小劑量布比卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

(郟縣中醫(yī)院，河南 平頂山 467100)

老年下肢手術(shù)患者因其疾病情況與自身身體機能減退等多種因素，對手術(shù)麻醉方式要求較高[1]。目前，椎管內(nèi)麻醉是此類患者的主要麻醉方式，其中連續(xù)硬膜外麻醉較為常用，雖具有良好麻醉效果，但存在麻醉起效慢等局限性；腰麻作為另一主要麻醉方法，單次麻醉起效快，但對循環(huán)系統(tǒng)影響較大。近年來，腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉逐漸應(yīng)用于老年患者下肢骨折手術(shù)中，可同時發(fā)揮腰麻與硬膜外麻醉兩種方法的作用與優(yōu)勢，受到臨床廣泛關(guān)注。本研究選取老年單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換患者74例進行分組探討，以研究小劑量布比卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉的應(yīng)用效果。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取郟縣中醫(yī)院2016年2月～2018年7月老年單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換患者74例，按照隨機數(shù)字表法分組，各37例。對照組女13例，男24例，年齡60～75歲，平均(66.13±3.01)歲，體質(zhì)量51～74 kg，平均(60.17±2.95)kg。觀察組女14例，男23例，年齡60～77歲，平均(67.01±3.46)歲，體質(zhì)量50～75 kg，平均(60.44±3.11)kg。兩組年齡、體質(zhì)量、性別等相比，無明顯差異(P>0.05)，均衡可比。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均具備單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征；患者及家屬均知情，簽訂知情承諾書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎嚴(yán)重異常者；無法耐受手術(shù)者；存在手術(shù)禁忌者；對本研究相關(guān)麻醉藥物成分過敏者；伴有惡性腫瘤疾病者；伴有凝血系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

兩組均采取單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。麻醉前0.5 h，肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g；入室后，常規(guī)多功能檢測血壓、心率等生命體征指標(biāo)；采取面罩吸氧措施(2 L/min)，開放靜脈，麻醉前快速輸注乳酸鈉林格氏液(5～7 mL/kg)。

觀察組：采取小劑量布比卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，對患者取側(cè)臥位(患側(cè)在上)，穿刺位置選擇L3～4硬膜外間隙，穿刺成功后，置入腰穿針，待腦脊液流出后，腰麻藥物：1 mL葡萄糖(8%)+2 mL布比卡因(0.75%)充分混合，注入量：1 mL，注入時間：20～25 s，之后置入硬膜外導(dǎo)管，患者調(diào)整為平臥位，根據(jù)麻醉平面合理調(diào)整，明確是否需追加麻醉藥物

對照組：采取硬膜外麻醉，穿刺位置選擇L3～4硬膜外間隙，穿刺成功后，置入硬膜外導(dǎo)管，患者取平臥位，經(jīng)導(dǎo)管給予3 mL利多卡因(2%)，推注，起效后分次推注10 mL羅哌卡因(0.75%)。兩組患者均控制麻醉平面于T8～10，在收縮壓為基礎(chǔ)值30%或<90 mmHg時給予麻黃素；心率<60 次/min時，靜注阿托品。兩組均于術(shù)后采取止痛措施(硬膜外鎮(zhèn)痛泵)，鎮(zhèn)痛藥物為鹽酸羅哌卡因(0.75%)10 mL+嗎啡3.5 mg+氯化鈉(0.9%)90 mL，持續(xù)48 h。

1.4 麻醉效果評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中無不適感或痛感，肌肉松弛及恢復(fù)程度較好為優(yōu)；術(shù)中無明顯疼痛感，但手術(shù)部位伴有輕微不適感為良；術(shù)中存在明顯不適感或痛感為差。麻醉優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

麻醉效果。 麻醉情況，包括麻醉藥物劑量、麻醉起效時間。 兩組麻醉前、麻醉后30 min血壓變化情況，包括收縮壓、舒張壓。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果(見表1)

表1 兩組麻醉效果比較 例

2.2 麻醉情況(見表2)

表2 兩組麻醉情況比較

2.3 血壓變化情況(見表3)

表3 兩組血壓變化情況比較 mmHg

注：1)與麻醉前比較，P<0.05

3 討論

與中青年患者相比，老年患者手術(shù)疼痛耐受性相對較差，其手術(shù)麻醉應(yīng)以鎮(zhèn)痛優(yōu)、麻醉快、對機體各系統(tǒng)影響小、恢復(fù)快等為基本原則[2]。因此，臨床應(yīng)選擇更為安全、有效的麻醉方式，以保障麻醉效果，提高老年患者耐受性，從而達到保證手術(shù)順利完成的目的。

常規(guī)連續(xù)硬膜外麻醉，雖具有費用低廉、操作簡單、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等特點，但從臨床實踐經(jīng)驗可知其具有鎮(zhèn)痛不完全、起效慢，等局限性，導(dǎo)致部分老年患者無法耐受，對麻醉質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。本研究針對老年單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換患者采取小劑量布比卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉治療，結(jié)果顯示，觀察組麻醉優(yōu)良率高于對照組，麻醉藥物劑量少于對照組，麻醉起效時間短于對照組。腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉不僅具有起效快、肌松及鎮(zhèn)痛完善等腰麻優(yōu)點，還可有效調(diào)節(jié)麻醉平面，防止出現(xiàn)麻醉平面過高等現(xiàn)象[3，4]。在腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉中給予小劑量布比卡因，可于短時間內(nèi)提供麻醉平面，降低對呼吸循環(huán)等干擾程度，且小劑量可明顯減少血管內(nèi)局麻藥物，降低局麻藥物中毒風(fēng)險[5]。同時，本研究結(jié)果顯示，兩組麻醉后30 min收縮壓、舒張壓均較麻醉前下降，主要是與椎管內(nèi)麻醉可導(dǎo)致阻滯區(qū)域內(nèi)交感神經(jīng)受到明顯節(jié)前阻滯，擴張血管，造成血容量、回心容量不足及心排血量減少等情況相關(guān)[5]。且老年患者存在一定程度自主神經(jīng)及周圍神經(jīng)退行性改變，機體處于麻醉狀態(tài)時，麻醉時可降低兒茶酚胺水平，加之麻醉后其體位改變，從而導(dǎo)致血壓尤其是收縮壓明顯下降[4]。而本研究中觀察組收縮壓、舒張壓下降率均在基礎(chǔ)值20%之內(nèi)，表明其對循環(huán)系統(tǒng)干擾小。

綜上可知，老年單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換患者采用小劑量布比卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，具有顯著麻醉效果，可縮短麻醉起效時間，減少麻醉藥物劑量，且對循環(huán)系統(tǒng)干擾小，值得臨床推廣。