加速康復(fù)外科國內(nèi)外現(xiàn)狀以及未來發(fā)展趨勢

康鵬德 裴福興

加速康復(fù)外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS ) 理念在我國已經(jīng)實(shí)施多年，通過多年的推廣及臨床實(shí)踐，目前 ERAS 已經(jīng)被廣大臨床醫(yī)生廣泛接受。ERAS 的核心是以減輕圍術(shù)期應(yīng)激、安全有效為基本目的，保護(hù)機(jī)體免疫功能，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后各個(gè)器官、系統(tǒng)功能的康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者盡早康復(fù)[1-2]。ERAS 的理念與臨床實(shí)踐均以循證醫(yī)學(xué)以及多學(xué)科合作為基礎(chǔ)，從患者整體出發(fā)兼顧并存基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類別、圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥等，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

一、降低手術(shù)應(yīng)激是 ERAS 的核心問題

ERAS 的核心是減輕手術(shù)創(chuàng)傷炎癥與應(yīng)激，控制代謝和液體平衡維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，各種措施支持下恢復(fù)各器官、系統(tǒng)最佳功能狀態(tài)。應(yīng)激導(dǎo)致的胰島素抵抗 ( insulin resistance ) 是機(jī)體產(chǎn)生代謝反應(yīng)的關(guān)鍵獨(dú)立因素。過度應(yīng)激產(chǎn)生胰島素抵抗導(dǎo)致代謝紊亂、術(shù)后骨骼肌攝取糖類能力下降，糖原儲備降低使骨骼肌功能下降、肌蛋白分解增加，肌萎縮、強(qiáng)度下降。縮短禁飲食時(shí)間、術(shù)前攝取碳水化合物提高胰腺分泌胰島素的靈敏度等措施可影響胰島功能，降低或避免出現(xiàn)胰島素抵抗。硬膜外麻醉可促進(jìn)主要應(yīng)激激素兒茶酚胺和皮質(zhì)醇釋放導(dǎo)致胰島素抵抗；良好的疼痛控制可降低胰島素抵抗[2-3]。

保持體液動(dòng)態(tài)平衡也是控制應(yīng)激代謝穩(wěn)定的一個(gè)關(guān)鍵因素。含有多種電解質(zhì)成分的平衡液改善低血壓有助于維持體液平衡。但是，目前如何更有效地維持圍術(shù)期體液平衡，避免體液不足、體液過載，找到平衡點(diǎn)仍然需要進(jìn)行相應(yīng)的研究。

二、ERAS 的拓展及未來加速康復(fù)醫(yī)學(xué) ( enhenced recovery medicine，ERM ) 模式的建立

ERAS 理念以及具體實(shí)施中仍然有許多問題需要進(jìn)一步研究闡明，包括：( 1 ) 導(dǎo)致手術(shù)應(yīng)激的機(jī)制、手術(shù)應(yīng)激對機(jī)體的影響、麻醉方式選擇與手術(shù)應(yīng)激、疼痛與機(jī)體應(yīng)激之間的關(guān)系等病理生理機(jī)制；( 2 ) 如何控制或降低手術(shù)應(yīng)激、圍術(shù)期體液平衡、降低術(shù)后炎癥反應(yīng)等。這些問題的揭示和處理需要聯(lián)合病理生理學(xué)、麻醉學(xué)、外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)以及營養(yǎng)學(xué)等多學(xué)科協(xié)同。因此，醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢應(yīng)該是由 ERAS 向 ERM 的發(fā)展[4-6]。ERM 應(yīng)該涵蓋：( 1 ) 患者疾病治療期的加速康復(fù)涵蓋醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域、各專業(yè)、各學(xué)科，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，這種涵蓋包括不同疾病治療具體過程，所涉及專業(yè)領(lǐng)域治療措施有助于促進(jìn)患者早期康復(fù)，還包括疾病發(fā)病及治療過程中所采取的干預(yù)治療措施對機(jī)體病理生理機(jī)制的影響、變化的揭示與處理；( 2 ) 專科疾病治療過程中的多學(xué)科協(xié)同聯(lián)合、多模式多措施處理；( 3 ) 未來對疾病治療過程中導(dǎo)致的應(yīng)激、炎癥，以及應(yīng)激和炎癥對機(jī)體的影響、如何更好地干預(yù)控制等深層次的病理生理機(jī)制研究需要臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等多領(lǐng)域協(xié)同。未來 ERM 將成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的新模式、新途徑。

三、ERAS 的相關(guān)研究

ERAS 在我國多年的實(shí)施取得了極大的進(jìn)展，其理念及具體實(shí)踐已經(jīng)貫穿于日常臨床工作中。隨著ERAS 研究的不斷深入，越來越多的更深層次的問題有待于進(jìn)一步研究揭示其機(jī)制，以期使應(yīng)對措施更科學(xué)更合理，最大限度提高手術(shù)安全性、有效性。本期有 5 篇關(guān)于關(guān)節(jié)置換加速康復(fù)圍術(shù)期管理相關(guān)研究，分別從術(shù)前并存疾病的多學(xué)科評估與處理、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、血液管理以及胃腸道功能恢復(fù)等方面進(jìn)行相關(guān)探索研究，特別是近年來單髁置換術(shù) ( unicompartmental knee arthroplasty，UKA ) 不斷增加，UKA 加速康復(fù)研究也不斷深入。黃強(qiáng)等[7]在遵循循證醫(yī)學(xué)原則并結(jié)合大樣本數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上，提出建立術(shù)前包括高血壓病及靶器官損害、冠心病及心肌供血、心功能及心力衰竭的評估與處理，術(shù)中血壓、心率及心律、心肌血供等心血管疾病圍術(shù)期由心臟內(nèi)科、麻醉科和骨科醫(yī)生綜合評估策略機(jī)制，極大地提高髖膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期心血管疾病安全性。王秋入等[8]采用收肌管阻滯聯(lián)合動(dòng)脈與膝關(guān)節(jié)后囊之間注射局部麻醉藥 ( infiltration between the popliteal artery and capsule of the posterior knee block，IPACK ) 阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total knee arthroplasty，TKA ) 術(shù)后鎮(zhèn)痛，收肌管阻滯聯(lián)合 IPACK 阻滯是 TKA 術(shù)后更加有效的鎮(zhèn)痛方法?；輵?zhàn)強(qiáng)等[9]針對 TKA 患者提出個(gè)性化圍術(shù)期血液管理方案，對降低圍術(shù)期輸血率、緩解患者心理壓力及減輕疼痛、促使患者康復(fù)訓(xùn)練等具有一定的作用。張啟棟等[10]對初次單側(cè) UKA 的患者采取系統(tǒng)的 ERAS 管理模式能夠更有效地控制疼痛，減少出血，改善膝關(guān)節(jié)功能，縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生，加速術(shù)后康復(fù)，提高患者滿意度。詹瑜佳等[11]研究表明，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用小劑量番瀉葉可促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，提高患者舒適度，盡管可能增加腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)，但其改善患者術(shù)后胃腸功能的獲益明顯大于其引起腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)。從以上研究顯示，隨著 ERAS 理念以及臨床實(shí)踐的不斷深入，越來越關(guān)注更深層次的問題并對此展開相關(guān)深入研究，以期進(jìn)一步提高圍術(shù)期的安全性及有效性。