布地奈德霧化吸入與地塞米松靜脈注射預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)病房插管患者喉水腫的療效比較Δ

宋玉燕，楊 俊，向禮芳，羅亞東，譚 順，何美惠

(1.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心重癥醫(yī)學(xué)科，重慶400036； 2.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心急診科，重慶 400036； 3.重慶市人民醫(yī)院江北院區(qū)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400021)

氣管插管是重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)呼吸困難患者的常用治療方法，但在治療過程中，氣管插管也可能引起患者喉水腫或喉氣管損傷及擦傷等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥發(fā)生在插管期間和拔管后，會(huì)升高患者死亡率，延長患者住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用[1]。雖然臨床醫(yī)師知道大多數(shù)插管患者可能存在喉水腫，但氣管插管過程中無法直接觀察患處，很難判斷患者是否發(fā)生喉水腫。氣囊漏氣試驗(yàn)(cuff leak test，CLT)是一種在氣管拔管前評(píng)估氣道是否狹窄、聲門與周圍組織是否水腫的方法，可以間接判斷患者拔管后氣道通暢性[2]。CLT是檢測氣囊充氣和氣囊放氣時(shí)的呼氣相潮氣量(VT)差值，也是喉水腫和拔管后喘鳴的定量測試方法。研究結(jié)果表明，喉水腫是由免疫細(xì)胞浸潤到損傷部位引發(fā)的[3]。喉與氣管導(dǎo)管壁的接觸會(huì)導(dǎo)致上呼吸道炎癥。因此，在氣管插管治療過程中應(yīng)使用抗喉水腫藥進(jìn)行預(yù)防治療。預(yù)防性皮質(zhì)類固醇治療對(duì)兒童插管患者的療效好，可使拔管后喉水腫發(fā)生率降低40%，而對(duì)成人的療效還不明確。布地奈德霧化吸入是減少喉水腫且不良反應(yīng)較少的治療方法[4-5]。布地奈德是一種用于治療肺部疾病的糖皮質(zhì)激素，在肝臟中代謝和失活速度很快，對(duì)炎癥具有明顯的抑制作用[6]。因此，本研究比較了布地奈德霧化吸入與地塞米松靜脈注射預(yù)防ICU插管患者喉水腫的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2018年1月至2019年6月重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心ICU收治的氣管插管并順利拔管的危重癥患者318例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲；插管時(shí)間≥48 h；淺快呼吸指數(shù)<105；絕對(duì)漏氣量(CLV)<25% VT。排除標(biāo)準(zhǔn)：咽部有手術(shù)史或存在基礎(chǔ)疾病者；高血糖者；長期服用非甾體抗炎藥者；拔管前1周應(yīng)用激素類藥物或皮質(zhì)類固醇藥物者；嚴(yán)重消化道出血者；有呼吸系統(tǒng)疾病者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者或家屬均簽署了知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為布地奈德組、地塞米松組與對(duì)照組，每組106例。三組患者的基線資料相似，具有可比性，見表1。

表1 三組患者基線資料比較Tab 1 Comparison of baseline information among three groups

1.2 方法

布地奈德組患者拔管前30 min給予吸入用布地奈德混懸液(規(guī)格：2 ml∶1 mg)2 mg+0.9%氯化鈉注射液4 ml霧化吸入治療，拔管后即刻給予吸入用布地奈德混懸液(規(guī)格同上)2 mg霧化吸入治療；之后48 h，每12 h給予吸入用布地奈德混懸液(規(guī)格同上)2.0 mg霧化吸入；霧化流速為6 L/min，時(shí)間持續(xù)20 min。地塞米松組患者在拔管后48 h內(nèi)，每8 h靜脈注射1次注射用地塞米松磷酸鈉(規(guī)格：2 mg)8 mg。對(duì)照組患者拔管后48 h內(nèi)，每8 h給予0.9%氯化鈉注射液2 ml靜脈注射治療。

1.3 觀察指標(biāo)

采用最小潮氣量(MTV)、相對(duì)漏氣量(CLR)評(píng)價(jià)不同藥物對(duì)拔管后患者喉水腫的影響。采用心率(HR)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)與平均動(dòng)脈壓(MAP)等指標(biāo)評(píng)價(jià)不同藥物對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響。于插管前，插管后6、12、24、36及48 h 檢測三組患者M(jìn)TV、CLR、HR、SaO2與MAP水平。采用單變量分析年齡、性別、體質(zhì)量及插管原因等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素與CLR的相關(guān)性。CLT檢測方法：根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的方法對(duì)患者進(jìn)行CLT檢測，即首先充分吸引口咽部分和氣管導(dǎo)管內(nèi)分泌物，將氣管導(dǎo)管與呼吸機(jī)接通，機(jī)械通氣模式設(shè)定為同步間歇指令通氣，呼吸頻率16次/min，VT為8 ml/kg，穩(wěn)定3 min，氣囊放氣，記錄6個(gè)呼吸周期呼氣相VT(VTE)和吸氣相VT(VTI)，取最低3次的平均值，CLV=VTI-VTE，CLR=(VTI-VTE)/VTI。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者插管后48 h內(nèi)MTV、CLR水平比較

插管后12、24、36及48 h，布地奈德組、地塞米松組患者M(jìn)TV水平較插管前明顯降低，CLR水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。插管后12、24、36及48 h，布地奈德組、地塞米松組患者M(jìn)TV、CLR水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；插管后36、48 h，布地奈德組患者CLR水平明顯高于地塞米松組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 三組患者插管后48 h內(nèi)HR、SaO2及MAP水平比較

插管后12、24、36及48 h，三組患者患者HR較插管前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。插管后48 h，布地奈德組、地塞米松組患者的SaO2水平較插管前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組患者插管前后SaO2水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.811，P=0.126)。插管后12、24、36及48 h，布地奈德組、地塞米松組患者M(jìn)AP水平較插管前明顯降低；插管后48 h，對(duì)照組患者M(jìn)AP水平較插管前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。插管后24、36及48 h，布地奈德組、地塞米松組患者HR、SaO2及MAP水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但插管后，布地奈德組、地塞米松組患者HR、SaO2及MAP水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 三組患者插管后48 h內(nèi)MTV、CLR水平比較Tab 2 Comparison of MTV and CLR levels within 48 hours after intubation among three

注：P1為布地奈德組與對(duì)照組比較；P2為地塞米松組與對(duì)照組比較；P3為布地奈德組與地塞米松組比較；與插管前比較，#P<0.05

Note:P1: budesonide group vs. control group;P2: dexamethasone group vs. control group;P3: budesonide group vs. dexamethasone group; vs. before intubation,#P<0.05

表3 三組患者插管后48 h內(nèi)HR、SPO2及MAP水平比較Tab 3 Comparison of HR, SPO2 and MAP levels within 48 hours after intubation among groups

注：P1為布地奈德組與對(duì)照組比較；P2為地塞米松組與對(duì)照組比較；P3為布地奈德組與地塞米松組比較；與插管前比較，#P<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

Note:P1: budesonide group vs. control group;P2: dexamethasone group vs. control group;P3: budesonide group vs. dexamethasone group; vs. before intubation,#P<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.3 CLR的影響因素分析

單因素分析表明，性別、年齡、體質(zhì)量及插管原因等因素與布地奈德組、地塞米松組患者的CLR不相關(guān)；性別、年齡及體質(zhì)量與對(duì)照組患者CLR顯著相關(guān)(P<0.05)，見表4。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，插管后36、48 h，布地奈德組患者CLR水平明顯高于地塞米松組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明布地奈德霧化吸入與地塞米松靜脈注射對(duì)預(yù)防ICU插管患者氣道狹窄療效顯著，能夠降低插管患者喉水腫的發(fā)生率；與地塞米松靜脈注射比較，布地奈德預(yù)防氣道狹窄的療效更高。

氣管插管是手術(shù)室或ICU輔助機(jī)械通氣的必需治療方法，但患者喉水腫的發(fā)生率高達(dá)21%～65%。研究結(jié)果表明，由于皮質(zhì)類固醇激素類藥物具有抗炎作用，對(duì)呼吸道阻塞具有良好療效，故采用該藥抑制或治療拔管后喉水腫是可行的[7-8]。布地奈德是少數(shù)可以用于霧化吸入的糖皮質(zhì)激素類藥物之一，該藥與激素受體具有較好親和性，親脂性也較強(qiáng)，在局部抗炎活動(dòng)中發(fā)揮完全，預(yù)防和治療插管后咽喉部黏膜炎癥的初期療效較好，布地奈德霧化吸入能夠顯著緩解咽喉部黏膜炎癥滲出和水腫。地塞米松可以對(duì)機(jī)體致炎活性物質(zhì)的產(chǎn)生與激活進(jìn)行抑制，同時(shí)也可抑制趨化因子作用于炎癥細(xì)胞，使炎癥的細(xì)胞反應(yīng)和血管反應(yīng)降低，進(jìn)而迅速提高機(jī)體對(duì)炎癥的耐受性，使炎癥早期的毛細(xì)血管水腫、滲出和擴(kuò)張得到充分抑制，最終避免喉水腫發(fā)生[9-10]。本研究結(jié)果顯示，插管后12、24、36及48 h，布地奈德組、地塞米松組患者M(jìn)TV、CLR水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示布地奈德霧化吸入與地塞米松靜脈滴注對(duì)插管后喉水腫導(dǎo)致呼吸困難的患者具有較好療效。

表4 單因素分析人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素與三組患者CLR的相關(guān)性Tab 4 Univariate analysis of correlation between demographic factors and CLR of the three groups

本研究靜脈注射地塞米松的劑量(8 mg)與Kuriyama[9]和 Kainulainen[11]等的研究相同，但其他研究采用10 mg作為治療的標(biāo)準(zhǔn)劑量。本研究中布地奈德的劑量(2 mg，在0.9%氯化鈉注射液4 ml中稀釋)與以前的研究一致[7]。Akcora等[12]的研究結(jié)果顯示，ICU喘鳴患者拔管前每6 h靜脈注射地塞米松5 mg，共注射4次，患者CLV較對(duì)照組提高54%。

本研究無患者發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)不良反應(yīng)。插管后24、36及48 h，布地奈德組、地塞米松組患者HR、SaO2水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但插管后，布地奈德組、地塞米松組患者HR、SaO2水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[5]。

綜上所述，布地奈德霧化吸入與地塞米松靜脈注射均可有效預(yù)防ICU插管患者喉水腫并發(fā)癥的發(fā)生；與地塞米松靜脈注射相比，布地奈德霧化吸入預(yù)防的療效更好。