黃陳枳術(shù)湯合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃腸道腫瘤手術(shù)患者RBP/ALB/CRP的影響

梁倩芳 潘丹峰 沈 峰 黃文靜

廣州市第一人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科 (廣州 510180)

研究證實(shí)，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者給予營(yíng)養(yǎng)治療是必要的，營(yíng)養(yǎng)治療可改善患者的預(yù)后，提高生存率[1- 2]。胃腸道腫瘤術(shù)后胃腸道功能的紊亂，吸收障礙，嚴(yán)重影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良，不利于康復(fù)。一直以來(lái)對(duì)于胃腸道功能紊亂的治療主要采取西醫(yī)對(duì)癥治療，但療效不甚滿意。近年來(lái)采用中醫(yī)湯劑治療腸道功能紊亂取得了較好的效果，但中藥對(duì)于促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吸收，與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用改善胃腸道腫瘤手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低C反應(yīng)蛋白的研究甚少報(bào)道。對(duì)此，本研究采用簡(jiǎn)單的傳統(tǒng)中藥湯劑結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方法，分析其兩者結(jié)合對(duì)提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療效果，降低炎性反應(yīng)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2019年12月在我院住院手術(shù)治療的58例胃腸道腫瘤術(shù)后患者。入選條件：不能經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食不能滿足營(yíng)養(yǎng)需要的胃腸道腫瘤術(shù)后患者，符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證有脾胃虛弱、或(和)兼氣滯血瘀的證型病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲，大于80歲：對(duì)本藥物過(guò)敏者；有先天性氨基酸代謝異常等其他代謝性與變態(tài)性疾病者；嚴(yán)重胃腸功能障礙需完全腸外營(yíng)養(yǎng)者；嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全的患者，對(duì)營(yíng)養(yǎng)制品過(guò)敏或不耐受者。按住院順序號(hào)，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組30例，觀察組28例，其中男36例，女22例，平均年齡(57.3±10.7)歲。其中胃癌 25 例，結(jié)直腸癌 33例。兩組患者在年齡、性別，術(shù)前自然狀況及手術(shù)方式等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 臨床治療 兩組患者術(shù)前，術(shù)后處理方式一致。術(shù)后所有病人均接受常規(guī)臨床治療，給予胃腸減壓，維持水電解質(zhì)平衡、抗感染等對(duì)癥治療措施。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法 兩組病人胃腸道功能恢復(fù)后，開(kāi)始應(yīng)用 EN 治療， EN 治療方式為經(jīng)口或管飼給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制品，遵循濃度由低到高，容量由少到多，速度由慢到快的原則，營(yíng)養(yǎng)支持第一天給予全量的1/3，然后根據(jù)患者的耐受程度逐漸加至需要量，熱量按標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量105～126 kJ/kg計(jì)算供給，不足部分由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。觀察組除腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)外，加用黃陳枳術(shù)湯。黃陳枳術(shù)湯由黃芪15 g，炒枳實(shí)10 g，生白術(shù)20 g，廣陳皮10 g組成，為確保治療藥物的質(zhì)量化及可控性，研究用藥均采用由廣州一方藥業(yè)有限公司生產(chǎn)銷售的中藥配方顆粒，每天兩次沖水服用。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生化指標(biāo) 兩組病人于營(yíng)養(yǎng)支持前(術(shù)前)、營(yíng)養(yǎng)支持后7、14天分別晨采空腹靜脈血，檢測(cè)血清白蛋白(ALB)、視黃醇結(jié)合白蛋白(RPB)、血紅蛋白(Hb),C反應(yīng)蛋白(CRP)。

1.3.2 觀察兩組病人在營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 生化指標(biāo)變化

兩組患者營(yíng)養(yǎng)治療前各項(xiàng)指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；營(yíng)養(yǎng)支持后兩組病人7天和14天的RBP和ALB均較營(yíng)養(yǎng)支持前升高，中藥湯劑營(yíng)養(yǎng)支持組較純營(yíng)養(yǎng)支持組上升更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組病人在營(yíng)養(yǎng)支持后CRP均較營(yíng)養(yǎng)支持前降低，中藥湯劑營(yíng)養(yǎng)支持組較純營(yíng)養(yǎng)支持組降低更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組病人各項(xiàng)生化指標(biāo)的比較

2.2 并發(fā)癥

患者在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中均有發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)。其中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組病人胃腸道不良反應(yīng)情況

3 討 論

近年來(lái)我國(guó)消化道腫瘤的發(fā)病率持續(xù)上升，它的發(fā)病率和死亡率占惡性腫瘤前五位中的四位[3]。治療消化道腫瘤的主要治療方法是手術(shù)切除聯(lián)合化療，消化道腫瘤患者術(shù)前多存在營(yíng)養(yǎng)不良。大量的文獻(xiàn)和我們的經(jīng)驗(yàn)顯示，術(shù)后早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)病人的康復(fù)是有利的，它已成為改善術(shù)后病人臨床結(jié)局的重要治療措施之一[4]。對(duì)腫瘤病人術(shù)后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，不僅不會(huì)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)，還能通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持增強(qiáng)免疫功能，提高生存率[5]?；颊咝g(shù)前存在的營(yíng)養(yǎng)不良和術(shù)后的損傷，導(dǎo)致病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)一步惡化，營(yíng)養(yǎng)不良是術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥的主要因素之一，也是影響后續(xù)治療的耐受性，增加病死率、延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加住院費(fèi)用的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。丁志、陳博[6- 7]等研究亦證明營(yíng)養(yǎng)支持可改善腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫功能，減少并發(fā)癥和住院時(shí)間。雖然大量的研究顯示，營(yíng)養(yǎng)支持有利于腫瘤術(shù)后的病人，但臨床上營(yíng)養(yǎng)治療率并不高，而且以腸外營(yíng)養(yǎng)為主[8- 9 ]。腸外營(yíng)養(yǎng)是通過(guò)靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)液來(lái)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是將可直接被消化道吸收或經(jīng)簡(jiǎn)單的化學(xué)性消化就能吸收的營(yíng)養(yǎng)直接經(jīng)口或鼻管或胃腸造口注入到胃腸道內(nèi)，提供患者所需營(yíng)養(yǎng)素的方法。與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合生理學(xué)的規(guī)律，它的消化及吸收過(guò)程能刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配和消化道激素的分泌，促使胃腸道功能恢復(fù)，預(yù)防腸萎縮，在提供營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，避免肝腎負(fù)擔(dān)，保護(hù)胃腸道的正常菌群及免疫系統(tǒng)，維持腸黏膜屏障，減少消化道細(xì)菌、毒素異位，提高機(jī)體免疫力。

盡管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有諸多優(yōu)點(diǎn)，但其在實(shí)施過(guò)程中仍會(huì)遇到不少問(wèn)題。不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用可能帶來(lái)不良影響[10]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間容易發(fā)生腹脹、腹瀉、胃潴留及反流等胃腸道相關(guān)并發(fā)癥，這些并發(fā)癥的增多可影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的使用和臨床治療，尤其是在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施早期。胃腸道相關(guān)并發(fā)癥嚴(yán)重影響了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床療效，造成患者熱能和蛋白質(zhì)攝入的不足。RBP和ALB是特異性反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況、診斷營(yíng)養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)。血清白蛋白水平與患者臨床預(yù)后密切相關(guān)，相關(guān)蛋白指標(biāo)的下降導(dǎo)致病死率和住院日期增加[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組病人7天和14天的RBP和ALB均較術(shù)前升高，這與之前所述腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善腫瘤患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)報(bào)道相符；觀察組較對(duì)照組上升更為明顯，說(shuō)明黃陳枳術(shù)湯對(duì)促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吸收，提高耐受性，改善胃腸道癥狀有積極作用。

胃腸道腫瘤術(shù)后患者由于在創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激條件下，腸黏膜通透性增大，屏障功能受到損害，導(dǎo)致腸道菌群易位和發(fā)生腸源性感染[12]。CRP是臨床反映炎性反應(yīng)的急性時(shí)相蛋白，敏感的非特異性炎性指標(biāo)，有研究證實(shí)較高的CRP會(huì)導(dǎo)致結(jié)直腸癌的預(yù)后不良[13- 14]。本研究顯示，術(shù)后兩組病人在營(yíng)養(yǎng)支持后7天和14天的CRP均較營(yíng)養(yǎng)支持前降低，中藥湯劑營(yíng)養(yǎng)支持組較純營(yíng)養(yǎng)支持組下降更為顯著，說(shuō)明黃陳枳術(shù)湯結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)支持方式可能調(diào)節(jié)了機(jī)體的免疫功能，改善了病人的免疫水平，對(duì)胃腸功能的恢復(fù)、腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性的維持及減少腸源性感染具有一定的作用。

西醫(yī)認(rèn)為各種胃腸道癥狀的發(fā)生與手術(shù)的損傷，機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)及胃腸功能失調(diào)密切相關(guān)，治療上主要以對(duì)癥處理為主，胃腸道功能紊亂療效不確切，它們只是對(duì)癥，沒(méi)有針對(duì)病因病機(jī)，存在一定的不足。而祖國(guó)醫(yī)學(xué)則認(rèn)為胃腸道的癥狀是與胃腸道術(shù)后特定病機(jī)密切相關(guān)的。中藥對(duì)胃腸道不僅起到保護(hù)和治療作用，而且中藥對(duì)機(jī)體有調(diào)理作用。本研究的黃陳枳術(shù)湯采用枳實(shí)，白術(shù)，黃芪，陳皮四物配伍成湯劑，其中的的黃芪益氣固表、有利水消腫之功效，其含有的多糖、皂甙、氨基酸，能提高血漿白蛋白水平[15],提高機(jī)體抗氧化能力[16]。陳皮理氣健脾，燥濕化痰，有增加胃腸運(yùn)動(dòng)功能[17]。枳術(shù)湯出自張仲景《金匱要略》，主要由枳實(shí)、白術(shù)兩味藥組成，兩者均能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸術(shù)后病人的胃腸道功能恢復(fù)，加強(qiáng)腸道的消化和吸收能力[[18- 19]。本研究結(jié)果顯示中藥湯劑營(yíng)養(yǎng)支持組較純營(yíng)養(yǎng)支持組胃腸道功能的并發(fā)癥發(fā)生率較少，亦證實(shí)了相關(guān)的藥理作用。黃陳枳術(shù)湯中黃芪為君藥，歸脾肺經(jīng)，為補(bǔ)中益，白術(shù)補(bǔ)脾燥濕，和中消滯，為臣藥。陳皮理氣和中，降逆寓補(bǔ)于消中。枳實(shí)歸脾、胃、大腸經(jīng)。具有破氣消積，化痰散痞之功效。枳實(shí)以走為主，白術(shù)以守為要。四藥參合。急緩消補(bǔ)，相互制約，相互為用，有助于扶助正氣，使正氣旺盛，健脾和胃，從而達(dá)到氣血沖和，脈道通利，使脾的運(yùn)化升清、胃的納食通降功能恢復(fù)，從而改善胃腸道腫瘤術(shù)后患者的胃腸道功能，以達(dá)到改善營(yíng)養(yǎng)狀況、提高RBP/ALB的水平、提高免疫功能的作用。

綜上所述，簡(jiǎn)單的中藥湯劑黃陳枳術(shù)湯與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)合用對(duì)胃腸道腫瘤術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)支持能調(diào)節(jié)脾胃失衡，糾正胃腸道功能紊亂，提高營(yíng)養(yǎng)治療效果和患者的免疫力，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，縮短了住院時(shí)間。這種中西醫(yī)結(jié)合的治療方法不僅促進(jìn)了患者的快速康復(fù)，也為中醫(yī)藥治療外科術(shù)后胃腸道臨床癥狀，術(shù)后病人營(yíng)養(yǎng)狀況的改善提供新的思路和依據(jù)。但因樣本量小，患者病情相對(duì)較輕，可能對(duì)研究結(jié)果造成偏倚。