藍(lán)激光成像技術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡智能分光比色技術(shù)對(duì)診斷早期食管癌的臨床意義

孔結(jié)慧 賈柳萍 黃 鶴 倫偉健 洪寅生

廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科(佛山 528200)

我國(guó)是全世界食管癌高發(fā)病率的國(guó)家之一。食管癌主要分為食管鱗癌和腺癌兩種病理類(lèi)型，其病變?cè)缙谂R床癥狀通常不明顯，病人一旦出現(xiàn)吞咽不適時(shí)多數(shù)已進(jìn)展為晚期，死亡率高，對(duì)人類(lèi)健康構(gòu)成了巨大的威脅[1]。研究顯示，早期食管癌若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療，5年生存率比較高，可達(dá)90%，但中晚期食管癌多數(shù)已有轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，5年生存率<5%，明顯降低。因此，早期診斷、早期治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[2]。胃鏡是發(fā)現(xiàn)食道病變的主要手段，但普通白光內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)早期食管癌和癌前病變的幾率并不高[3]，尤其是內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生，常規(guī)胃鏡檢查時(shí)經(jīng)常漏診早期癌灶及癌前病變。近年，超聲內(nèi)鏡、窄帶成像、智能電子分光(FICE)等先進(jìn)的內(nèi)鏡技術(shù)不斷涌現(xiàn)并投入臨床使用，對(duì)發(fā)現(xiàn)和診斷早期食管癌提供了很大幫助[4]。其中FICE技術(shù)，是利用紅綠藍(lán)三色光的組合，穿透黏膜不同深度，用電子染色的方法顯示黏膜不同層次的解剖結(jié)構(gòu)，顯現(xiàn)黏膜表面毛細(xì)血管走向，在放大內(nèi)鏡下可觀察食管上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(IPCL)的微細(xì)變化，協(xié)助判斷病變的性質(zhì)[5]。但在放大內(nèi)鏡下，F(xiàn)ICE圖像顏色會(huì)偏暗，有時(shí)細(xì)微結(jié)構(gòu)成像效果欠佳，影響識(shí)別率[6]。BLI是富士公司開(kāi)發(fā)的新光源技術(shù)，其激光光源使獲取的圖像更加明亮、更加清晰、更有層次感，能提高腫瘤等病變部位的可辨識(shí)度，它的優(yōu)勢(shì)可彌補(bǔ)FICE影像在放大內(nèi)鏡下偏暗的缺點(diǎn)[7]。為此，本研究是探討B(tài)LI和FICE兩種先進(jìn)內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合使用時(shí)對(duì)診斷早期食管癌的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析本院及下級(jí)醫(yī)院從2016年1月—2018年6月，普通白光內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)的有食管糜爛、黏膜粗糙或微隆起等表現(xiàn)的108例可疑患者。其中男59例，女49例，年齡30～76歲，平均(51.47±9.18)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)明顯心肺腦疾病，可耐受胃鏡檢查；②既往無(wú)明確的食管惡性腫瘤病史。

1.2 方法

①術(shù)前準(zhǔn)備：檢查血常規(guī)、凝血功能、心電圖及胸片等, 排查內(nèi)鏡檢查禁忌；術(shù)前常規(guī)禁食；向患者交代胃鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)，簽知情同意書(shū)。檢查前口服去泡劑(鏈霉蛋白酶)。

②操作步驟：由有10年以上內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行，鏡頭放置透明帽。進(jìn)鏡后第一步，先對(duì)食管黏膜進(jìn)行常規(guī)的白光模式檢查，找到可疑病灶，記錄病變部位、大小、邊界、黏膜形態(tài)等；第二步，轉(zhuǎn)換至FICE模式，調(diào)整圖像清晰，F(xiàn)ICE模式下著色的病灶為陽(yáng)性，不著色的病灶為陰性，對(duì)陽(yáng)性病灶放大觀察表面黏膜的IPCL形態(tài)，進(jìn)行分型、記錄；第三步，繼續(xù)調(diào)至BLI模式，該模式下呈褐色的區(qū)域?yàn)椴≡?，放大觀察該區(qū)域的IPCL形態(tài)，分型、記錄。第四步，完成全部?jī)?nèi)鏡檢查后，于病灶部位、借助剛才的鏡下觀察進(jìn)行靶向活檢，送檢病理。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。IPCL分型的標(biāo)準(zhǔn)[8]：I型為正常上皮型，IPCL排列整齊，形態(tài)規(guī)則；II型為食管炎型，IPCL排列基本整齊，個(gè)別出現(xiàn)輕微的擴(kuò)張和延長(zhǎng)；III型IPCL輕微密集，發(fā)生輕微擴(kuò)張或分支的異常改變，常對(duì)應(yīng)低異型度惡性腫瘤；IV型IPCL排列混亂，分布密集，出現(xiàn)擴(kuò)張、蛇形、口徑不同、形態(tài)不均這4種變化中的3種以?xún)?nèi)變化，50%的IV型對(duì)應(yīng)低異型度惡性腫瘤，其余對(duì)應(yīng)高異型度惡性腫瘤；V型為惡性腫瘤分類(lèi)，IPCL混亂、密集，出現(xiàn)擴(kuò)張、蛇形、口徑不同、形態(tài)不均這4種變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)分析比較各組間差異性。采用Kappa一致性檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)白光內(nèi)鏡、FICE、BLI以及FICE+BLI等模式的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)、陰性預(yù)測(cè)和Kappa值。統(tǒng)計(jì)FICE+BLI的診斷結(jié)果時(shí)，當(dāng)有其中一個(gè)指標(biāo)陽(yáng)性，指示診斷成立，兩者結(jié)合放大鏡觀察IPCL分型時(shí)，以病變更清晰的為準(zhǔn)。采用Spearman相關(guān)性分析各方法下IPCL分型與病理診斷之間的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 不同方法早期食管癌的檢出情況(表1)及與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性統(tǒng)計(jì)(表2)

表1 不同方法下早期食管癌檢出情況

表2 不同方法診斷早期食管癌的一致性 %

在白光內(nèi)鏡、FICE、BLI以及FICE聯(lián)合BLI的四種方法中，F(xiàn)ICE聯(lián)合BLI在診斷早期食管癌的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)、陰性預(yù)測(cè)、Kappa值中均最高。

2.2 不同方法結(jié)合放大內(nèi)鏡下IPCL分型與病理診斷的關(guān)系(表3)

表3 不同方法結(jié)合放大內(nèi)鏡下IPCL分型與病理診斷的相關(guān)性關(guān)系

將早期食管癌和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變定義為1分，低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和炎癥為0分，進(jìn)行相關(guān)性分析。FICE、BLI以及BLI與FICE聯(lián)合診斷時(shí)，IPCL分型與早期食管癌、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的診斷均呈正相關(guān)(P<0.001)，且BLI聯(lián)合FICE的相關(guān)性強(qiáng)于FICE或BLI單獨(dú)診斷。

3 討 論

早期食管癌是指癌組織位于食管黏膜下層以?xún)?nèi)，此時(shí)患者往往不表現(xiàn)出明顯的病理癥狀，對(duì)其診斷和治療造成了極大的干擾[9]。目前，早期食管癌的診斷主要依靠?jī)?nèi)鏡和內(nèi)鏡指示下的病理活檢[10]。鄰國(guó)日本消化道早癌的診斷率較我們明顯升高，他們的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，要提高消化道早期癌的診斷率，除了規(guī)范的內(nèi)鏡操作流程和提高檢查者對(duì)早期癌診斷的意識(shí)，更高分辨率的高清內(nèi)鏡是重要的武器。目前，各種內(nèi)鏡技術(shù)飛速發(fā)展并各有優(yōu)勢(shì)，但在早期食管癌的發(fā)現(xiàn)和診斷上，單一的檢查方法的特異度和準(zhǔn)確度都不是很高，因此有學(xué)者建議嘗試采用不同內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合使用的方法。但在同一病人身上轉(zhuǎn)換多種檢查方法耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高，病人的接受程度不高。

富士公司2015年推出的EG-L590ZW高清電子激光放大胃鏡是目前富士?jī)?nèi)窺鏡系統(tǒng)的最高端系列產(chǎn)品，它同時(shí)配備有激光窄帶光(BLI)和電子分光色彩強(qiáng)調(diào)技術(shù)(FICE)這兩樣全新的內(nèi)鏡診療技術(shù)。波長(zhǎng)為410 nm的BLI穿透力弱，照射深度淺，更適宜獲取黏膜表面構(gòu)造和血管形態(tài)的圖像，適合觀察表層微細(xì)血管和表面腺管形態(tài)。FICE將白光分解成不同波段的紅色(R)、綠色(G)和藍(lán)色(B)，不同波長(zhǎng)的光穿透不同深度的黏膜，不同組合的RGB呈現(xiàn)不同層次的黏膜結(jié)構(gòu)，形成獨(dú)特的電子染色功能，成像對(duì)比度高，血管形態(tài)顯示清晰[11]。陳宏超等[12]的研究表明，F(xiàn)ICE相比與普通內(nèi)鏡能更清楚的觀察到血管紋理，但其色澤偏暗，在放大內(nèi)鏡下觀察成像效果并不夠理想。而激光光源(BLI)可改善FICE圖像偏暗、識(shí)別率不高的缺點(diǎn)[13]。不過(guò)BLI應(yīng)用于臨床的時(shí)間不長(zhǎng)，對(duì)早期食管癌的診斷經(jīng)驗(yàn)并不多[14]。

本研究對(duì)比了普通白光內(nèi)鏡、FICE、BLI以及BLI與FICE聯(lián)合診斷早期食管癌的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)BLI與FICE聯(lián)用時(shí)，診斷的一致性最高，其次是BLI，再其次是FICE，檢出率最低的是普通白光內(nèi)鏡，提示BLI聯(lián)用FICE可以提高早期食管癌診斷的準(zhǔn)確率。

早期食管癌內(nèi)鏡下篩查可及時(shí)檢出食管病變，結(jié)合放大內(nèi)鏡可以清晰地觀察IPCL結(jié)構(gòu)，對(duì)食管病變的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、類(lèi)型、浸潤(rùn)深度等進(jìn)一步分析判斷[15]。食管黏膜表面的IPCL的分型與食管病變的性質(zhì)密切相關(guān)[16- 17]。謝霞等[18]的研究表明，IPCL分型與早期食管癌之間的病理分型具有顯著相關(guān)性，可以推測(cè)病理組織學(xué)診斷。易楠等[19]的研究表明，F(xiàn)ICE結(jié)合放大內(nèi)鏡下也可以觀察到IPCL形態(tài)結(jié)構(gòu)，對(duì)食管淺表性病變性質(zhì)進(jìn)行確定，判斷食管癌浸潤(rùn)深度，在食管腫瘤性病變的診斷中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。劉鑫等[20]研究表明，在BLI模式下可以清楚地觀察到病灶邊界和內(nèi)部IPCL的結(jié)構(gòu)，清晰度優(yōu)于其他內(nèi)鏡模式，對(duì)病灶的病理分型及指導(dǎo)下一步治療具有重要作用。本研究結(jié)合放大內(nèi)鏡對(duì)108例病例進(jìn)行IPCL分型比較，發(fā)現(xiàn)早期食管癌的IPCL分型主要為Ⅳ型，高級(jí)別瘤變的IPCL分型主要為Ⅳ型；低級(jí)別瘤變的IPCL分型主要為Ⅱ型與Ⅲ型；食管炎分型主要為Ⅱ型，F(xiàn)ICE、BLI以及BLI與FICE聯(lián)合診斷時(shí)，IPCL分型與早期食管癌的診斷均呈顯著正相關(guān)，且BLI聯(lián)合FICE的相關(guān)性明顯強(qiáng)于BLI或FICE單獨(dú)診斷，提示BLI聯(lián)合FICE診斷時(shí)的IPCL分型可以應(yīng)用于早期食管癌的診斷，判斷其病理分型。

綜上所述，BLI與FICE聯(lián)用時(shí)，對(duì)早期食管癌的檢出率最高，其次是BLI，再其次是FICE，最低是普通白光內(nèi)鏡；結(jié)合放大內(nèi)鏡進(jìn)行IPCL分型比較，發(fā)現(xiàn)BLI聯(lián)合FICE診斷時(shí)，IPCL分型與早期食管癌呈顯著正相關(guān)，且相關(guān)性最強(qiáng)，可以判斷早期食管癌病理分型，為早期食管癌的治療選擇和預(yù)后提供一定的依據(jù)。因早期食管癌的臨床表現(xiàn)不明顯，主動(dòng)進(jìn)行胃鏡檢查的病患相對(duì)偏少，故本實(shí)驗(yàn)樣本數(shù)量偏少，不排除實(shí)驗(yàn)結(jié)果與實(shí)際數(shù)值存在一定誤差，但研究結(jié)果仍不失為BLI聯(lián)合FICE應(yīng)用于早期食管癌診斷提供了一定的理論支持。