品管圈在降低造影劑外滲中的運用

葉莉華 沈秀英

廣州市第一人民醫(yī)院(廣州 510180)

CT 增強掃描是指經(jīng)靜脈內(nèi)注射一定劑量的含碘造影劑后再行掃描，使病變組織與鄰近正常組織間的密度差增加，從而提高影像診斷的準確率，是臨床常用的CT 檢查中不可或缺的重要組成部分[1]。目前CT增強的造影劑都是采用高壓注射器來注射的，由于螺旋CT掃描速度快，造影劑的注射速率高，通常為2～3 mL/s，甚至高達4～5 mL/s，短時間內(nèi)即注射完畢，這些因素都會導致造影劑外滲的發(fā)生率增高[2- 3]，再加上操作者醫(yī)療技術(shù)的問題和患者自身體質(zhì)(血管彈性)等的原因，很容易造成造影劑的外滲，一旦發(fā)生外滲，對局部組織的刺激性極大，輕則疼痛、腫脹，重則可能造成組織壞死和肢體功能障礙[4]。據(jù)國內(nèi)文獻報道造影劑外滲率達0.31%～2.38%，國外文獻報道其外滲率0.04%～1.5%[5- 7]。如何降低造影劑外滲率，提高檢查成功率以減輕病人痛苦是造影檢查中的重點和難點內(nèi)容。高質(zhì)量管理工具的引進為解決這一難題提供了新思路。近年來，品管圈(quality control circle，QCC)管理模式作為一種先進的管理工具，在醫(yī)學領(lǐng)域內(nèi)備受關(guān)注并顯示良好的效果，但目前應用QCC管理并降低造影劑外滲率的報道不多。本科室通過開展QCC活動[8]，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2019年3月、2019年5月—2020年2月在我院進行CT增強掃描前接受高壓靜脈造影劑注射出現(xiàn)外滲的41例患者作為研究對象。其中男18例，女23例，年齡(64.67±15.85)歲。所有患者均注射相同品牌和規(guī)格的造影劑“碘海醇”，所用注射器也為同一型號。

1.2 方法

1.2.1 組圈及主題選定本科共有執(zhí)業(yè)護士8人，年齡40～55歲；其中本科6名，專科1名，中專1名；副主任護師2名，主管護師5名，護師1名。以自愿自發(fā)方式組成QCC小組，輔導員1名，負責監(jiān)督管理工作；圈長1名負責分配成員任務、策劃與組織小組活動。經(jīng)過小組會議，集體討論，頭腦風暴法，確定圈名為“造心圈”。全員通過討論，提出目前迫切性、圈能力、上級重視度及可行性進行“531”打分，最后選定本次品管圈活動的主題：“降低造影劑外滲的發(fā)生率”。于2019年3、4月進行現(xiàn)狀調(diào)查和要因分析并設(shè)定目標；2019年5、6、7月進行制定對策、實施對策及效果檢查。

1.2.2 要因分析通過全員頭腦風暴法繪制魚骨圖及柏拉圖分析要因，柏拉圖曲線圖清晰地顯示了各因素累計頻率點連線(圖1)，根據(jù)80/20原則，選取累計百分比80%左右的前三項因素作為導致問題發(fā)生的主要原因和改善重點，即護士對病人血管評估不到位，病人年老、肥胖、血管彈性差以及護士不能與患者有效溝通。

圖1 柏拉圖要因分析

1.2.3 目標設(shè)定 根據(jù)圈員的工作年資、學歷以及既往品管圈經(jīng)驗值，計算QCC小組的圈員能力(圈員能力=工作年資能力值×60% +學歷能力值×40% + 品管圈經(jīng)驗值)，計算出造心圈的圈能力為97%。根據(jù)公式：目標值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×累計百分比×圈員能力)計算并設(shè)定不同要因的目標值(見表1)。

表1 設(shè)定目標值

1.2.4 制定對策通過 5W1H(what，why，how，who，when，where)分析法實行對工具的管理，通過甘特圖來確定最終的計劃、時間安排、護士工作的職責分工等，圈長負責最終對策的設(shè)定，并且在PDCA(Plan，Do，Check，Action)原則的指導下進行。

1.2.5 實施措施

1.2.5.1 降低因護士對病人血管評估不到位導致的外滲：①全科護士加強?？婆嘤?；②穿刺前全面評估血管情況，盡量選擇粗而直及彈性好、回流好并能固定好的血管，避免在反復穿刺存在點狀損傷的血管推注造影劑。王超琴[9]等研究認為外滲與注射部位有關(guān)，肘正中靜脈、前臂頭靜脈及前臂貴要靜脈注射部位外滲發(fā)生率低，因此可以優(yōu)先選擇這些血管進行穿刺；③仔細評估穿刺部位的肢體有無飾物，指導和協(xié)助患者在靜脈穿刺前取下穿刺肢體上的金屬物件或飾品如手表、手鏈、戒指等，防止產(chǎn)生偽影及照影劑外滲后肢體局部組織腫脹嚴重易造成血液循環(huán)障礙[10]；④評估難度較大的血管時，需有耐心及責任心，必要時請示上級及同事幫忙，避免盲目穿刺并重復穿刺血管的同一部位；⑤評估病人穿刺部位的皮膚及配合情況，遇到病人穿刺部位出汗、消毒液未干、病人躁動等情況導致留置針固定不牢時，需仔細做好相應處理，避免因留置針固定不牢而脫出血管外引起的外滲。

1.2.5.2 降低因病人年老、肥胖及血管彈性差導致的外滲：輸液外滲在臨床護理工作中較為常見，尤其發(fā)生在老年長期輸液者，由于血管彈性差、難以固定，是靜脈輸液外滲的高發(fā)人群[11]。①老年患者，特別是血管彈性差的優(yōu)先選擇近端相對粗大的靜脈，尤其是末端循環(huán)較差，避免在同一條血管進行反復多次穿刺；②穿刺時盡量避開手足關(guān)節(jié)，如果必須在關(guān)節(jié)注射時，應做好固定，并密切觀察穿刺部位是否發(fā)生腫脹、疼痛等，如發(fā)生外滲及時給予處理；③必要時請示上級或靜脈小組會診，并及時與醫(yī)師或技師進行有效溝通，在滿足診斷需要原則上可否選擇最小劑量和最慢流速。Kroft等[12]研究發(fā)現(xiàn)，合理控制流速和碘對比劑給藥劑量是緩解血管壓力、減少滲漏事件的關(guān)鍵。

1.2.5.3 降低因護士不能與患者有效溝通導致的外滲：由于大多數(shù)患者及家屬對造影劑的注射過程了解不多，害怕疼痛、過敏反應等不良癥狀發(fā)生，導致患者高度緊張，出現(xiàn)四肢僵硬、顫抖，手心出汗、冰涼，這種精神狀態(tài)增加了造影劑外滲的發(fā)生[13]。①注射前護士應向患者詳細講解本次檢查的目的、方法及注意事項，特別是當造影劑出現(xiàn)外滲時的癥狀，以緩解患者緊張情緒，指導患者在注射過程中如出現(xiàn)疼痛及腫脹不適時立即示意護士，以便及時停止注射。②對危重癥、神志不清、嬰幼兒、偏癱及老年人血管彈性差等患者在檢查時留家屬在旁陪護，并教會家屬觀察碘外滲的方法。

1.3 滿意度

由患者檢查結(jié)束后口頭詢問患者填寫，得分為0～10分，10分為最高分，表示極其滿意。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 有形成果

2.1.1 QCC活動實施前(2018年2月—2019年3月)需要注射造影劑約19 800例，出現(xiàn)外滲33例，平均年齡(65.24±12.58)歲，其中男18例，女15例，外滲率0.17%；QCC實施后(2019年5月—2020年2月)，需要注射造影劑約10 920例，出現(xiàn)外滲8例，平均年齡(68.74±10.93)歲，其中男5例，3例，外滲率0.07%。經(jīng)過此次品管圈活動，造影劑外滲率由活動前的0.17%降為活動后的0.07%，結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 QCC實施前后外滲率比較

根據(jù)公式：目標達成率=[(改進后-改進前)/(目標值-改進前)]×100%，計算不同要因下的目標達成率：降低因護士對病人血管評估不到位導致的外滲目標達成率為288%；降低因病人年老，肥胖，血管彈性差導致的外滲目標達成率為152%；降低因護士不能與患者有效溝通導致的外滲目標達成率為125%；進步率=[(改善后-改善前)/改善前]×100%：降低因護士對病人血管評估不到位導致的外滲進步率為92%；降低因病人年老，肥胖，血管彈性差導致的外滲進步率為83.3%；降低因護士不能與患者有效溝通導致的外滲進步率為93.8%，P<0.05，結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義(見表3)。

表3 QCC實施降低不同原因所致外滲的目標達成情況

2.1.2 兩組滿意度比較：QCC活動實施前滿意度度評分為(8.56±0.893)分，QCC活動實施后滿意度度評分為(9.65±1.563)分，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 無形成果：運用雷達圖進行分析，結(jié)果顯示在實施QCC后護士的互助精神、團隊精神、溝通協(xié)調(diào)、專業(yè)知識及QCC手法運用等5個方面均有不同程度的改善：其中，見圖4，護士的互助精神由3級提升至5級，團隊精神和溝通協(xié)調(diào)由2級提升至4級，專業(yè)知識由2級提升至3級，QCC手法運用由1級提升至3級(見圖4)。

圖4 無形成果雷達圖

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，QCC護理活動能有效降低CT 增強掃描過程中注射造影劑導致的外滲發(fā)生率。QCC護理活動的開展，通過QCC小組中醫(yī)護人員參與全面質(zhì)量管理，是質(zhì)量改進活動中重要組織形式[14]。因護士是直接接觸患者的一線人員，本研究中護士通過自發(fā)參與QCC活動，利用頭腦風暴法、共同討論分析及解決凈化期間遇到的問題，制定科學、合理的護理計劃，有利于改善護理工作流程，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題及改善現(xiàn)存問題[15- 16]。CT 增強掃描過程中，由于高壓注射的壓力大、速度快等原因，導致造影劑外滲的幾率不斷增加，這已成為困擾醫(yī)患雙方的主要問題[17]，因此迫切需要解決該問題，QCC活動的開展，已取得了階段性的進步，由表3可見，外滲率由原來的0.17%下降到0.007%，全體護理人員根據(jù)目前出現(xiàn)的問題制訂出相應的措施，在措施的實施過程中，注重做到在檢查中對藥物外滲做到早預防、早發(fā)現(xiàn)、早處理，盡量把外滲降低到最少，不但提高了護理人員的綜合能力，服務意識，而且提高患者對護理服務的滿意度，患者滿意度由實施前的(8.56±0.893)分提高到(9.65±1.563)分，但這需要護理人員在實施過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題，尋找干預措施，運用PDCA不斷改進護理質(zhì)量。