糖尿病對手外科疾病的影響

王圣淳，查振剛，鄭小飛，王華軍

手外科疾病是指影響手部功能和外觀、需要外科干預(yù)的一系列疾病，包括急診手創(chuàng)傷、手部先天性畸形及各種手部慢性疾病等。在美國，有高達460萬成年人罹患手骨關(guān)節(jié)炎，超過400萬成年人患有腕管綜合征，而每年因手外傷急診就診的患者超過100萬人次[1]。在英國，手外傷占據(jù)急診科就診人數(shù)的20%，每年由此產(chǎn)生的治療費用超過1億英鎊[2]。

糖尿病是世界范圍內(nèi)的常見病、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計，2019年全球糖尿病人數(shù)高達4.63億人，而我國是世界上糖尿病患者最多的國家，僅2019年糖尿病人口數(shù)就高達1.16億人[3]。有研究表明，糖尿病與手外科疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)[4-5]。因此，明確糖尿病對手外科疾病的影響，積極采取預(yù)防措施，對提高其治療水平具有重大意義。本文通過文獻回顧，綜述糖尿病對各種手外科疾病的影響。

1 糖尿病對手外科疾病病理過程的影響

隨著對糖尿病共病研究的不斷深入，學(xué)者們注意到糖尿病對手部骨骼和肌腱內(nèi)在特性的影響。其可通過不同途徑對人體肌腱骨骼產(chǎn)生不利影響，引起骨細胞代謝紊亂，骨顯微結(jié)構(gòu)受損，肌腱纖維微小撕裂，膠原纖維退行性改變，從而導(dǎo)致肌腱骨骼的脆性增加[6-7]。

一方面，長期高血糖將導(dǎo)致膠原的不可逆性非酶糖基化，產(chǎn)生晚期糖基化終產(chǎn)物（advanced glycation end-products，AGEs）。AGEs可通過炎癥和氧化作用直接損害成骨細胞和組織，導(dǎo)致骨脆性增加；通過直接抑制Wnt、PI3K和ERK信號通路影響成骨細胞增殖；還可降低Ⅰ型膠原mRNA表達，促進細胞內(nèi)活性氧產(chǎn)生，抑制骨膠原蛋白的合成，導(dǎo)致骨質(zhì)量變差，骨脆性增加[8]。另一方面，AGEs可下調(diào)血管內(nèi)皮生長因子的表達，誘導(dǎo)細胞周期停滯和炎癥變化，增強氧化應(yīng)激，阻斷一氧化氮活性，激活核轉(zhuǎn)錄因子（nuclear transcription factor，NF）-κB，通過與炎癥細胞和內(nèi)皮細胞結(jié)合，誘導(dǎo)細胞分泌細胞因子，導(dǎo)致細胞凋亡增加，引起組織僵硬、鈣化及微血管、大血管并發(fā)癥，肌腱脆性進一步增加[9]。

2 糖尿病對手外科疾病的影響

2.1 指屈肌腱狹窄性腱鞘炎

2.1.1 臨床特點和影響機制 指屈肌狹窄性腱鞘炎又稱為“扳機指”或“彈響指”，好發(fā)于中年婦女和手工勞動者，病因多與反復(fù)機械性刺激有關(guān)，早期以掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)酸痛為主要臨床表現(xiàn)，患者屈伸患指時會有扳機樣感覺，伴有彈響和疼痛，有時手指會絞索在屈曲位或伸直位[10]。目前，糖尿病對扳機指的影響機制研究尚不十分明了。有學(xué)者認為，在糖尿病人群當中，長期慢性高血糖導(dǎo)致纖維膠原分子之間交聯(lián)增加，并進一步阻礙其降解，引起纖維膠原在屈肌腱周圍肌腱鞘中堆積，從而導(dǎo)致扳機指[5]。

2.1.2 糖尿病與患病率 大量臨床研究證明糖尿病會增加扳機指的發(fā)病風(fēng)險。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病人群中扳機指的患病率為5%～20%；而在普通人群中，其患病率僅為1%～2%[11]。Hou等[4]對比研究中國臺灣健康保險研究數(shù)據(jù)庫中的57 093名糖尿病患者和相匹配非糖尿病患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病人群中扳機指的患病率達1 209/10萬，是非糖尿病患者的1.74倍。

2.1.3 糖尿病對治療效果的影響 大部分扳機指患者經(jīng)局部制動或皮質(zhì)激素鞘內(nèi)注射即可緩解癥狀，但糖尿病患者保守治療的成功率普遍較低。Nimigan等[12]對行類固醇注射治療的扳機指患者進行隨訪研究，結(jié)果表明，糖尿病患者治療有效率為32%，顯著低于非糖尿病患者的57%。

除此之外，糖尿病患者手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率更高，并發(fā)癥更多。Werner等[13]回顧性分析美國公共保險數(shù)據(jù)庫中209 634例扳機指松解術(shù)患者的臨床資料，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者術(shù)后感染、關(guān)節(jié)僵硬及翻修風(fēng)險均較高。Siddiqui等[10]則發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個月時糖尿病組中40%的患者有輕至中度疼痛，非糖尿病組中所有患者均未報告疼痛，而隨訪6個月時20%的糖尿病患者仍存在輕度疼痛；與此同時，糖尿病組中4.2%的患者術(shù)后1周出現(xiàn)感染。

2.2 手部骨關(guān)節(jié)炎

手部骨關(guān)節(jié)炎是造成中老年人群手部關(guān)節(jié)僵硬、手指無力及手部畸形的常見原因。既往機制研究表明，高血糖水平加速軟骨細胞中AGEs的積聚，下調(diào)細胞中葡萄糖-1轉(zhuǎn)運蛋白的表達，加劇氧化應(yīng)激反應(yīng)，進而影響手部骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展過程[14-15]。

目前臨床上對糖尿病是否增加手部骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率仍存在爭議，有待進一步開展大樣本研究。一項橫斷面研究納入6 218名手部骨關(guān)節(jié)炎患者（糖尿病占3.9%），結(jié)果顯示，糖尿病顯著增加手部骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[16]。但Frey等[17]卻指出，無論糖尿病患者的嚴重程度、持續(xù)時間或藥物治療如何，糖尿病與手部骨關(guān)節(jié)炎之間并不存在明顯相關(guān)性。

研究表明，伴發(fā)糖尿病將會加劇手部骨關(guān)節(jié)炎患者的癥狀。Scherzer等[18]隨訪研究845例手部骨關(guān)節(jié)炎患者，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的澳大利亞加拿大手部骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)疼痛評分明顯較高（P＜0.01）。糖尿病還增加了保守治療的失敗率和手術(shù)治療翻修率，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險也有所提升。有學(xué)者采用多變量回歸分析評估糖尿病與手部骨關(guān)節(jié)炎術(shù)后并發(fā)癥之間的關(guān)系，16 268例患者中3 381例（21%）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，提示糖尿病增加了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[19]。Naghshineh等[20]報道25例近端指間關(guān)節(jié)硅膠成形術(shù)患者，平均42個月的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，需行翻修手術(shù)的病例占20%，術(shù)前伴發(fā)糖尿病的患者其翻修手術(shù)的風(fēng)險較非糖尿病患者高出10倍。Shah等[21]回顧性研究美國外科醫(yī)師學(xué)會國家外科手術(shù)質(zhì)量改善計劃數(shù)據(jù)庫中施行第一掌骨關(guān)節(jié)置換術(shù)的3 344名患者，多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，胰島素依賴型糖尿病患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于非糖尿病患者和非胰島素依賴型糖尿病患者。

2.3 糖尿病對掌腱膜攣縮癥的影響

掌腱膜攣縮癥又稱Dupuytren病或Dupuytren攣縮，是指手部掌腱膜發(fā)生增殖性纖維變性，呈條索狀或結(jié)節(jié)樣改變，屈曲攣縮通常累及掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)[22]。

有學(xué)者認為，糖尿病對掌腱膜攣縮癥的影響可能是由于兩者之間相同的致病途徑[23]。糖尿病所致的氧化應(yīng)激反應(yīng)會使體內(nèi)AGEs生成增加，其與細胞表面存在的AGEs受體相互作用后導(dǎo)致轉(zhuǎn)化生長因子（transforming growth factor，TGF）-β上調(diào)，Ⅲ型膠原合成增加；此外，糖尿病代謝產(chǎn)物刺激肌纖維母細胞生成增加，而肌纖維母細胞是掌腱膜攣縮癥結(jié)節(jié)中最重要的細胞成分[23]。

一項納入32個原始研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病和非糖尿病患者掌腱膜攣縮癥的平均患病率分別為31%和14%[23]；而一項中國臺灣的隊列研究對606 152名糖尿病患者和609 970例年齡與性別相匹配的非糖尿病對照組進行比較，結(jié)果亦提示，糖尿病患者更容易罹患掌腱膜攣縮癥[24]。

糖尿病對掌腱膜攣縮癥治療效果的影響目前存在爭議。Rodrigues等[25]聯(lián)合英國5個臨床研究中心，對掌腱膜攣縮患者癥腱膜切開術(shù)、筋膜切除術(shù)及真皮筋膜切除術(shù)后1年或5年的功能結(jié)果進行評估，logistic回歸分析結(jié)果表明，糖尿病與掌腱膜攣縮癥患者術(shù)后功能低下顯著相關(guān)。

Melamed等[26]對比行掌腱膜攣縮癥部分手掌和/或手指筋膜切除術(shù)的11例糖尿病患者和27例非糖尿病患者的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病組的臨床結(jié)果與非糖尿病組無統(tǒng)計學(xué)差異。Degreef和De[27]的研究結(jié)果亦表明，糖尿病不是掌腱膜攣縮癥術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。但這兩項研究樣本量較少，結(jié)論不能很好地代表總體，缺乏證據(jù)支持。有關(guān)糖尿病對掌腱膜攣縮癥術(shù)后的具體影響及其機制，仍有待進一步深入探討。

2.4 糖尿病對腕管綜合征的影響

腕管綜合征是正中神經(jīng)在腕部走行時受到壓迫，從而表現(xiàn)出大魚際肌無力、手部正中神經(jīng)支配區(qū)疼痛麻木及進行性大魚際肌萎縮的一種周圍神經(jīng)卡壓綜合征[28]。由于糖尿病會導(dǎo)致正中神經(jīng)局部微循環(huán)障礙，引起慢性周圍神經(jīng)損傷，因此糖尿病患者更容易罹患腕管綜合征。

據(jù)報道，糖尿病人群中腕管綜合征發(fā)病率15%～33%，較一般人群增加了10倍[29]。一項納入36項研究的薈萃分析顯示，1型和2型糖尿病均為腕管綜合征的危險因素[30]。隨后一項探究中國人群腕管綜合征危險因素的病例對照研究對1 512例腕管綜合征患者及4 536例非腕管綜合征患者進行比較，同樣發(fā)現(xiàn)糖尿病是腕管綜合征的危險因素[31]。

有關(guān)糖尿病對腕管綜合征治療效果的影響，Werner等[32]對7 958名糖尿病患者行開放性腕管松解術(shù)后3個月HbA1c水平進行評估，當HbA1c水平為6 mg/dL時患者手術(shù)部位感染發(fā)生率僅為0.6%，而當患者HbA1c水平增加到11 mg/dL時，感染率提高到1.7%，提示手術(shù)部位感染率的上升與HbA1c水平增加顯著相關(guān)。Moradi等[33]研究發(fā)現(xiàn)，與非糖尿病患者相比，腕管綜合征糖尿病手術(shù)患者其腕掌和腕中指節(jié)感覺傳導(dǎo)速度改善較為明顯，但其他功能改善及術(shù)后并發(fā)癥方面差異不大。Cederlund等[34]對糖尿病和非糖尿病腕管綜合征患者手術(shù)前后的活動功能進行評估，發(fā)現(xiàn)前者活動受限更為明顯，但與后者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，該研究樣本量較少，這可能是影響結(jié)論的因素之一。

2.5 糖尿病對手及腕部骨折的影響

由于糖尿病可引起患者手及腕部骨骼脆性增加，因而骨折風(fēng)險也隨之增加[7]。Neglia等[35]進行為期3年的縱向研究，評估絕經(jīng)后2型糖尿病婦女與非糖尿病對照組的定量超聲參數(shù)變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者指骨表現(xiàn)出較高的皮質(zhì)孔隙率，提示絕經(jīng)后2型糖尿病婦女罹患骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險更高。

糖尿病還可增加橈骨骨折及其并發(fā)癥的發(fā)生率。DeGeorge等[36]回顧性分析行橈骨鎖定鋼板固定術(shù)的647名橈骨遠端骨折患者的臨床資料，結(jié)果表明，糖尿病患者因術(shù)后疼痛或僵硬而需取出內(nèi)固定的風(fēng)險是非糖尿病患者的2.9倍。Yeh等[37]對1 454例行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的橈骨遠端骨折患者進行回顧性研究，結(jié)果證實，糖尿病顯著增加了橈骨遠端骨折患者術(shù)后腕管綜合征和扳機指的發(fā)生率。

糖尿病亦會影響手及腕部骨折的愈合。Grewal等[38]評估糖尿病對短臂拇指石膏固定急性無移位型舟狀骨骨折愈合時間的影響，非糖尿病患者與糖尿病患者愈合時間分別為（52±36）和（77±53）d，后者愈合時間明顯延長。另一項對短臂拇指石膏固定治療亞急性舟骨骨折患者的回顧性研究則發(fā)現(xiàn)，26例非糖尿病患者中3例發(fā)生骨折不愈合，而2例糖尿病患者骨折均不愈合[39]。

2.6 糖尿病對其他手外科疾病的影響

Shen等[40]回顧性分析中國臺灣健康保險研究數(shù)據(jù)庫中的41 871例患者的臨床資料，結(jié)果顯示，糖尿病患者罹患橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的風(fēng)險是非糖尿病患者的1.21倍。Degen等[41]通過美國國家數(shù)據(jù)庫分析發(fā)現(xiàn)，6 561例接受外側(cè)上髁炎注射治療的患者中，201例（3.1%）在注射后平均（383±128）d需行后續(xù)手術(shù)，糖尿病是其重要的危險因素。

Siddiqui等[42]回顧性分析肱骨外上髁炎開放手術(shù)患者的臨床資料，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者疼痛評分明顯更高，握力更低，復(fù)發(fā)率更高。另有學(xué)者回顧性分析1 239例肘管綜合征患者（1 279例肘管松解手術(shù)）的臨床資料，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者翻修手術(shù)風(fēng)險增加了14.2倍[43]。

3 預(yù)防措施

作為手外科疾病的高危人群，糖尿病患者應(yīng)常規(guī)進行血糖監(jiān)測，通過連續(xù)血糖監(jiān)測掌握血糖控制情況，根據(jù)需要調(diào)整藥物劑量，將血糖控制在大致正常的范圍內(nèi)，減少糖尿病對骨骼肌腱的不利影響，降低手外科疾病的發(fā)生風(fēng)險。而當糖尿病患者罹患手外科疾病后，則應(yīng)在積極治療手外科疾病的同時，嚴密監(jiān)測并調(diào)控血糖水平，盡量消除糖尿病對手外科疾病的不良影響。

對于伴發(fā)糖尿病需要手術(shù)治療的患者，應(yīng)做好圍手術(shù)期血糖管理，術(shù)后制定個性化康復(fù)治療方案，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動對于減少患者關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)纖維化形成尤為重要[44]。因此，在康復(fù)治療的初始階段，患者的疼痛管理是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可有效防止繼發(fā)于疼痛的關(guān)節(jié)活動受限。由于糖尿病的存在會影響手外科疾病的手術(shù)預(yù)后，延遲損傷組織的愈合過程[45]，因此，在康復(fù)治療時醫(yī)師應(yīng)對糖尿病患者的骨折愈合速度、康復(fù)進程有正確理解，在早期活動和科學(xué)延遲康復(fù)治療之間做出權(quán)衡，根據(jù)患者個人情況有針對性地制定循序漸進的康復(fù)方案，避免二次損傷。

總之，術(shù)者應(yīng)提高警惕，了解糖尿病對手外科疾病患病率、手術(shù)療效、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后康復(fù)過程的影響；采取有效的干預(yù)措施，盡量消除相關(guān)影響；同時加強相關(guān)臨床研究，改善治療效果，提高患者滿意度。