中醫(yī)內(nèi)科臨床分科方案探討

焦一鳴，王 放，蔣玲霞(江西省人民醫(yī)院，江西 南昌 330006)

臨床分科設(shè)置目的：一是方便患者快捷地尋找到自己需要的專業(yè)醫(yī)師；二是方便臨床醫(yī)師對自己熟悉的病證進(jìn)行長期而又系統(tǒng)的專業(yè)研究，以推動學(xué)科發(fā)展。因此，科室設(shè)置的合理及正確與否直接影響到其學(xué)科的發(fā)展及患者的就醫(yī)需求。

當(dāng)前各級中醫(yī)院臨床內(nèi)科設(shè)置的命名，早期多仿照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的命名方式，如消化科、呼吸科、神經(jīng)科等。后來為了突出中醫(yī)特色，多數(shù)中醫(yī)院已將消化科改為脾胃病科，呼吸科改為肺系病科，神經(jīng)科改為腦病科。我們認(rèn)為此種分科方法破壞了中醫(yī)證的系統(tǒng)性，不科學(xué)，影響了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，以至于原屬于中醫(yī)的優(yōu)勢病種，被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所超越[1-4]，為此提出了“以證分科”的觀點。

1 中醫(yī)內(nèi)科臨床分科的必要性

辨證是中醫(yī)認(rèn)識病證的工具，也是辨別人體生態(tài)失衡(正邪的多寡、氣血津精和陰陽的偏差)原因的手段，更是決定治療病證的依據(jù)。所以其臨床分科命名必須有“證”的含義，要“以證分科”“以證統(tǒng)病”進(jìn)行研究，這種分類研究方法是可行的，也是必要的，它符合中醫(yī)藥學(xué)科的科學(xué)性和系統(tǒng)性，有助于中醫(yī)學(xué)的發(fā)展[4-5]。

2 中醫(yī)內(nèi)科命名原則

我們認(rèn)為中醫(yī)內(nèi)科的命名要遵循七個原則：①有中醫(yī)特色。中醫(yī)學(xué)是一門學(xué)科，其學(xué)科的分類必須符合其學(xué)科研究規(guī)律及特點。中醫(yī)研究的是“證”，“證”就是中醫(yī)獨有的特色。②臨床使用便利(簡潔、盡可能減少重復(fù))。分科不能太繁瑣，否則不利于推廣運用；也要避免分類夾雜重復(fù)太多的情況。③有助于中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展。必須選擇符合中醫(yī)認(rèn)識人體生理病理規(guī)律，遵循中醫(yī)基本理論的命名的分類方法，促進(jìn)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。④有群眾基礎(chǔ)，并且民眾易懂、易接受。臨床醫(yī)學(xué)直接和群眾打交道，需選擇群眾熟悉、能接受配合及可以簡單地運用分類方法。⑤尊重中醫(yī)學(xué)的科學(xué)性。研究中醫(yī)、發(fā)展中醫(yī)、運用中醫(yī)，必須充分注重中醫(yī)的科學(xué)性。⑥可操作性。分科應(yīng)考慮臨床的操作，如醫(yī)師的接受、醫(yī)院管理的可行性。⑦靈活性。要考慮今后條件成熟時或?qū)W科的發(fā)展以及不同的等級醫(yī)院需要進(jìn)一步的細(xì)分專業(yè)(亞?？?的需要。按照上述七個原則，遵循回歸中醫(yī)自我的特點，尋找適合自身發(fā)展的路徑，我們試提出中醫(yī)內(nèi)科的命名方案。

3 以證分科的群眾基礎(chǔ)

任何事物的運用都應(yīng)當(dāng)有群眾基礎(chǔ)，才便于推廣運用。我們在臨床中幾乎每天都會遇到患者主動使用類似的中醫(yī)病證名稱，如：有火(熱)、有寒氣、有濕氣、火體質(zhì)、寒體質(zhì)、身體虛(弱)以及“心火”“肝火”“腎虛”等，雖然其述說的證，與其實際患有的證不一定準(zhǔn)確，但最少說明了中醫(yī)的病證名稱在民間還是有使用基礎(chǔ)的，這就為我們推廣使用中醫(yī)的病證名稱命名科室創(chuàng)造了條件。當(dāng)然今后的中醫(yī)分科(類)的科普知識還應(yīng)該加強。

4 中醫(yī)內(nèi)科命名思路

中醫(yī)歷來就有“以證分類”的研究方法，事實證明它促進(jìn)了中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。目前中醫(yī)證候的分類主要有：八綱辨證分類，氣血精津液辨證分類，病因辨證分類，六經(jīng)辨證分類，三焦辨證分類，衛(wèi)氣營血辨證分類，臟腑辨證分類，等等。我們認(rèn)為，以八綱辨證為主體進(jìn)行增減為好。其理由有：八綱辨證簡潔，方便臨床使用，但內(nèi)容過于簡單，難于滿足臨床需要；有的過于籠統(tǒng)，如陰陽辨證，因此有必要增減。氣血精津液辨證難于概括臨床全部內(nèi)容。病因辨證分類，不利于研究證的轉(zhuǎn)化，并且目前臨床也很少單獨使用。六經(jīng)辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證、多為外感病，無法全面概括內(nèi)傷雜病。臟腑辨證又太復(fù)雜且繁瑣。

剛開始以證分科(類)的框架中證的分類宜粗，不宜細(xì)。太細(xì)了，科室太多，難以管理，患者也難于分辨，由于相兼證、相雜證，也會產(chǎn)生一些重復(fù)的工作。并且中醫(yī)界的老前輩也提倡簡化辨證，刪繁就簡[6]。有的通過對六經(jīng)、臟腑、八綱、經(jīng)絡(luò)、氣血津液、病因、衛(wèi)氣營血、三焦等辨證方法的剖析，并結(jié)合臨床創(chuàng)立了“病位病性辨證”法，涵蓋了傳統(tǒng)辨證，起到了刪繁就簡的效果[7]。

至于相兼證、相雜證的處理我們曾提出[4]：找主要矛盾，以何證為主，歸屬何證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也是這樣處理，如有的患者同時患有高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病，分屬 3 個系統(tǒng)的病，其診治根據(jù)當(dāng)前以何種病為主要矛盾而安排在相應(yīng)科室就診。如果對于有的證一時難于分類的，可與相近的證歸類研究，等條件成熟后再行分類?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也有這種現(xiàn)象，如：風(fēng)濕性疾病，既往多歸內(nèi)分泌科，也有歸骨科，現(xiàn)有的單獨分科研究；痛風(fēng)，有的歸內(nèi)分泌科，也有歸骨科，還有的歸風(fēng)濕科；骨質(zhì)疏松癥，既往多歸內(nèi)分泌科，也有歸骨科，現(xiàn)有的單獨分科研究。

5 中醫(yī)內(nèi)科命名方案

筆者團(tuán)隊建議分為如下八個證候類型。

5.1 表證科

表證科是指病位在表，邪在肌膚之證。為六淫疫病邪氣，經(jīng)皮毛、口鼻侵犯人體而致。辨證要點：新出現(xiàn)的發(fā)熱惡寒或惡風(fēng)。常伴有頭痛、身痛、鼻塞、流涕、噴嚏、咽喉癢痛、咳嗽等癥狀。舌苔薄白，脈浮等。

5.2 寒證科

寒證科是指感受寒邪，或素體陽虛者。包括外寒和內(nèi)寒。辨證要點：惡寒喜暖、四肢不溫、痰涕清稀、口淡不渴、脘腹等部位冷痛、小便清長、大便稀溏、舌淡苔白而潤滑，脈遲或緊，或沉細(xì)。

5.3 熱（燥）證科

熱證與燥證，兩者有相似之處，故合而為一。熱證是感受溫邪、暑氣或寒邪化熱而引起。燥證為感受燥邪或機體津液虧損所至。辨證要點：身熱喜涼，手足煩熱，煩躁不安，口鼻唇咽干燥，口渴喜冷飲，便秘或泄瀉熱臭，小便短赤，或有神昏譫語。舌紅苔黃及脈洪、大、滑、數(shù)等或脈弦澀，脈緊而澀，或浮而弦，或禮而虛。

5.4 虛證科

虛證科是指人體正氣不足，氣血虧虛，臟腑功能衰退所出現(xiàn)的證候。辨證要點：精神疲軟，面色不華，頭暈眼花，氣短音低，自汗、盜汗，舌質(zhì)淡胖或瘦癟邊有齒，脈虛細(xì)無力等。

5.5 痰證科

痰與飲常同時發(fā)病，可合為一，是指痰濁之邪滯留體內(nèi)。辨證要點：暈眩，驚悸怔忡；或胸脅間溉溉有聲；或背部寒冷；或四肢麻痹不仁；或有咳嗽咯痰、痰黏、脘痞納呆、胸悶泛惡、或神昏而喉中痰鳴，或神亂而為癲、狂、癡、癇，或為瘰疬、癭瘤、乳癖、痰核等，舌苔膩、脈滑。

5.6 血瘀證科

血瘀證科為外傷離經(jīng)之血未排出或消散；或氣滯血行不暢；或氣虛推動無力；或因熱而血液濃縮壅聚；或因寒而血脈凝滯等，導(dǎo)致的瘀證。辨證要點：刺痛，腫塊固定而拒按，皮膚青紫，出血或夾有血塊，面色黧黑，口唇、指甲青紫色暗，肌膚甲錯，腹壁青筋顯露等特征，婦女常見經(jīng)閉。舌紫，脈澀。以痛、紫、瘀、塊、澀為特點。

5.7 水（濕）證科

感受外界濕邪，或體內(nèi)水液運化失常而形成濕濁之證候。辨證要點：起病緩而纏綿，以身體困重、肢體酸痛、腹脹腹瀉、痞悶、納呆、苔滑膩，脈濡等。

5.8 血證科

由多種原因引起的血不循經(jīng)脈運行，上溢于口鼻諸竅或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚。凡非生理性的出血及以出血為主要表現(xiàn)的病癥均屬此范疇。辨證要點：鼻衄、齒衄、吐血、咳血、紫斑、便血、尿血等。

實證可不必單獨設(shè)科，因為很多證都已經(jīng)含有實證的意思，如：痰證、血瘀證、水濕證等。同樣里證也可不必單獨設(shè)科。

這種分類簡潔，便于操作，具有一定的靈活性。隨著研究的成熟，經(jīng)驗的積累，今后還可進(jìn)行亞?？品诸悾簿褪歉M(jìn)一步的細(xì)分類。

6 中醫(yī)內(nèi)科臨床分科的意義

尊重中醫(yī)藥學(xué)科自身的臨床及學(xué)術(shù)規(guī)律，充分保持其特色優(yōu)勢，是繼承中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展的源泉和基礎(chǔ)。因為辨證論治是中醫(yī)藥干預(yù)人體病變成熟的手段，是中醫(yī)臨床工作的核心。而且中醫(yī)所有的辨證方法和理論研究及實踐活動，最終都要落實到方與證的相對應(yīng)中，也就是方與證的相關(guān)性研究中，辨別證候，確立治則，從而選方用藥，并觀察證的演變。因此就應(yīng)該尊重其規(guī)律，按照中醫(yī)的思維及工作程序進(jìn)行臨床病證分科(類)，而不應(yīng)按照目前通用的仿照西醫(yī)的模式以病進(jìn)行臨床分科，那種分類是錯誤的，它破壞了中醫(yī)的系統(tǒng)性，是不科學(xué)的[1]。

筆者團(tuán)隊提出的[4]“以證分科”可以方便地研究方證相關(guān)性。以證分科研究方證相關(guān)性應(yīng)包括：單方方證相關(guān)性和復(fù)方(兩方或以上合用)方證相關(guān)性；宏觀方證相關(guān)性及微觀(理化實驗室檢查)方證相關(guān)性，這種研究方法順應(yīng)了中醫(yī)傳統(tǒng)的臨床工作思路，符合中醫(yī)理論與實踐相一致的原則。

“以證分科”可以方便地研究證的療效。因為方證相關(guān)性是中醫(yī)相對成熟的診治方法。方和證之間有著相關(guān)性，作為中醫(yī)方證關(guān)系的邏輯表述實現(xiàn)了由經(jīng)驗現(xiàn)象向科學(xué)問題的轉(zhuǎn)化[8-9]。方證相關(guān)性是研究方對證的干預(yù)情況，即研究方與證的療效關(guān)系及證的轉(zhuǎn)化關(guān)系。而且臨床用于某證的方常有多首，即“同證異方”；同一方又可用于數(shù)個證，即“同方異證”，提示了方證不同的關(guān)聯(lián)性[10]，但是療效會有差異，通過研究我們就是在找出這個差異，進(jìn)行方劑的新陳代謝研究[11]，以此推動中醫(yī)療效的提高。

7 展望

傳統(tǒng)中醫(yī)判斷療效的標(biāo)準(zhǔn)是以人體宏觀的陰陽平衡為準(zhǔn)繩，從中西醫(yī)結(jié)合角度(現(xiàn)代中醫(yī))還應(yīng)包括微觀(理化實驗室檢查)的陰陽平衡。至于微觀的辨證論治，目前探討的文獻(xiàn)較多，但未見有系統(tǒng)而又完善的、并得到中醫(yī)界公認(rèn)的微觀辨證診治系統(tǒng)，這也是我們下一步想要探索的課題。宏觀的辨證和微觀的辨證相結(jié)合，可使“以證分科”更趨完善，也可解決辨證論治的不足[12-13]。筆者建議先從成立學(xué)術(shù)研究組織做起，成立以“證”為命名的學(xué)術(shù)組織，待取得經(jīng)驗后，再進(jìn)行臨床推廣運用。