達(dá)那唑聯(lián)合沙利度胺治療骨髓增生異常綜合征的臨床研究Δ

張永曉，付建平，劉 曉，李英華，劉 珊，王冬梅，陳園園

(1.衡水市哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院血液內(nèi)科，河北 衡水 053000； 2.衡水市哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院心內(nèi)科，河北 衡水 053000)

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndromes，MDS)是以髓系細(xì)胞分化異常為主要特點(diǎn)的造血干細(xì)胞疾病，若不及時(shí)有效診斷治療，將會轉(zhuǎn)化成急性髓系白血病等疾病，威脅患者生命安全[1]。MDS臨床表現(xiàn)為貧血、出血、發(fā)熱和造血功能障礙甚至惡化成急性白血病，且其病因較為復(fù)雜，可能與基因突變、環(huán)境污染、遺傳及飲食習(xí)慣等有關(guān)[2]。臨床治療MDS的目標(biāo)主要為控制病情進(jìn)展，改善骨髓衰竭癥狀，防止MDS轉(zhuǎn)化成急性白血病[3]。目前，臨床多采用免疫抑制劑和雄激素等藥物治療MDS。沙利度胺是臨床常見的免疫抑制劑，其作為常見谷氨酸衍生物，在免疫調(diào)節(jié)、抑制細(xì)胞增殖、分化及形成造血因子等方面具有重要的生理功能[4]。達(dá)那唑是人工合成的甾體類雄激素，可有效刺激和誘導(dǎo)機(jī)體骨髓細(xì)胞造血功能，產(chǎn)生細(xì)胞生長因子，并可在一定程度上抑制骨髓細(xì)胞的凋亡[5]。研究結(jié)果表明，聯(lián)合用藥治療MDS療效更佳[6]。但達(dá)那唑聯(lián)合沙利度胺治療該病的研究相對較少。本研究探討了達(dá)那唑聯(lián)合沙利度胺治療MDS的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)本研究方案，選取2016年3月至2018年12月衡水市哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院收治的MDS患者122例，均符合《骨髓增生異常綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)》(2014年版)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)、免疫分型等技術(shù)確診為MDS；入組前給予常規(guī)療法，如服用葉酸或維生素B12等，治療1個(gè)月后無效；年齡18～65歲；小學(xué)以上學(xué)歷，有基本認(rèn)知能力；近3個(gè)月內(nèi)未服用沙利度胺或達(dá)那唑等藥物；預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月；由專人宣教研究內(nèi)容，患者及其家屬對本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝、腎等臟器損傷者；并發(fā)其他惡性腫瘤者；妊娠期或哺乳期患者；合并精神障礙疾病者；合并自身免疫疾病者；對研究藥物過敏或不耐受者；不服從安排者。采用隨機(jī)信封法分為對照組和觀察組，每組61例。兩組患者的一般資料相似，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general information between two groups

1.2 方法

兩組患者均給予必要的營養(yǎng)支持、心理干預(yù)等基礎(chǔ)治療。對照組患者口服沙利度胺片(規(guī)格：25 mg)，初次劑量為50 mg/d，1日1次；連用7 d后，劑量調(diào)整為100 mg/d，1日1次；再連用7 d后，可將劑量調(diào)整為200 mg/d；第4周根據(jù)患者實(shí)際情況，控制劑量在100～200 mg/d。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上服用達(dá)那唑膠囊(規(guī)格：0.1 g)，劑量300 mg/d，1日3次，6周為1個(gè)療程，每個(gè)療程中間休息1周，共治療4個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)細(xì)胞因子：測定患者治療前后白細(xì)胞介素17(IL-17)、白細(xì)胞介素22(IL-22)、白細(xì)胞介素10(IL-10)及γ干擾素(IFN-γ)等炎性因子水平。(2)血象和骨髓象：采用HF-3800型血球儀(山東海力孚)檢測治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)及血紅蛋白(Hb)水平；于治療前后對患者行骨髓穿刺，穿刺部位為髂前或髂后等部位，比較兩組患者骨髓原始細(xì)胞比例的變化。(3)血清環(huán)氧酶2(COX-2)、組織蛋白酶D (Cath-D)水平：采用800TS型全自動酶標(biāo)儀(美國BIOTEK)以酶聯(lián)免疫吸附法測定患者治療前后血清COX-2和Cath-D水平，試劑盒來自上海江萊生物快科技有限公司。(4)不良反應(yīng)：治療期間，記錄兩組患者出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)、嗜睡、皮疹及肝功能異常等不良反應(yīng)發(fā)生情況。(5)遠(yuǎn)期生存：隨訪6～36個(gè)月，記錄兩組患者無進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)，并繪制生存曲線，PFS是以起點(diǎn)治療時(shí)間為始，至患者疾病進(jìn)展、任何因素死亡或失訪為止。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

于治療后采用2006年MDS國際工作組制定的標(biāo)準(zhǔn)[8]評估兩組患者的臨床療效。完全緩解：出血、貧血等癥狀消失，Hb≥100 g/L，WBC≥4×109/L，PLT為(80～100) ×109/L，分類未見幼稚細(xì)胞，且骨髓中原粒和早幼細(xì)胞之和占比<5%，至少維持6個(gè)月；部分緩解：出血、貧血等癥狀部分消失，且骨髓中原粒和早幼細(xì)胞之和占比<5%，且較前值降低50%，至少維持3個(gè)月；進(jìn)步：出血、貧血等癥狀顯著好轉(zhuǎn)，骨髓中原粒和早幼細(xì)胞之和占比降低；無效：出血、貧血及骨髓中原粒和早幼細(xì)胞占比無明顯改善。總有效率=(完全緩解病例數(shù)+部分緩解病例數(shù)+進(jìn)步病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者細(xì)胞因子比較

治療前，兩組患者各細(xì)胞因子水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血清IFN-γ、IL-10水平較治療前明顯降低，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者治療前后血象和骨髓象指標(biāo)水平比較

治療前，兩組患者血象和骨髓象指標(biāo)水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者WBC、Hb及PLT水平較治療前明顯升高，骨髓原始細(xì)胞比例較治療前明顯降低；且觀察組患者WBC、Hb及PLT水平明顯高于對照組，骨髓原始細(xì)胞比例明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者治療前后炎性因子水平比較Tab 2 Comparison of inflammatory factor levels between two groups before and after treatment

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

Note: vs. before treatment,*P<0.05; vs. control group,#P<0.05

表3 兩組患者治療前后血象和骨髓象指標(biāo)水平比較Tab 3 Comparison of hemogram and myelogram incidences between two groups before and after treatment

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

Note: vs. before treatment,*P<0.05; vs. control group,#P<0.05

2.3 兩組患者臨床療效比較

治療后，觀察組患者的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[例(%)]Tab 4 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases (%)]

注：與對照組比較，#P<0.05

Note: vs. control group,#P<0.05

2.4 兩組患者治療前后血清COX-2、Cath-D水平比較

治療前，兩組患者血清COX-2、Cath-D水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血清COX-2、Cath-D水平較治療前明顯降低，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后血清COX-2、Cath-D水平比較Tab 5 Comparison of serum COX-2 and Cath-D levels between two groups before and after treatment

注：與治療前比較，*P<0.05

Note: vs. before treatment,*P<0.05

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間，觀察組患者發(fā)生胃腸道反應(yīng)8例，嗜睡12例，皮疹12例，肝功能異常15例，不良反應(yīng)發(fā)生率為77.05%(47/61)；對照組患者發(fā)生胃腸道反應(yīng)15例，嗜睡9例，皮疹16例，肝功能異常9例，不良反應(yīng)發(fā)生率為80.33%(49/61)；兩組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且癥狀在治療期間自行消失。

2.6 兩組患者遠(yuǎn)期生存比較

觀察組患者中位PFS為26個(gè)月，明顯長于對照組的11個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=62.580，P<0.001)，見圖1。

圖1 兩組患者PFS生存曲線比較Fig 1 Comparison of PFS curves between two groups

3 討論

MDS是血液內(nèi)科常見疾病，以骨髓造血細(xì)胞形態(tài)變化、發(fā)育不良和造血功能衰竭等為主要臨床表征，具有病程長、隱匿性高及致死率高等特點(diǎn)[9]。MDS早期臨床表現(xiàn)為骨髓細(xì)胞過度凋亡，與自身免疫系統(tǒng)疾病相近，而中晚期多表現(xiàn)為免疫侵染，甚至惡化成急性白血病[10]。臨床以改善骨髓衰竭和防止病情進(jìn)展至急性白血病為主要目標(biāo)[3]。免疫抑制劑和雄激素等是其主要治療藥物，沙利度胺可降低骨髓細(xì)胞凋亡程度，促進(jìn)患者恢復(fù)正常的造血功能[11]；達(dá)那唑是生物類甾體雄激素，可有效提高機(jī)體血小板濃度，刺激機(jī)體產(chǎn)生正常的造血功能[12]。二者可從不同作用角度，共同糾正機(jī)體造血功能紊亂，改善MDS臨床體征。本研究探討了達(dá)那唑聯(lián)合沙利度胺治療MDS的療效，并進(jìn)一步探討聯(lián)合用藥可能的作用機(jī)制，旨在為患者尋求一種經(jīng)濟(jì)、有效且可行的治療方案，改善患者的生活質(zhì)量，延緩病情發(fā)展，延長生存期。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者血清IFN-γ和IL-10水平較治療前明顯降低，且觀察組患者明顯低于對照組；兩組患者血象指標(biāo)水平較治療前明顯升高，且觀察組患者明顯高于對照組；兩組患者骨髓原始細(xì)胞比例較治療前明顯降低，且觀察組患者明顯低于對照組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析認(rèn)為，IFN-γ由輔助性T細(xì)胞(helper T cell，Th)合成和分泌，可誘導(dǎo)機(jī)體巨噬細(xì)胞抗原呈遞，并增強(qiáng)其溶酶體活性，進(jìn)而參與調(diào)控免疫機(jī)能[13]；IL-10可通過與受體特異性結(jié)合而發(fā)揮免疫作用，同時(shí)可作用于Th1細(xì)胞而降低IFN-γ的濃度[14]；IL-17和IL-22主要參與機(jī)體免疫和炎癥反應(yīng)[15]。沙利度胺可通過改善CD3+、CD4+和CD8+水平，糾正機(jī)體免疫異常[16]；達(dá)那唑可在抑制機(jī)體類固醇合成酶活性的同時(shí)，降低免疫指標(biāo)免疫球蛋白G和補(bǔ)體含量[17]；二者聯(lián)合作用，共同糾正免疫水平，降低IFN-γ和IL-10水平；但血清IL-17和IL-22的分泌合成不僅與Th細(xì)胞有關(guān)，還可能與其他因素有關(guān)，故本研究中兩組患者血清IL-17、IL-22水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。沙利度胺和達(dá)那唑均可抑制骨髓細(xì)胞異常增殖，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)造血功能，可改善機(jī)體骨象和骨髓象，提高臨床療效[11-12]。治療期間，兩組患者均出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、嗜睡、皮疹及肝功能異常等不良反應(yīng)，但兩組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且癥狀在治療期間自行消失，證實(shí)本研究方案的安全性較高。徐澤鋒等[18]的研究結(jié)果表明，達(dá)那唑聯(lián)合沙利度胺等藥物可在不增加不良反應(yīng)的基礎(chǔ)上提高臨床療效，與本研究的安全性結(jié)果相近。同時(shí)，觀察組患者中位PFS明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)聯(lián)合用藥的有效性。

COX-2是一種膜結(jié)合雙功能蛋白酶，同時(shí)具備環(huán)氧酶和過氧化氫酶活性，可有效催化花生四烯酸合成前列腺素，進(jìn)而引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)[19]。盧志賢等[20]的研究結(jié)果表明，COX-2在MDS患者體內(nèi)呈異常表達(dá)狀態(tài)，且其濃度伴隨MDS進(jìn)展逐步升高。Cath-D是一種酸性內(nèi)切酶，廣泛存在于機(jī)體各種組織細(xì)胞溶酶體內(nèi)，水解蛋白質(zhì)，進(jìn)而發(fā)揮促進(jìn)血管生成、刺激髓系細(xì)胞異常增殖等生理功能[21]；且有研究結(jié)果表明，其與MDS疾病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者血清COX-2、Cath-D水平較治療前明顯降低，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。推測沙利度胺和達(dá)那唑可能通過降低血清COX-2和Cath-D水平改善MDS臨床癥狀。達(dá)那唑可通過肝藥酶CYP調(diào)控酶蛋白活性，進(jìn)而發(fā)揮抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)等作用，降低COX-2水平[22]。王趙偉等[23]的藥理研究結(jié)果顯示，給予大鼠15 mg/kg沙利度胺可有效緩解中樞炎癥，抑制CD4+T淋巴細(xì)胞功能，降低COX-2水平，而COX-2與Cath-D呈正相關(guān)，共同刺激MDS血管生成，加重MDS病情。

綜上所述，達(dá)那唑聯(lián)合沙利度胺治療MDS可有效改善患者的炎性因子水平，優(yōu)化骨象和骨髓象表征，提高臨床療效，降低血清COX-2、Cath-D水平，延長生存期，安全性好。