方劍喬教授虛實(shí)辨證治療耳鳴耳聾經(jīng)驗(yàn)采擷

石焱 孫晶 倪祥哲 梁宜 方劍喬

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院 杭州 310006 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院

耳鳴是指無(wú)外界聲源存在的情況下，患者自覺(jué)耳內(nèi)產(chǎn)生異常聲響的一種主觀感覺(jué)，在安靜環(huán)境下尤甚。成年人耳鳴發(fā)病率較高，約為10%～15%[1-2]。臨床上原發(fā)性耳鳴病因尚不明確，目前認(rèn)為與相關(guān)耳科疾病、年齡、遺傳、生活習(xí)慣、心理因素等相關(guān)[3]。耳聾則指患者聽(tīng)力發(fā)生不同程度的減退，甚則完全喪失。臨床上將各種因素造成聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)以及聽(tīng)覺(jué)中樞損害而致的患耳聽(tīng)力下降或者聽(tīng)力喪失稱為神經(jīng)性耳聾[4-5]。研究顯示，全世界耳聾患者中60%與遺傳因素相關(guān)，且發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì)，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)尤為嚴(yán)重[6-7]。耳鳴、耳聾既可單獨(dú)出現(xiàn)，先后發(fā)生，亦常同時(shí)并見(jiàn)[8-9]，部分患者可因此產(chǎn)生抑郁焦慮等負(fù)面情緒或出現(xiàn)其他精神軀體障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[10-11]。由于本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前治療耳鳴耳聾的技術(shù)有限，主要包括保守治療與手術(shù)治療，然而療效尚待證實(shí)，且手術(shù)治療價(jià)格較為昂貴，嚴(yán)重影響患者的依從性。傳統(tǒng)針刺治療本病療效顯著，幾乎無(wú)明顯副作用，而且成本低廉[5，12]，值得進(jìn)一步研究應(yīng)用。

方劍喬教授系浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任中醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、國(guó)家中醫(yī)藥管理局“岐黃學(xué)者”、第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、全國(guó)和浙江省名老中醫(yī)藥專家工作室專家、浙江省國(guó)醫(yī)名師、浙江省名中醫(yī)。方師從事針灸臨床和基礎(chǔ)研究工作已有三十余載，在針灸治療臨床常見(jiàn)疾病方面具有獨(dú)到見(jiàn)解。筆者有幸跟隨方師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將方師針?biāo)幗Y(jié)合治療耳鳴耳聾的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，“腎開(kāi)竅于耳”，耳的聽(tīng)覺(jué)功能與腎的精氣盛衰密切相關(guān)。腎精充足，則耳有所養(yǎng)，聽(tīng)覺(jué)正常；腎精不足，則髓?？仗?，不能充養(yǎng)于耳，見(jiàn)耳鳴、聽(tīng)力減退、耳聾等?！吨T病源候論》曰：“腎為足少陰之經(jīng)而藏精氣于耳。耳，宗脈之所聚也。若精氣調(diào)和，則腎臟強(qiáng)盛，耳聞五音；若勞傷氣血，兼受風(fēng)邪，損于腎臟，耳精脫，精脫者則耳聾。”[13]

方師認(rèn)為，在耳鳴耳聾的辨證中，首先應(yīng)根據(jù)癥狀來(lái)辨清實(shí)證和虛證。一般而言，主癥里耳鳴耳聾發(fā)作突然，聲音以“隆隆”聲為主，聲音響，如雷鳴、如潮聲、如汽笛、如哨聲的，偏于實(shí)證；而耳鳴發(fā)生日久，聲音輕，且以“嗞嗞”蟬鳴音或風(fēng)聲為主，入夜尤甚者，多屬虛證。同時(shí)臨床上經(jīng)常會(huì)有耳鳴多年，近期加重的情況，或是突發(fā)性耳鳴或耳聾，聽(tīng)力下降明顯，急性期過(guò)后聽(tīng)力好轉(zhuǎn)，仍遺留耳鳴等情況，應(yīng)根據(jù)患者主癥和兼癥仔細(xì)加以辨別，分清虛實(shí)。

分清虛實(shí)后可根據(jù)患者兼癥辨明病因病機(jī)。實(shí)證多責(zé)之風(fēng)火之邪上擾。如《素問(wèn)·脈解》云：“所謂耳鳴者，陽(yáng)氣萬(wàn)物盛上而躍，故耳鳴也?！被蛱?、瘀之邪阻滯經(jīng)絡(luò)[14]。丹溪[15]84曾云：“耳聾皆屬于熱……”又云：“無(wú)痰則不作眩。”[15]76這一類患者多伴有較強(qiáng)的耳內(nèi)閉塞感。虛證多為氣虛或陰精虧損，因腎開(kāi)竅于耳，因此臟腑多責(zé)之于腎，即以腎氣虛或腎陰虛為多，尤其是中老年患者。耳的正常功能有賴于清陽(yáng)之氣上升以養(yǎng)之[14，16]，若“上氣不充，腦為之不滿”，則“耳為之苦鳴”。年老體衰后，腎精日益不足；或是其他原因長(zhǎng)期傷津耗液過(guò)多，即會(huì)致陰精虧損，髓?？仗?，失于濡養(yǎng)，亦不能充養(yǎng)于耳，即會(huì)出現(xiàn)耳鳴、耳聾等。正所謂“精脫者，耳聾”，或“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”。

2 治法治則

2.1 辨證與辨經(jīng)相結(jié)合，重視“耳前三穴” 耳鳴耳聾的治療臨床上比較棘手，治療方法多樣，療效各異，可能與個(gè)體差異較大有關(guān)。而針灸治療耳鳴耳聾的優(yōu)勢(shì)在于可以直接作用于耳之局部，通過(guò)對(duì)耳周經(jīng)絡(luò)腧穴的刺激發(fā)揮作用[4]。

耳為宗脈之所聚，《靈樞·邪氣臟腑病形》有云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽(yáng)氣上走于目而為睛，其別氣走于耳而為聽(tīng)。”十二經(jīng)脈中，與耳竅關(guān)系最密切的當(dāng)屬手足少陽(yáng)經(jīng)和手太陽(yáng)小腸經(jīng)[17]。手足少陽(yáng)經(jīng)均能循行至側(cè)頭部，“從耳后入耳中，出走耳前”，手太陽(yáng)小腸經(jīng)“至目銳眥，卻入耳中”，此三條經(jīng)脈與耳的關(guān)系最為密切。這三條經(jīng)脈上分別有一穴位位于耳周附近，即耳門(mén)、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)，方師稱之為“耳前三穴”。方師認(rèn)為此三穴是臨床治療耳鳴耳聾的要穴，針之可聰耳啟閉。從解剖學(xué)上來(lái)說(shuō)，此三穴是與耳疾關(guān)系最為密切的穴位，刺激此三穴可改善耳大神經(jīng)功能，增加椎基底動(dòng)脈血供，進(jìn)而改善耳部周圍的血液供應(yīng)[18]。

以“耳前三穴”為主穴，同時(shí)結(jié)合虛實(shí)辨證，加選輔助穴位，根據(jù)刺灸法補(bǔ)虛瀉實(shí)，可有效提高療效。如對(duì)于肝火上亢者，宜加用太沖平肝熄風(fēng)，行瀉法；腎陰虛者，宜加用懸鐘、太溪滋陰補(bǔ)腎，行補(bǔ)法。方師臨證強(qiáng)調(diào)“因人制宜”，應(yīng)視其虛實(shí)辨證和病情不同而采用不同手法，以患者針后產(chǎn)生舒適感為度，不可一味追求強(qiáng)刺激，苛求針感。

2.2 善用電針和中藥，注重補(bǔ)虛瀉實(shí) 方師治療耳鳴耳聾善用電針療法。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，電針能增強(qiáng)耳蝸毛細(xì)胞內(nèi)殘留線粒體酶活性，促進(jìn)毛細(xì)胞修復(fù)，減少壞死，并提高耳蝸毛細(xì)胞的功能，從而改善聽(tīng)覺(jué)[19-20]。另外，電針具有消炎鎮(zhèn)痛效應(yīng)，可促進(jìn)椎-基底動(dòng)脈血液循環(huán)，改善內(nèi)耳微環(huán)境，加速血液流通和新陳代謝[21-22]；同時(shí)能夠提高大腦皮層聽(tīng)覺(jué)中樞的興奮性，增強(qiáng)聽(tīng)覺(jué)感受力[23]。方師在臨床運(yùn)用時(shí)，一方面強(qiáng)調(diào)依據(jù)病情虛實(shí)來(lái)確定頻率，一般采用連續(xù)波，虛證用疏波，實(shí)證用密波，這可能與疏波可增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮性，調(diào)節(jié)血管舒縮功能，改善微循環(huán)；而密波可抑制感覺(jué)神經(jīng)興奮性，即時(shí)效應(yīng)顯著有關(guān)。另一方面強(qiáng)調(diào)選取耳前和耳后穴位作為“對(duì)穴”連接電針的正負(fù)極，可在患耳周圍形成電流磁場(chǎng)，使電針效應(yīng)輻射至中耳甚至內(nèi)耳。

方師治療耳鳴耳聾常佐以中藥治療，這對(duì)于腎陰虛者療效尤為明顯。腎開(kāi)竅于耳，腎氣與耳相通，正常的聽(tīng)覺(jué)與腎氣的濡養(yǎng)滲灌密切相關(guān)?；颊吣昀象w衰，腎精虧耗，氣血不足，精血不能上承，或有先天稟賦不足，均可使髓海不足，耳竅失養(yǎng)。虛證患者耳鳴多為蟬鳴音，而且多較明顯，疲勞后加重，同時(shí)伴有腰膝酸軟、五心煩熱等癥狀，治宜補(bǔ)腎益精、滋陰養(yǎng)竅，方師臨證多以耳聾左慈丸加減。耳聾左慈丸組方：熟地黃15g，山藥15g，山茱萸（制）15g，白茯苓15g，澤瀉12g，丹皮12g，靈磁石30g、石菖蒲15g，五味子12g。本方由六味地黃丸加磁石、石菖蒲化裁而來(lái)。六味地黃滋陰補(bǔ)腎以治其本，磁石重鎮(zhèn)潛陽(yáng)以治其標(biāo)。其中重用熟地黃為君藥，滋補(bǔ)腎陰、填精益髓。山茱萸補(bǔ)益肝腎、澀精固脫，山藥健脾養(yǎng)陰、補(bǔ)益脾腎，二藥相合可補(bǔ)后天以養(yǎng)先天，皆為臣藥。澤瀉淡滲泄?jié)?，并可防熟地之滋膩；丹皮清火涼血，并防山茱萸溫澀之過(guò)；茯苓健脾滲濕，既助山藥之健脾，又助澤瀉以瀉腎濁；五味子養(yǎng)陰固精，佐熟地填益腎精；磁石、石菖蒲重鎮(zhèn)潛陽(yáng)、聰耳明目，均為佐藥。全方標(biāo)本兼顧，貼切本證病機(jī)。若腎精虧損重者，加黃精、女貞子、旱墨蓮等；若陰血虛甚者，加阿膠、龜版、鱉甲等；若陽(yáng)亢者，加龍骨、牡蠣等；若火旺者，加黃柏、知母等。

3 驗(yàn)案舉隅

患者潘某，女，42歲，職員，2017年8月15日初診。因“右耳鳴2年，加重1周”就診?；颊?年前因工作勞累后出現(xiàn)右耳突發(fā)性耳聾，聽(tīng)力下降伴有轟鳴聲，曾于他院就診，聽(tīng)力基本恢復(fù)，但仍有耳鳴（具體不詳）。1周前因勞累導(dǎo)致右耳再次突發(fā)性耳聾，遂至浙一醫(yī)院就診，經(jīng)高壓氧、擴(kuò)血管和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等積極治療后，聽(tīng)力有所好轉(zhuǎn)?？滔拢鹤杂X(jué)持續(xù)性耳鳴，聲如蟬鳴，耳內(nèi)有閉塞感，伴腰酸、口干、神疲乏力、頭暈?zāi)垦?，納寐欠佳，二便尚可，舌紅苔薄干，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：耳鳴耳聾（腎精虧虛證）。治擬補(bǔ)腎益精、滋陰養(yǎng)竅。

針灸選穴：聽(tīng)宮（患）、聽(tīng)會(huì)（患）、耳門(mén)（患）、翳風(fēng)（患）、風(fēng)池（患）、中渚（患）、外關(guān)（患），太溪（雙）、三陰交（雙）、合谷（雙）、太沖（雙）。常規(guī)針刺后，聽(tīng)宮和翳風(fēng)、中渚和外關(guān)接電針，頻率2Hz，留針30min，電針強(qiáng)度以患者舒適為度。隔日1次，每周3次。

中藥擬耳聾左慈丸加減。擬方如下：靈磁石30g，熟地15g，山藥15g，茯苓15g，山萸肉15g，澤瀉12g，丹皮12g，石菖蒲15g，五味子12g，葛根45g，川芎12g，桑椹15g，女貞子15g，麥冬15g，枸杞12g。共7劑，水煎服，每日1劑，于早晚飯后服用。

治療3次后，患者自覺(jué)右耳聽(tīng)力有所提高，耳悶感減輕，耳鳴癥狀稍改善，口干緩解。遂按原法繼續(xù)治療1個(gè)月，患者右耳聽(tīng)力及耳鳴情況較前明顯改善。

按：患者因工作勞累導(dǎo)致耳鳴耳聾，耳鳴聲音輕，持續(xù)存在，同時(shí)伴有神疲乏力、眩暈、口干、腰酸等癥狀，舌質(zhì)紅苔薄干，脈弦細(xì)。結(jié)合癥狀體征，可辨為腎精虧虛證，治擬補(bǔ)腎益精、滋陰養(yǎng)竅，擬針灸并結(jié)合中藥調(diào)理，以求治本。針灸處方中，主穴選“耳前三穴”加翳風(fēng)、風(fēng)池，疏通耳部經(jīng)絡(luò)氣血。配穴取中渚、外關(guān)，疏通少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)之氣；太溪為足少陰原穴，可滋陰補(bǔ)腎；三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，可通調(diào)足三陰經(jīng)之氣；合谷、太沖，開(kāi)四關(guān)、通調(diào)氣機(jī)。諸穴合用，共奏益腎養(yǎng)竅之功。中藥以耳聾左慈丸加減：方中熟地益精填髓為君藥；山藥脾腎雙補(bǔ)，山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎，共為臣藥；澤瀉利濕瀉濁，丹皮清瀉相火，茯苓健脾滲濕，重用磁石以益腎陰、平肝陽(yáng)、聰耳明目，另加用麥冬、五味子、桑椹、女貞子等補(bǔ)腎斂陰，葛根、川芎、石菖蒲調(diào)氣活血，均為佐藥。全方補(bǔ)瀉兼施，使腎陰得滋、相火得降、耳竅復(fù)清。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著現(xiàn)代社會(huì)工作節(jié)奏的加快和壓力的增大，耳鳴耳聾發(fā)生率逐年增加，目前臨床上運(yùn)用的治療手段短期療效尚可，長(zhǎng)期療效仍十分有限。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎與足少陰之經(jīng)與耳聾耳鳴的發(fā)生關(guān)系密切，若腎精虧損，宗氣虧虛，雙耳不濡，則易發(fā)耳聾耳鳴。方師認(rèn)為，在突發(fā)性耳聾初期，及時(shí)有效地運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)干預(yù)措施對(duì)控制病情發(fā)展相當(dāng)重要；而患病后期，針灸和中藥聯(lián)用有利于減輕耳鳴癥狀，提高聽(tīng)力，同時(shí)能夠明顯減輕患者的焦慮恐慌等負(fù)性情緒。方師認(rèn)為應(yīng)首辨虛實(shí)，實(shí)證多責(zé)之于風(fēng)火之邪上擾，虛癥多責(zé)之于氣虛或陰精虧損，主要是腎陰腎精的虧損。治療上著重辨證與辨經(jīng)相結(jié)合，采用針?biāo)幭噍o的治療手段，補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本兼顧。針灸方面以患側(cè)的耳前三穴（耳門(mén)、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)）作為治療耳聾耳鳴的基本穴，結(jié)合虛實(shí)辨證選擇電針頻率，虛證用疏波，實(shí)證用密波。中藥治療多以耳聾左慈丸加減，以奏三陰并補(bǔ)、利濕泄?jié)嶂?。針?biāo)幗Y(jié)合，標(biāo)本兼治，臨床療效顯著，能明顯緩解患者耳鳴癥狀，提高聽(tīng)力水平。