中醫(yī)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)實(shí)踐及策略

楊小燕 熊季霞

(南京中醫(yī)藥大學(xué) 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇 南京 210023)

0 引言

我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的供求失衡要求轉(zhuǎn)變服務(wù)模式[1]，目前醫(yī)聯(lián)體已成為促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源有機(jī)整合的重要途徑。疫情爆發(fā)以來(lái)，中醫(yī)藥在抗疫中發(fā)揮了重要作用。中醫(yī)藥作為我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一部分，如何在信息化時(shí)代抓住機(jī)遇，找到適應(yīng)自己的發(fā)展路徑，是當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題之一。2019年7月國(guó)家中醫(yī)藥管理局和國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于在醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)中切實(shí)加強(qiáng)中醫(yī)藥工作的通知》，明確要求強(qiáng)化中醫(yī)遠(yuǎn)程醫(yī)療能力建設(shè)，加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院信息化建設(shè)水平，加快建設(shè)智慧中醫(yī)醫(yī)院和互聯(lián)網(wǎng)中醫(yī)醫(yī)院，利用信息化手段促進(jìn)優(yōu)質(zhì)中醫(yī)資源下沉基層[2]。基于中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的“互聯(lián)網(wǎng)+”的服務(wù)模式是未來(lái)的重要發(fā)展方向，也成為了當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。

1 相關(guān)概念

1.1 中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體

醫(yī)聯(lián)體按照其上下級(jí)醫(yī)院所屬醫(yī)學(xué)體系的不同分為中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體、西醫(yī)醫(yī)聯(lián)體以及中西醫(yī)醫(yī)聯(lián)體。中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體一般是指以中醫(yī)醫(yī)院為核心的醫(yī)聯(lián)體形式，即在一定區(qū)域內(nèi)明確各層級(jí)中醫(yī)醫(yī)院功能定位的前提下，以中醫(yī)藥為特色建立的具有集預(yù)防、治療、康復(fù)于一體，能夠使得居民就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的醫(yī)療服務(wù)模式[3]。

1.2 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”指以醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上下級(jí)醫(yī)院為核心，利用互聯(lián)網(wǎng)為代表的新一代信息技術(shù)，使其與傳統(tǒng)醫(yī)療相融合，充分發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)傳統(tǒng)信息資源不對(duì)稱的不足[4]，助力醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各項(xiàng)業(yè)務(wù)高效運(yùn)轉(zhuǎn)的一種新型服務(wù)模式。2018年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》[5],明確要求“醫(yī)聯(lián)體積極運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享、業(yè)務(wù)高效協(xié)同”，鼓勵(lì)“醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助人工智能等技術(shù)手段，面向基層提供遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程心電診斷、遠(yuǎn)程影像診斷等服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查檢驗(yàn)結(jié)果實(shí)時(shí)查閱、互認(rèn)共享”。 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”模式加快切入醫(yī)療核心，可作為合理配置醫(yī)療資源的重要載體，更好地實(shí)現(xiàn)協(xié)同就診、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教學(xué)和分級(jí)診療等功能[6]，對(duì)改善就醫(yī)體驗(yàn)、優(yōu)化資源配置乃至化解醫(yī)改難題、推動(dòng)健康中國(guó)戰(zhàn)略具有重要意義[7]。

2 中醫(yī) “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)實(shí)踐

2.1 中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)

2.1.1 B2B遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)

B2B遠(yuǎn)程會(huì)診指醫(yī)療機(jī)構(gòu)間運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)為患者提供診療、手術(shù)等支持的醫(yī)療活動(dòng)。中醫(yī)B2B遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)的建立，讓醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各成員尤其是基層醫(yī)院受益[8]。2016年5月貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一、第二附屬醫(yī)院以其醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)為依托，建立面向全省公立中醫(yī)機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)影像遠(yuǎn)程診斷平臺(tái)，已覆蓋貴陽(yáng)、遵義、安順、黔南、黔東南、銅仁等6個(gè)市州， 進(jìn)一步解決了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷資源匱乏、診斷能力不足的問(wèn)題[9]。2018年10月，京衡中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體開通遠(yuǎn)程會(huì)診，推進(jìn)京衡中醫(yī)治未病服務(wù)一體化，推動(dòng)中醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展。在中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，借助信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)針灸、推拿等技術(shù)的下沉提供便利，尤其在疫情期間，已經(jīng)逐漸成為復(fù)診、康復(fù)治療的診療常態(tài)。

2.1.2 B2C遠(yuǎn)程醫(yī)療信息服務(wù)

B2C遠(yuǎn)程醫(yī)療指醫(yī)患間通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)為患者提供遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像診斷等多種遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院以醫(yī)聯(lián)體為依托，建立中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體信息服務(wù)平臺(tái)、“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)” 信息平臺(tái)等，老百姓可以通過(guò)這些平臺(tái)獲得遠(yuǎn)程診療、中醫(yī)護(hù)理等服務(wù)，在家門口的社區(qū)醫(yī)院即可享受到三甲醫(yī)院知名專家的服務(wù)，有效降低了患者的就醫(yī)成本，也提高了三甲醫(yī)院的醫(yī)療資源利用率[8]。

2.1.3 O2O診療模式

O2O診療模式是以線上線下方式推行遠(yuǎn)程醫(yī)療，將遠(yuǎn)程診斷與實(shí)地治療有效結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源和服務(wù)整合。嘉興市中醫(yī)院建設(shè)“醫(yī)院+互聯(lián)網(wǎng)”區(qū)域智慧中醫(yī)平臺(tái)，整合線上線下醫(yī)療服務(wù)，覆蓋24家醫(yī)聯(lián)體基層單位，打通了區(qū)域內(nèi)中醫(yī)診療服務(wù)體系，切實(shí)提高基層中醫(yī)藥服務(wù)能力[1]。

2.2 中醫(yī)智能化系統(tǒng)

中醫(yī)智能化系統(tǒng)是在神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和深度學(xué)習(xí)技術(shù)下，讓計(jì)算機(jī)系統(tǒng)主動(dòng)學(xué)習(xí)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)對(duì)患者病情進(jìn)行更精準(zhǔn)的診斷的輔助醫(yī)療系統(tǒng)。浙江海鹽將智能云系統(tǒng)運(yùn)用于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，改變了傳統(tǒng)中醫(yī)診療模式。智能云系統(tǒng)的運(yùn)用使得傳統(tǒng)中醫(yī)望聞問(wèn)切的診療方式得以改變，通過(guò)智能輔助診療系統(tǒng)，可以對(duì)患者的病情進(jìn)行辨證診斷，為老百姓就醫(yī)提供了方便，推進(jìn)中醫(yī)藥基層化[10]。

2.3 中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在構(gòu)建和具體應(yīng)用過(guò)程中， 其主要是對(duì)一體化服務(wù)體系進(jìn)行合理利用。 通過(guò)該體系在實(shí)踐中的有效落實(shí)，可以最大限度保證分級(jí)診療、人口健康管理與服務(wù)等各個(gè)環(huán) 節(jié)內(nèi)容真正有效落到實(shí)處[11]。2018年初，全國(guó)中醫(yī)系統(tǒng)首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正式啟用，“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)”的進(jìn)程實(shí)現(xiàn)新的跨越，患者足不出戶即可體驗(yàn)“云預(yù)約-云候診-云就診-云購(gòu)藥-云支付-云檔案”的診前-診中-診后一體化就醫(yī)服務(wù)[12]。

2.4 中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體云平臺(tái)

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常情況下都是以依托的形式相互存在，通過(guò)云平臺(tái)可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息資源的有效整合和共享，能夠有效提高醫(yī)療資源的整體利用率[11]。2019年11月，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院以“湘中醫(yī)”醫(yī)療聯(lián)盟為依托，整合省市縣三級(jí)醫(yī)療資源，創(chuàng)建湖南省“一體化大中醫(yī)公共服務(wù)平臺(tái)”，貫通省、市、縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)“五級(jí)一體化”，通過(guò)醫(yī)院、醫(yī)生、社會(huì)三方互動(dòng)互聯(lián)互享，讓傳統(tǒng)中醫(yī)能更好更便捷地為基層群眾服務(wù)[13]。

3 中醫(yī)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)面臨的困難

3.1 信息技術(shù)不能完全實(shí)現(xiàn)中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)診療

目前的信息技術(shù)雖然已經(jīng)達(dá)到可以開展中醫(yī)遠(yuǎn)程會(huì)診的條件，但還不夠成熟。中醫(yī)的診療方法是“望、聞、問(wèn)、切”，目前的信息技術(shù)只能實(shí)現(xiàn)“望、聞、問(wèn)”三項(xiàng)，遠(yuǎn)程切診把脈還無(wú)法實(shí)現(xiàn)，同時(shí)，診療過(guò)程中影像技術(shù)還不能達(dá)到呈現(xiàn)最真實(shí)狀態(tài)的效果，這些都會(huì)對(duì)診斷造成一定的影響。因此，大部分的中醫(yī)遠(yuǎn)程診療都是針對(duì)復(fù)診或者已做過(guò)體格檢查的病人，大部分醫(yī)院直接限制初診病人遠(yuǎn)程就診開藥服務(wù)，對(duì)線上的初診病人多以咨詢?yōu)橹?，一般只給出診療建議。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)診療范圍有限，醫(yī)保報(bào)銷困難

江蘇省衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2020年5月江蘇已經(jīng)建成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院63家，3年之內(nèi)全省二級(jí)以上的醫(yī)院都要建成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。在國(guó)家政策的推動(dòng)下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，但作為新興產(chǎn)業(yè)，診療、醫(yī)保、監(jiān)管等相關(guān)配套體系還不夠完善。各地區(qū)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況和醫(yī)療本身特性對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療范圍進(jìn)行了限制，中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)診療范圍有限，目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)未統(tǒng)一納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，大部分地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療還無(wú)法進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，目前很多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在申請(qǐng)將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，但由于目前電子醫(yī)?？ㄟ€在試運(yùn)行階段，即使可以報(bào)銷也很難像線下一樣實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)報(bào)銷。

3.3 公眾認(rèn)知程度有待提高

2020年3月20日，國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制新聞發(fā)布會(huì)上指出，國(guó)家衛(wèi)健委的委屬委管醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療比去年同期增加17倍，一些第三方互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺(tái)診療咨詢量同期增長(zhǎng)20多倍，處方量增長(zhǎng)近10倍[14]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療進(jìn)入了加速發(fā)展期，但其發(fā)展速度和公眾的認(rèn)知并不匹配，公眾尤其是老年人對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療認(rèn)識(shí)不足，在前期問(wèn)卷調(diào)研中發(fā)現(xiàn)大部分人都沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”。從互聯(lián)網(wǎng)診療增長(zhǎng)速度上可以看出，公眾對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的需求很高，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療未來(lái)發(fā)展?jié)摿薮?，但認(rèn)知不足導(dǎo)致巨大的潛在需求未能得到有效轉(zhuǎn)化。

3.4 中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)水平差異顯著，醫(yī)聯(lián)體間數(shù)據(jù)共享困難

中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化發(fā)展水平差距大[7]，大城市三級(jí)中醫(yī)院擁有高精尖醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)人員等，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展較快，基層中醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施落后、醫(yī)療服務(wù)能力水平較弱，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)系統(tǒng)單一，功能簡(jiǎn)單， 甚至PACS、CIS、電子病歷等尚未完全投入使用[15]，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療無(wú)法達(dá)到均衡發(fā)展，短時(shí)間內(nèi)很難完全打破原有醫(yī)療資源分配的“倒三角”形式。同時(shí)，醫(yī)院搭建的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)信息化標(biāo)準(zhǔn)不同，不同來(lái)源的信息要實(shí)現(xiàn)交換共享存在較大障礙[16]，影響了醫(yī)聯(lián)體間甚至醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療數(shù)據(jù)的互通互享，一定程度上阻礙了區(qū)域醫(yī)療的發(fā)展。

4 促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)的建議

4.1 進(jìn)一步引導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展，搭建中醫(yī)藥醫(yī)聯(lián)體云平臺(tái)

通過(guò)中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的形式，應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)打通醫(yī)療供應(yīng)鏈，將基層中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同三級(jí)中醫(yī)院以及名老中醫(yī)最大程度的打通，打破區(qū)域中醫(yī)醫(yī)療供需不平衡的矛盾，是解決中醫(yī)醫(yī)療資源供給不足的有效途徑，但中醫(yī)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”的健康發(fā)展，離不開政府的政策支持和監(jiān)管。政府需要制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療統(tǒng)一的信息化標(biāo)準(zhǔn)，牽頭搭建中醫(yī)藥醫(yī)聯(lián)體云平臺(tái)，提供中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)外部的聯(lián)合提供支撐平臺(tái)，有效整合優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)生、患者三者間的醫(yī)療信息資源的交互共享，推動(dòng)中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展。

4.2 加大投入力度，完善和推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保體系

政府加大建設(shè)投入力度，鼓勵(lì)和扶持企業(yè)、個(gè)人開發(fā)和完善中醫(yī)智能診療設(shè)備，例如智能脈枕、中醫(yī)智能問(wèn)診系統(tǒng)、成像設(shè)備等，彌補(bǔ)目前中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在技術(shù)上的不足。同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵，在保證醫(yī)生合法權(quán)益、患者的醫(yī)療安全和質(zhì)量前提下，拓寬中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保范圍，擴(kuò)大在線診療適用對(duì)象，讓中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療真正的取代部分線下醫(yī)療，促進(jìn)中醫(yī)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，有效緩解就醫(yī)難的困境。

4.3 加強(qiáng)宣傳，增強(qiáng)公眾對(duì)中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的認(rèn)同度和認(rèn)知度

中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部搭建互聯(lián)網(wǎng)中醫(yī)藥教育平臺(tái)，宣揚(yáng)中醫(yī)藥文化，增強(qiáng)公眾對(duì)中醫(yī)藥的認(rèn)同度。醫(yī)院加強(qiáng)中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的宣傳，內(nèi)部一方面可以通過(guò)導(dǎo)醫(yī)、醫(yī)生等醫(yī)務(wù)工作者口頭宣傳方式向來(lái)醫(yī)院就診的患者或家屬介紹互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，另一方面可以通過(guò)微信、醫(yī)院網(wǎng)站等自媒體方式進(jìn)行宣傳；外部可以借助新聞媒體、醫(yī)聯(lián)體下鄉(xiāng)活動(dòng)等方式進(jìn)行宣傳，不斷提高公眾對(duì)中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的認(rèn)知度。

4.4 因地制宜，穩(wěn)步發(fā)展中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療

我國(guó)醫(yī)療資源不均衡問(wèn)題是長(zhǎng)期存在的，基層中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施落后，人才不足，是不爭(zhēng)的事實(shí)，因此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展不能一刀切，需要結(jié)合中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身情況，找到適合自己的發(fā)展路徑，以保障中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展?，F(xiàn)階段，中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院在各項(xiàng)醫(yī)療資源允許的情況下，可以優(yōu)先鼓勵(lì)建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)等；基層中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)遠(yuǎn)程培訓(xùn)、智能化醫(yī)療等方式改善醫(yī)療資源不足的現(xiàn)狀，在未來(lái)醫(yī)療信息互通互享的基礎(chǔ)上，逐步加入建設(shè)中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的行業(yè)。