后路椎弓根螺釘單節(jié)段內(nèi)固定治療寰椎骨折

李小峰，趙 朵，李煒?lè)澹瑮?淵

1. 廣西骨傷醫(yī)院脊柱外科，南寧 530012

2. 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，南寧 530000

3. 深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院骨科，深圳 518021

4. 廣西醫(yī)大開(kāi)元埌東醫(yī)院骨科，南寧 530021

近年來(lái)，隨著交通事故和墜落傷發(fā)生的日漸增多，寰椎骨折的發(fā)生率較以往增高。目前對(duì)寰椎骨折理想的處理方式是盡量保留枕-寰-樞復(fù)合體功能，同時(shí)達(dá)到固定骨折、維持韌帶張力的目的［1］。既往的融合手術(shù)容易造成術(shù)后頸部功能活動(dòng)喪失，尤其是旋轉(zhuǎn)功能，近年來(lái)，采用單節(jié)段內(nèi)固定治療寰椎骨折的研究日益增多，可有效避免因融合帶來(lái)的功能活動(dòng)喪失［2-3］，最大限度維持枕-寰-樞復(fù)合體的穩(wěn)定性［4］。2008年1月—2017年6月，廣西骨傷醫(yī)院采用后路椎弓根螺釘單節(jié)段內(nèi)固定治療寰椎骨折患者25例，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集25例寰椎骨折患者臨床資料，其中男19例，女6例；年齡18 ～ 57歲，平均36.7歲。所有患者影像學(xué)檢查示寰椎發(fā)育正常，經(jīng)頸椎X線、CT三維重建、MRI及椎動(dòng)脈CTA檢查證實(shí)為寰椎骨折，21例出現(xiàn)脊髓儲(chǔ)備空間明顯減少、脊髓受壓；后弓骨折4例，側(cè)塊并后弓骨折17例，前后弓雙骨折4例。臨床特點(diǎn)：①均有明確外傷史，主要為墜落傷及交通事故傷；②枕頸部疼痛及不同程度頸部活動(dòng)功能受限，其中9例有明確的脊髓損傷表現(xiàn)，1例存在四肢麻木、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和病理征陽(yáng)性。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

寰樞椎脫位患者術(shù)前均接受顱骨牽引，牽引質(zhì)量為3.0 ～ 5.0 kg?；颊呷砺樽砗笕「┡P位，做頸后正中縱行切口，長(zhǎng)5 ～ 6 cm，逐層自枕骨端向深部分離，先顯露寰椎后結(jié)節(jié)，以避免損傷寰樞椎之間的脊髓及血管叢，用腦棉保護(hù)寰樞椎靜脈叢，術(shù)中用雙極電凝控制硬膜外靜脈出血，并用明膠海綿填塞止血。隨后沿寰椎后弓向外剝離1.5 cm觀察寰椎后弓表面高度，于后弓表面行骨膜下分離，然后用神經(jīng)剝離子探查椎弓根下緣及其內(nèi)、外側(cè)，觀察椎弓根的上傾角及兩側(cè)是否對(duì)稱。對(duì)于發(fā)育正常、無(wú)后弓畸形的普通型寰椎采用馬向陽(yáng)等［5］提出的椎弓根螺釘進(jìn)釘法行椎弓根置釘。選擇長(zhǎng)度合適的固定板，預(yù)彎至一定弧度，安裝連接棒擰緊螺母。術(shù)后即刻去除顱骨牽引，切口引流24 ～ 48 h，48 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素，48 h后可在頭頸胸支具保護(hù)下坐起或下床活動(dòng)，6周后開(kāi)始適應(yīng)性功能鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后3 d內(nèi)行頸椎X線、CT、MRI檢查，比較術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)寰椎側(cè)塊移位（LMD）、樞椎椎體下緣中點(diǎn)到基底線垂直距離（R-J線）、日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分［6］、疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分等［7］指標(biāo)及改善率，評(píng)估患者疼痛程度、骨折愈合、功能活動(dòng)等情況。采用Frankel分級(jí)［8］評(píng)估患者神經(jīng)功能。R-J線作為上頸椎病變齒突垂直移位、顱骨沉降的指標(biāo)，可近似表示C0～2的高度，與上頸椎功能活動(dòng)呈正相關(guān)，可用來(lái)評(píng)價(jià)寰椎骨折的復(fù)位情況及預(yù)測(cè)術(shù)后功能活動(dòng)的恢復(fù)情況［9］。改善率（%）=（末次隨訪評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/術(shù)前評(píng)分×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用表示，手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成。患者隨訪6 ～ 72個(gè)月，平均41個(gè)月，均獲得骨性融合。手術(shù)時(shí)間為80 ～ 120 min，平均76 min；術(shù)中出血量為100 ～ 300 mL，平均150 mL。術(shù)后1周、末次隨訪時(shí)LMD、R-J線、VAS評(píng)分、JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。1例術(shù)前Frankel分級(jí)D級(jí)患者術(shù)后恢復(fù)至E級(jí)；其余24例仍為E級(jí)。術(shù)中2例患者在剝離寰椎后弓下緣時(shí)損傷靜脈叢，用明膠海綿壓迫止血；術(shù)后1例患者CT檢查示螺釘突破椎弓根內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，但無(wú)神經(jīng)癥狀。所有患者末次隨訪時(shí)未見(jiàn)明顯復(fù)位丟失，鋼板內(nèi)固定在位、牢靠。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

表1 評(píng)價(jià)指標(biāo)Tab. 1 Evaluation index

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

不穩(wěn)定性寰椎骨折危險(xiǎn)系數(shù)較高，如果對(duì)脊髓造成卡壓，將對(duì)患者生命健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅。因此，選擇適宜的治療方式是提升患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵，而維持寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、避免因不穩(wěn)而導(dǎo)致的延髓受壓是治療的最終目的。生理性固定技術(shù)是可以兼顧恢復(fù)寰椎穩(wěn)定性與保留活動(dòng)功能的手術(shù)方法，其目前主要用于不伴有橫韌帶斷裂的寰椎骨折。對(duì)于橫韌帶斷裂患者，也可獲得良好的臨床效果［10］。經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定作為一種生理性固定手術(shù)，僅處理?yè)p傷的寰椎，不涉及毗鄰骨骼及韌帶，還能迅速使寰椎達(dá)到解剖復(fù)位，并有效維持頸椎穩(wěn)定性，有利于解除脊髓及神經(jīng)壓迫，并防止進(jìn)一步損傷，主要適用于不穩(wěn)定但橫韌帶完整的寰椎骨折，同時(shí)也可以用于部分橫韌帶斷裂的寰椎骨折，慎用于粉碎性側(cè)塊骨折、前弓多處骨折及典型的Jefferson骨折。本研究25例患者均采用經(jīng)椎弓根螺釘固定，通過(guò)安裝預(yù)彎鋼板，加壓內(nèi)聚，使分離的側(cè)塊直接復(fù)位，所有寰椎均獲得良好復(fù)位，術(shù)后頸椎序列良好，骨折斷端獲得骨性融合，枕-寰-樞復(fù)合體高度明顯恢復(fù)，未見(jiàn)明顯失穩(wěn)現(xiàn)象，疼痛緩解，頸部活動(dòng)范圍基本接近傷前水平，臨床療效良好。目前越來(lái)越多的學(xué)者主張?jiān)跅l件許可的情況下盡可能減少固定融合節(jié)段［11］，關(guān)注點(diǎn)開(kāi)始從骨折本身向骨折愈合后穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的功能轉(zhuǎn)變。

從力學(xué)角度上，重建寰椎環(huán)的穩(wěn)定性可以利用縱行韌帶的牽拉恢復(fù)枕-寰-樞復(fù)合體的生理高度。R-J線是指樞椎椎體下緣中點(diǎn)到基底線的垂直距離，相關(guān)研究報(bào)道R-J線可作為上頸椎病變齒突垂直移位、顱骨沉降的指標(biāo)［12］，由此可推想，在寰椎骨折中，樞椎及顱骨均完好，可近似看作是顱骨與樞椎之間的距離變化，進(jìn)而可利用R-J線的測(cè)量值來(lái)近似代表枕-寰-樞復(fù)合體的高度，以此為量化值來(lái)衡量骨折前后枕-寰-樞復(fù)合體高度的變化。寰椎骨折后寰椎環(huán)失穩(wěn)，受力以向外分散力為主，枕-寰-樞復(fù)合體高度下降，垂直應(yīng)力瞬間增強(qiáng)，C0～2高度下降，軸向的壓力迫使寰椎向兩側(cè)分離移位，致使關(guān)節(jié)面外移，寰枕關(guān)節(jié)面失吻合，R-J線縮短，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變小、產(chǎn)生疼痛。本研究組病例術(shù)后隨訪LMD改善率達(dá)68.41%，R-J線較術(shù)前恢復(fù)35.40%，疼痛程度及功能活動(dòng)均較術(shù)前顯著改善，間接反映了術(shù)中復(fù)位越好，骨折間隙較窄的患者術(shù)后R-J線的恢復(fù)程度相對(duì)較高，同時(shí)后期患者的上頸椎活動(dòng)度相對(duì)較好，證明R-J線可以用來(lái)評(píng)價(jià)患者骨折的復(fù)位情況，也可以預(yù)測(cè)術(shù)后的功能活動(dòng)恢復(fù)情況。不足之處在于R-J線僅在術(shù)前、術(shù)后側(cè)位X線片上評(píng)價(jià)寰樞椎復(fù)合體高度，并沒(méi)有進(jìn)行數(shù)學(xué)模型重建、復(fù)原原高度而進(jìn)一步評(píng)價(jià)，因此還需進(jìn)一步研究來(lái)驗(yàn)證R-J線評(píng)價(jià)枕-寰-樞復(fù)合體高度的合理性。

綜上，后路椎弓根螺釘單節(jié)段內(nèi)固定治療寰椎骨折，可重建寰椎穩(wěn)定性，恢復(fù)枕-寰-樞復(fù)合體高度，同時(shí)也最大限度保留了頸椎活動(dòng)度，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。但單節(jié)段固定不是治療寰椎骨折的唯一方法，臨床中還需綜合考慮患者的具體情況及醫(yī)療單位的條件合理選擇手術(shù)方法，以期獲得最優(yōu)療效。