扶正化瘀膠囊聯合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎肝纖維化的系統(tǒng)評價Δ

馬 驍，廖慶英，何 璇，關 蓉，張雯雯，李浩田，魏士長，文建霞,，趙艷玲#

(1.成都中醫(yī)藥大學藥學院，中藥材標準化教育部重點實驗室，四川 成都 611137； 2.成都市新都區(qū)石板灘鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥劑科，四川 成都 610511； 3.中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心藥學部，北京 100039)

慢性乙型肝炎是全球公認的重大公共衛(wèi)生問題，25%～40%的慢性乙型肝炎患者將持續(xù)發(fā)展至肝硬化或肝癌，而肝纖維化是慢性乙型肝炎向終末期肝病發(fā)展的必經過程[1-3]。恩替卡韋作為抗乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)藥被證實能夠在緩解慢性乙型肝炎的肝纖維化進程中發(fā)揮出抗病毒作用，然而，尚無特異性針對慢性乙型肝炎肝纖維化發(fā)展的特效藥物[4]。臨床多項研究結果證明，扶正化瘀膠囊可有效改善多種原因所致肝纖維化、肝硬化等多種肝病[5-7]。目前，扶正化瘀膠囊在多項臨床隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)結果支持下，已被列為治療慢性乙型肝炎肝纖維化的推薦藥物[8]?；诖?，本研究將從循證藥學的角度，系統(tǒng)評價扶正化瘀膠囊聯合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎肝纖維化的有效性與安全性，有助于指導臨床合理應用扶正化瘀膠囊。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型：相關的臨床RCT研究文獻。

1.1.2 研究對象：符合《慢性乙型肝炎防治指南》或《病毒性肝炎治療指南》等診斷標準，并診斷為HBV相關的肝纖維化患者。

1.1.3 干預措施：觀察組患者采用扶正化瘀膠囊聯合恩替卡韋治療，對照組患者單獨采用恩替卡韋治療。

1.1.4 結局指標：肝功能相關指標水平，包括丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)及白蛋白(ALB)；肝纖維化相關指標水平，包括透明質酸(HA)、Ⅲ型前膠原(PC-Ⅲ)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)及層粘連蛋白(LN)；HBV DNA轉陰率；臟器影像情況與肝臟僵硬程度。

1.1.5 排除標準：重復發(fā)表的文獻；非RCT研究(包含臨床案例報道、相關文獻綜述、動物藥理實驗及非RCT臨床試驗等類型的文獻)；結局指標評定不全面、不準確的相關文獻；RCT研究中觀察組干預措施除扶正化瘀膠囊及恩替卡韋外還包含其他藥物，對照組未使用恩替卡韋進行干預；包含有慢性乙型肝炎肝硬化或已發(fā)展至肝癌等進程的患者。

1.2 文獻檢索策略

采用PRISMA流程對文獻進行檢索與篩選，以獨立檢索的方式檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫、維普數據庫(VIP)及中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)等4個中文數據庫和Pubmed、EMBase及the Cochrane Library等3個英文數據庫，檢索時限為建庫至2019年3月。在檢索時采用PICOS原則，將題目分解為“P：慢性乙型肝炎+肝纖維化”“I：扶正化瘀膠囊+恩替卡韋”“C：恩替卡韋”“O：慢性乙型肝炎病毒學與肝纖維化相關指標”和“S：隨機對照試驗”。因此，采用“扶正化瘀膠囊+恩替卡韋+肝纖維化+慢性乙型肝炎”為關鍵詞(主題詞)分別預檢索中英文數據庫，并根據預檢索結果，進一步優(yōu)化檢索策略，最終記錄并收集檢索文獻的情況。

1.3 資料提取與方法學質量評價

將檢索的文獻進一步收集、整理與匯總，嚴格按照Cochrane協(xié)作網的系統(tǒng)評價工作手冊相關標準及已制定的納入、排除標準，篩選出合格的文獻。提取符合標準文獻的相關信息，記錄基線信息、給藥情況、治療療程及給藥劑量等數據。通過Cochrane協(xié)助網的RCT質量評估標準，對納入的文獻進行方法學質量評價，明確納入文獻在隨機方法、分配隱藏、實施者與參與者雙盲、結局評估盲法、不完整結局數據、選擇性報告及其他等7個維度的偏倚情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3軟件對記錄的數據進行統(tǒng)計學分析，二分類變量與連續(xù)性變量分別使用相對危險度(RR)、平均差值(MD)進行統(tǒng)計，計算95%置信區(qū)間(CI)。當合并的數據無顯著異質性(P≥0.10，I2≤50%)時，采用固定效應模型進行分析；合并的數據具有顯著異質性(P≤0.10，I2≥50%)時，則采用隨機效應模型分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。同時，繪制倒漏斗圖，對報道數量充足的數據進行發(fā)表偏倚分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初步檢索出166篇文獻；排除重復文獻73篇，剩下93篇文獻進行進一步篩析；排除不相關論文52篇、綜述論文7篇，剩余34篇文獻進行全文評價；經過全文泛讀，按照納入、排除標準篩選出符合Meta分析標準的文獻，共17篇[9-25]，見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果Fig 1 Screening process and results of included literature

2.2 納入文獻的基本特征

納入的17篇[9-25]文獻共涉及1 440例患者，其中，觀察組患者730例，對照組患者710例；納入文獻中，RCT的最大樣本量為128例，最少為52例；患者年齡主要范圍為18～70歲；恩替卡韋給藥劑量為1次0.5 mg，扶正化瘀膠囊給藥劑量為1次1～5粒；療程為24周至12個月不等，見表1。

2.3 納入文獻的方法學質量評價

17篇[9-25]文獻中，7篇[12，18-19，22-25]采用隨機數字方法，為低風險，另外2篇[11，13]所使用隨機方法為高風險；均未報告分配隱藏，1篇[25]提及實施者與參與者雙盲、結局評估盲法；8篇[11-12，16-19，24-25]無缺失數據，1篇[14]數據的報告存在不完整可能；1篇[13]報告主要結局指標未采用預先指定的測定方法，5篇[12，17，19，24-25]則為低風險；3篇[12，19，25]無其他偏倚來源。納入文獻的方法學質量評價見圖2。

表1 納入文獻的基本特征Tab 1 Basic characteristic of included literature

圖2 納入文獻的方法學質量評價Fig 2 Methodological quality assessment of included literature

2.4 Meta分析結果

2.4.1 肝功能指標水平。(1)13篇[9，11-14，16-22，25]文獻報告了治療后血清ALT、AST水平變化情況，各研究間具有顯著異質性(P<0.000 01，I2=93%；P<0.000 01，I2=96%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，治療后，觀察組患者血清ALT(MD=-15.06，95%CI=-19.87～-10.25，P<0.000 01)、AST(MD=-13.59，95%CI=-19.76～-7.42，P<0.000 1)水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，見圖3(A—B)。(2)8篇[9，11-12，17-19，21，25]文獻報告了治療后血清TBIL水平變化情況，各研究間具有顯著異質性(P<0.000 01，I2=93%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，治療后，觀察組患者血清TBIL水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(MD=-7.24，95%CI=-11.07～-3.40，P=0.000 2)，見圖3(C)。(3)4篇[9，12，17，25]文獻報告了治療后血清ALB水平變化情況，各研究間無顯著異質性(P=0.15，I2=43%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，治療后，觀察組患者ALB水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(MD=1.86，95%CI=1.08～2.64，P<0.000 01)，見圖3(D)。

A.ALT；B.AST；C.TBIL；D.ALBA.ALT；B.AST；C.TBIL；D.ALB圖3 兩組患者肝功能指標水平比較的Meta分析森林圖Fig 3 Meta-analysis forest plot of comparison of liver function levels between two groups

2.4.2 肝纖維化指標水平：(1)16篇[9-19，21-25]文獻報告了治療后血清HA水平變化情況，各研究間具有顯著異質性(P<0.000 01，I2=97%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，治療后，觀察組患者血清HA水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(MD=-54.78，95%CI=-64.10～-45.46，P<0.000 01)，見圖4(A)。(2)分別有16篇[9-19，21-25]、15篇[9-19，22-25]文獻報告了治療后血清PC-Ⅲ、Ⅳ-C水平變化情況，各研究間具有顯著異質性(P<0.000 01，I2=97%；P<0.000 01，I2=99%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，治療后，觀察組患者血清PC-Ⅲ(MD=-48.28，95%CI=-56.29～-40.28，P<0.000 01)、Ⅳ-C(MD=-39.74，95%CI=-52.73～-26.75，P<0.000 01)水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，見圖4(B—C)。(3)16篇[9-19，21-25]文獻報告了治療后LN水平變化情況，各研究間具有顯著異質性(P<0.000 01，I2=98%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，治療后，觀察組患者血清LN水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(MD=-37.56，95%CI=-47.87～-27.24，P<0.000 01)，見圖4(D)。

2.4.3 HBV DNA轉陰率：6篇[12，15，17-18，22，25]文獻報告了治療后血清HBV DNA轉陰情況，各研究間無顯著異質性(P=0.38，I2=3%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，治療后，觀察組患者血清HBV DNA轉陰率有高于對照組的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(RR=1.06，95%CI=0.98～1.13，P=0.13)，見圖5。

2.4.4 臟器影像情況與肝臟僵硬程度：3篇[20，22，25]、10篇[9-12，17-19，21-22，25]和9篇[9-12，17-19，21，25]文獻分別報告了治療后肝臟僵硬程度、門靜脈內徑和脾厚度情況，各研究間具有顯著異質性(P<0.000 01，I2=97%；P<0.000 01，I2=98%；P<0.000 01，I2=90%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，治療后，觀察組患者肝臟僵硬程度(MD=-5.35，95%CI=-10.51～-0.19，P=0.04)、門靜脈內徑(MD=-1.57，95%CI=-2.62～-0.52，P=0.003)與脾厚度(MD=-6.19，95%CI=-8.15～-4.23，P<0.000 01)明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，見圖6。

A.HA；B.PC-Ⅲ；C.Ⅳ-C；D.LNA.HA；B.PC-Ⅲ；C.Ⅳ-C；D.LN圖4 兩組患者肝纖維化指標水平比較的Meta分析森林圖Fig 4 Meta-analysis forest plot of comparison of liver fibrosis levels between two groups

圖5 兩組患者HBV DNA轉陰率比較的Meta分析森林圖Fig 5 Meta-analysis forest plot of comparison of HBV DNA negative rate between two groups

A.肝臟僵硬程度；B.門靜脈內徑；C.脾厚度A.liver stiffness; B.portal vein diameter; C.spleen thickness圖6 兩組患者臟器影像、肝臟僵硬程度比較的Meta分析森林圖Fig 6 Meta-analysis forest plot of comparison of viscera image and liver stiffness between two groups

A.HA；B.PC-Ⅲ；C.Ⅳ-C；D.LNA.HA；B.PC-Ⅲ；C.Ⅳ-C；D.LN圖7 基于肝纖維化指標水平的發(fā)表偏倚倒漏斗圖Fig 7 Funnel plot based on liver fibrosis levels

2.4.5 不良反應發(fā)生率：9篇[9-10，12，14，16-17，19，22，24]文獻報告了不良反應發(fā)生情況，其中，4篇[12，16-17，22]提及觀察組患者出現頭痛、惡心、眩暈、腹瀉及胃部不適等不良反應合計9例，對照組患者出現相關不良反應合計4例；其余5篇[9-10，14，19，24]均提及兩組患者無不良反應發(fā)生。由上可知，扶正化瘀膠囊聯合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎肝纖維化具有較高的安全性。

2.4.6 發(fā)表偏倚評估：針對主要結局指標HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C及LN水平繪制倒漏斗圖，結果顯示，倒漏斗圖均存在不對稱情況，提示存在一定的發(fā)表偏倚，見圖7。

3 討論

HBV感染是誘發(fā)肝纖維化的重要因素，在慢性乙型肝炎肝纖維化的治療中，抑制肝纖維化與抗病毒是2個相輔相成的過程。恩替卡韋是目前作用最強的口服抗HBV藥，其抗病毒活性超過其他核苷類似物300倍，抑制病毒的能力優(yōu)于同類藥物，但病毒耐藥性遠低于其他核苷類藥物[26]。我國傳統(tǒng)醫(yī)學認為，血瘀阻絡是肝纖維化發(fā)生的基本病因，而正氣虧虛則是肝纖維化形成的內在條件。扶正化瘀膠囊功效為活血祛瘀、益精養(yǎng)肝，自2002年被批準上市以來，已廣泛應用于臨床肝纖維化和肝硬化的治療，但在循證藥學方面的證據仍需要進一步發(fā)掘。因此，本研究系統(tǒng)評價了扶正化瘀膠囊聯合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎肝纖維化的有效性與安全性，為進一步指導臨床合理用藥提供依據。

本研究結果顯示，扶正化瘀膠囊聯合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎肝纖維化，可顯著抑制患者血清ALT、AST活性，降低血清TBIL水平，提升血清ALB水平，提示聯合用藥能夠減輕HBV誘導的肝損傷。血清肝纖維化指標是反映細胞外基質代謝特征的經典指標，與肝纖維化程度高度相關，為目前評價肝纖維化的重要非創(chuàng)傷性指標。本研究結果顯示，扶正化瘀膠囊聯合恩替卡韋治療，可顯著抑制患者血清NA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C及LN活性。肝臟僵硬程度、門靜脈內徑及脾厚度為間接反映肝纖維化程度的指標，本研究結果顯示，扶正化瘀膠囊聯合恩替卡韋治療還能顯著降低患者肝臟僵硬程度、門靜脈內徑及脾厚度。故綜合提示，相較于單獨應用恩替卡韋，聯合用藥能夠顯著緩解慢性乙型肝炎肝纖維化進程。值得注意的是，聯合用藥在HBV DNA轉陰率方面的效果與單獨應用恩替卡韋相近，提示扶正化瘀膠囊無明顯抗病毒作用。

此外，本研究存在以下局限性如下：首先，納入的部分文獻在質量評估上存在潛在的偏倚，由于部分文獻中提供的相關信息不充分，難以對這些文獻偏倚進行更細致的評價；其次，納入的文獻中，部分RCT樣本量不大，最少為52例，無法具有更廣泛的代表性。設計大樣本、多中心、隨機和雙盲等高質量的相關臨床試驗是解決上述2個方面局限性的重要方法[27]。今后的臨床試驗也應進一步結合扶正化瘀膠囊聯合恩替卡韋在劑量、療程及不良反應發(fā)生率方面的特征，進行更細致的設計，以獲取聯合用藥規(guī)律的高水平證據，為臨床實踐提供直接指導。

綜上所述，現有文獻分析結果提示，相較于單獨應用恩替卡韋，扶正化瘀膠囊聯合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎肝纖維化，能夠顯著降低肝臟損傷程度，抑制肝纖維化進程，但兩者在HBV DNA轉陰率方面的效果相近。由于本研究所納入的文獻有一定偏倚風險，因此，建議應差異更嚴格、更規(guī)范的方式進行RCT研究，進一步為扶正化瘀膠囊聯合恩替卡韋的臨床安全、有效應用提供保障。