控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的短期隨訪研究

(臨汾市人民醫(yī)院，山西 臨汾 041000)

顱腦損傷是神經(jīng)外科嚴重疾病，多由直接或間接暴力導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)為意識障礙、感覺障礙、肢體癱瘓等，病情進展迅速，若未得到及時有效治療，死亡率可高達30%～60%，嚴重威脅患者生命安全[1]。手術(shù)是治療重型顱腦損傷有效手段，傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)為主要手術(shù)方式，能徹底清除血腫，降低顱內(nèi)壓，但術(shù)中、術(shù)后可引發(fā)急性腦膨出、腦梗死等嚴重并發(fā)癥，影響手術(shù)療效?？刂菩噪A梯式大骨瓣減壓術(shù)是傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)改良方式，已逐漸應(yīng)用于臨床。本研究旨在探討控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)的治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2016年10月～2018年10月臨汾市人民醫(yī)院重型顱腦損傷患者64例，經(jīng)醫(yī)院院倫理委員會審核批準(zhǔn)，按照手術(shù)方案不同分為研究組(n=32)和參照組(n=32)。參照組男21例，女11例，年齡22～70歲，平均(46.15±11.84)歲，受傷至入院時間0.5～2.0 h，平均(1.13±0.29)h，入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分，平均(5.41±1.06)分，致傷原因：硬物打擊傷3例，墜落傷12例，車禍傷14例，其他致傷3例；研究組男20例，女12例，年齡23～71歲，平均(46.89±11.92)歲，受傷至入院時間0.6～2.5 h，平均(1.54±0.42)h，入院時GCS評分3～8分，平均(5.07±0.98)分，致傷原因：硬物打擊傷4例，墜落傷11例，車禍傷15例，其他致傷2例。兩組臨床資料均衡可比(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn) 均經(jīng)顱腦CT檢查確診為重型顱腦損傷；入院時GCS評分3～8分；患者及家屬知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：輕中型顱腦損傷；惡性腫瘤者；免疫系統(tǒng)疾病者；凝血功能異常者；合并失血性休克；既往中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；單純硬腦膜外血腫。

1.2 方法

兩組入院后均給予脫水、利尿等對癥治療，全麻。

參照組 行傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)：行額顳頂部大問號形切口，去除骨瓣6cm×8cm，硬膜剪開，清除顱內(nèi)失活腦組織、血腫，若顱內(nèi)壓控制不理想，則切除額葉、顳葉非功能區(qū)腦組織，進行減壓，減張修補，縫合，置引流管，關(guān)顱。

研究組 行控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)：于手術(shù)對側(cè)側(cè)腦室前角置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，記錄初始顱內(nèi)壓，腦脊液引流初步減壓；額顳部作一切口，切開頭皮，血腫最厚處鉆孔，形成骨窗(約2 cm×2 cm)，剪開硬膜，部分硬膜下血腫控制性吸出，進一步減壓；去除骨瓣，擴大骨窗至12 cm×15 cm，硬腦膜分次切開，逐漸釋放血腫，逐步降低顱內(nèi)壓；硬膜完全剪開，清除硬膜下殘余血腫、腦內(nèi)血腫，止血，腦腫脹明顯時，可酌情切除非功能區(qū)腦組織。顱內(nèi)壓控制滿意后，減張修補硬膜，置引流管，關(guān)顱。兩組術(shù)后均給予吸氧、降低顱內(nèi)壓、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、止血等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

a)對比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、開始減壓時間、術(shù)中出血量。b)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。c)術(shù)后隨訪6個月，比較兩組預(yù)后情況，以格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評估，5分：有輕度缺陷但恢復(fù)正常生活；4分：輕度殘疾但能在保護下工作，可獨立生活；3分：重度殘疾清醒，日常生活需照料；2分：僅有最小反應(yīng)，植物生存；1分：死亡。預(yù)后良好：4～5分；預(yù)后不良：1～3分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(見表1)

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表2)

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 例

2.3 預(yù)后情況

術(shù)后隨訪6個月，無失訪病例。研究組預(yù)后不良11例，預(yù)后良好21例；參照組預(yù)后不良19例，預(yù)后良好13例。研究組預(yù)后良好率65.63%(21/32)高于參照組40.63%(13/32)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.02，P=0.04)。

3 討論

顱腦損傷多由直接或間接暴力導(dǎo)致，發(fā)病過程為動態(tài)病理過程，損傷后繼發(fā)性腦損傷如腦缺血、腦水腫為加重病情關(guān)鍵因素。因此，有效治療方式十分重要。目前，臨床常采用以大骨瓣減壓為主手術(shù)方式治療重型顱腦損傷，傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)能快速徹底清除壞死腦組織、血腫，降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)正常腦灌注壓。但多項研究表明，重型顱腦損傷可引發(fā)壓力填塞效應(yīng)，抑制顱內(nèi)血腫形成，而過快降低顱內(nèi)壓可增加繼發(fā)腦出血、腦膨出風(fēng)險，影響長期預(yù)后[2，3]。

控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)為傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)改良方式，能于短時間內(nèi)實現(xiàn)持續(xù)、緩慢降低顱內(nèi)壓，與傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)相比，優(yōu)勢在于：a)于開骨瓣之前，置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，引流腦脊液，能降低顱內(nèi)壓，術(shù)后可留置7～14 d，能有效監(jiān)測顱內(nèi)壓，為術(shù)后評估病情、顱內(nèi)壓變化及降顱內(nèi)壓應(yīng)用藥物、措施提供直觀依據(jù)，同時可充分引流腦脊液以降低顱內(nèi)壓，進而減少術(shù)后腦積水、腦血管痙攣發(fā)生[4]。b)逐級分步剪開硬腦膜，可緩慢、逐步降低腦壓，避免快速減壓所致腦血管扭曲、腦組織移位，有效防止腦膨出形成。c)緩慢減壓能防止術(shù)中由于突然失去填塞效應(yīng)造成血管損傷，減少顱內(nèi)血腫發(fā)生。d)控制性降低顱內(nèi)壓，可保護血管，避免缺血再灌注損傷，還可保護血管運動中樞，降低血管通透性，減輕腦腫脹癥狀。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組手術(shù)時間、開始減壓時間較參照組短，術(shù)中出血量較參照組少，并發(fā)癥發(fā)生率9.38%低于參照組31.25%，提示重型顱腦損傷行控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)治療，能縮短手術(shù)時間、開始減壓時間，減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組預(yù)后良好率65.63%高于參照組40.63%，提示重型顱腦損傷行控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)治療，能改善預(yù)后。

綜上可知，重型顱腦損傷行控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)治療，能縮短手術(shù)時間、開始減壓時間，減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后，值得推廣。