有補瀉，二者亦是相對而言。所謂虛實，為疾病虛實，而非人體虛實，也非有無疾病之虛實。故“補虛”，為補虛性病癥，非補無病之虛；“瀉實”，為瀉實性病癥，非瀉無病之實。

醫(yī)是治病救人，不是無病治人，藥是治病工具，不是救命神丹。是以《素問·五常政大論》說“無毒治病，十去其九，谷肉果菜食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也”，蘇東坡云“進苦口之藥石、針害身之膏肓”[8]，可以證之。例如人參，世人均知其為補藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》所謂人參“除邪氣”，乃補人之虛而有邪，而非補人之虛而無邪。大黃瀉藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“安和五藏”[3]38，乃瀉病之有實，而非瀉人之有實。故人參之補，旨在除邪；大黃之瀉，旨在安中。人參大黃，補虛瀉實，雖有異宜，治病則同，所謂補正即是祛邪，祛邪即是補正。今之個別醫(yī)者病者，不考慮邪非人身所固有，大部皆得于外來，而邪從外來，仍當使之外出，人如無邪，就非藥石可收效之理，人病不分，虛實不問，兩儀四君，八珍十全等方，任意雜投，浪費藥石。病者理解不夠，猶可原諒，醫(yī)者所學失實，則需進一步研究。吳老層層比喻，可謂用心之良苦，后學應慎之又慎，切勿犯虛虛實實之戒。

2.4 經(jīng)方時方選用 對于經(jīng)方時方的選用，是一個常令臨床醫(yī)家困惑的問題。一般稱 《素問》《傷寒論》《金匱要略》之方為經(jīng)方，《肘后方》《千金要方》以下者為時方，二者早在千年前就有派別爭論。用經(jīng)方者往往歧視時方非正統(tǒng)；用時方者，往往認為經(jīng)方不可治今病。吳老卻認為二者同為治病之方，本無鴻溝界限。《傷寒雜病論》雖為“方書之祖”，卻也多采擷東漢以前民間驗方所成，“勤求古訓，博采眾方”，是治療當世之時方。經(jīng)方時方二者甚至相差甚微，加減可得。例如經(jīng)方中理中湯去姜加苓，或苓桂術甘湯去桂加參，可同為四君子湯；腎氣丸若去附、去桂或去桂附，便又為時方的肉桂七味丸、附子七味丸或地黃丸。所以，吳老認為經(jīng)方時方之爭，重點不在于二者本身，而在于是否適用于相應病證，以治好病證為準則。醫(yī)者治病活人，當拋去派別之爭。病宜經(jīng)方，時方不可用；病宜時方，經(jīng)方同樣不能解決。故對于經(jīng)方時方的看法，吳老認為，“既不可墨守陳規(guī)，故步自封，脫離現(xiàn)實。也不可崇飾其末，忽棄其本，妄自菲薄，自流于庸俗膚淺”[4]112。

3 臨證舉隅

3.1 頭暈案 薛某，男，42歲，1985年4月23日初診。癥見頭暈時脹，甚或右額按之感疼，目眩耳鳴，腰酸作痛，難寐多夢，舌微淡膩，脈息軟弱。勞神過度，氣營失灑，是以上部失灑而頭目暈眩，耳為之鳴[4]154。《靈樞·口問》所謂：“上氣不足，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”中虛失灑而寐難神浮多夢。《素問·脈要精微論》所謂：“五臟者，中之守也?！毙牟厣瘢尾鼗?，神魂失藏而難寐多夢也。腰者腎之府，腎脈貫腰，下元失灑，是以腰脊酸楚?！端貑枴げ∧苷摗匪^：“腎為腰痛之病也?！睌M仿《金匱要略》之酸棗仁湯合腎氣丸法試治。藥用“炒棗仁9克，川芎5克，知母9克，朱茯苓9克，炙甘草5克，甘菊花6克，桑寄生9克，磁朱丸9克（包）。3劑，另配腎氣丸30克，每日3次，三日服完”[4]154。

1985年4月27日二診。諸候都緩，舌膩亦化，藥已有效，不必更張，原方再服。原方三劑。

按：棗仁、川芎、知母、茯苓、甘草，即《金匱要略》用于治療不得眠的酸棗仁湯；腎氣丸為治虛勞腰痛成方，俱為古來傳統(tǒng)的效方；桑寄生，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主腰痛”[3]16；菊花，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其 “主諸風頭?！盵3]4；磁朱丸出于《備急千金要方》，《古今名醫(yī)方論》謂其“治耳鳴及聾”[9]。諸藥合而服之，上中下虛，面面俱到，是以有效。

3.2 懸飲案 杜某，男，42歲，1983年6月15日初診。癥見咳嗽多痰，咳引脅痛，納減舌膩，脈息微弦。病屬懸飲，屢治不愈[4]164。

藥用“凈麻黃9克，洗半夏9克，細辛6克，五味子6克，白芥子9克，炙冬花9克，紫菀9克，橘紅6克，甘遂5克。3劑”[4]164。

1983年6月19日二診。據(jù)述初服大便一度溏泄，脅痛旋停，舌膩亦化，咳嗽亦微。治宜原方加減。于原方去甘遂，加鮮生姜6克，大棗4枚，再服3劑。

按：懸飲非攻不去，故方以治咳之射干麻黃湯去射干，而易以控涎丹之甘遂、白芥子。加橘紅者，增其化痰利氣之力；不用姜、棗者，系攻邪宜急。再診脅痛已停，飲邪已微，故去甘遂而仍用姜、棗以和之。

4 結(jié)語

中醫(yī)文獻經(jīng)過千年的傳承及發(fā)展已浩如煙海，而醫(yī)籍中的中醫(yī)思想與辨治特色依然對當今中醫(yī)臨床診療起到引領作用，例如《傷寒論》中辨證準確、方證合一的特色思想對后世醫(yī)家進一步發(fā)揮與完善辨證論治有著深遠影響[10]。吳考槃教授作為中醫(yī)文獻學大家，針對中醫(yī)臨證選方用藥的關鍵問題，在方藥主次關系、選方用藥技巧、經(jīng)方時方差別等方面闡發(fā)真知灼見，包括辨別方藥的異同，把握方藥用量輕重，選方依據(jù)經(jīng)典、審證求機，用藥知常達變，合理使用補瀉手段，選方不拘于經(jīng)方時方等。吳老[5]認為“方可使藥各得其性，亦可使藥各失其性，藥可使方上行，亦可使方下行”，探討和揭示了方藥互損互益的核心關系，其選方用藥的學術思想對于當今中醫(yī)的臨床辨治具有重要的指導意義。