臨床藥師在泌尿外科開展藥學(xué)服務(wù)的效果分析

郗有麗，張海霞，郭宏騫，葛衛(wèi)紅*

0 引言

隨著國內(nèi)外臨床藥學(xué)的快速發(fā)展，臨床藥師在合理用藥上發(fā)揮的作用以及臨床藥師制的開展成為藥學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)，如何深入臨床開展藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)臨床安全、合理、經(jīng)濟(jì)、有效地用藥仍然是需要探討的問題。泌尿外科作為南京鼓樓醫(yī)院首批臨床藥師制試點(diǎn)科室，通過成立臨床藥師制工作小組，在泌尿外科制定臨床藥師工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、疾病的藥物治療規(guī)范、臨床路徑、藥物使用規(guī)范及用藥協(xié)議等，提高臨床合理用藥水平，降低患者住院成本，保障患者的用藥安全。

1 資料與方法

1.1 資料與來源 從醫(yī)院計(jì)算機(jī)藥品管理系統(tǒng)中選取2017年1-6月與2018年1-6月我院泌尿外科所有住院患者的病歷為研究對象，包括藥品名稱、銷售金額、數(shù)量等，其中藥占比來自醫(yī)院財(cái)務(wù)處數(shù)據(jù)。每月的不合理醫(yī)囑數(shù)量來自臨床藥師每天的醫(yī)囑審核。重點(diǎn)監(jiān)控品種參照南京市衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助性營養(yǎng)性等高價(jià)藥品管理的通知》(寧衛(wèi)藥事[2017]3號(hào))文件精神，結(jié)合上級(jí)管理部門檢查情況，經(jīng)藥事管理及藥物治療委員會(huì)研究決定，我院選擇了26個(gè)相關(guān)品種進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管。

1.2 方法 調(diào)取電子病歷系統(tǒng)中2017年1-6月與2018年1-6月所有住院病歷信息，重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理率與處方合理率。根據(jù)抽取出的病歷號(hào)查閱電子病歷，記錄患者基本信息和藥品的應(yīng)用情況，主要根據(jù)藥品說明書對用法用量、適應(yīng)證、溶媒體積、重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥、藥品配伍、療程的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析。用藥中有一項(xiàng)不合理，該用藥即為不合理，該病歷為不合理。通過隨機(jī)抽取每月含有重點(diǎn)監(jiān)控藥物的30份病歷，不足30份的則將所有病歷納入點(diǎn)評(píng)范圍。通過隨機(jī)抽取每月住院患者病歷30份，共計(jì)抽取病歷711份。藥占比=藥品收入/醫(yī)院醫(yī)療收入×100%

1.3 措施

1.3.1 制定泌尿外科臨床藥師藥學(xué)服務(wù)流程與規(guī)范 2017年7月起泌尿外科開始實(shí)施臨床藥師試點(diǎn)制，與此同時(shí)，科室成立了以該科室行政主任為組長的臨床藥師試點(diǎn)責(zé)任小組，組員包括各病區(qū)主任、護(hù)士長，其中臨床藥師擔(dān)任試點(diǎn)小組秘書，責(zé)任小組每月討論科室臨床藥師責(zé)任制建設(shè)及臨床合理用藥中存在的問題，討論解決方案、督促相關(guān)人員執(zhí)行，并就科室臨床藥師責(zé)任制建設(shè)情況、意見和建議等向醫(yī)療管理部門(醫(yī)務(wù)處)匯報(bào)。該科室臨床藥師具體每天的工作流程參考圖1，同時(shí)還制定了涵蓋該?？撇》N的用藥規(guī)范(前列腺腫瘤化療藥物治療規(guī)范[1-6]、PSA升高前列腺穿刺活檢術(shù)[7-10]、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)等[11])，這些治療規(guī)范涵蓋了本科室85%以上的病種。

1.3.2 重點(diǎn)監(jiān)控藥品的確定 經(jīng)過廣泛查閱資料，也參考、結(jié)合全國各省市關(guān)于輔助用藥、重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，結(jié)合《新編藥物學(xué)》[12]的藥物分類法，按照藥物作用將輔助用藥分為7個(gè)類別:改善微循環(huán)類，神經(jīng)營養(yǎng)類，電解質(zhì)及能量類，高價(jià)維生素及輔酶類，體液補(bǔ)充劑，腫瘤、肝病及免疫增強(qiáng)類，腸外營養(yǎng)類，其他中成藥類。在藥事管理委員會(huì)上，根據(jù)對我院藥品供應(yīng)目錄采取相應(yīng)調(diào)整，最終確定單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液、前列地爾注射液(凱時(shí))、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液(田力)、腦苷肌肽注射液、康萊特注射液、注射用磷酸肌酸鈉、左卡尼汀注射液、地佐辛注射液、注射用復(fù)合輔酶、小牛脾提取物注射液等共26種為重點(diǎn)監(jiān)控藥品。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用Excel軟件對所抽取患者的基本信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，應(yīng)用SPSS 22.0軟件對樣本進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 臨床藥師責(zé)任制實(shí)施前后囑審核情況 臨床藥師在完成日常藥學(xué)查房，充分了解患者病情的基礎(chǔ)上，每日對所負(fù)責(zé)患者的藥物醫(yī)囑進(jìn)行審核。通過采取合理用藥軟件與人工相結(jié)合的方式，依據(jù)循證藥學(xué)證據(jù)逐條查看患者藥物治療醫(yī)囑，審核內(nèi)容包括:用藥適應(yīng)證、禁忌證、藥物劑量、配伍禁忌、藥物相互作用、是否重復(fù)用藥、藥物用法(途徑、溶媒時(shí)間、順序)、療程等。在處方(用藥醫(yī)囑)審核中，發(fā)現(xiàn)有用藥問題時(shí)及時(shí)告知相關(guān)醫(yī)生，并和醫(yī)生一起討論用藥方案，確保患者藥物治療的合理性。這是采用事前提前干預(yù)的方式，而不是事后點(diǎn)評(píng)、處罰。由表1和表2可以看出，經(jīng)過1年的臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)，泌尿外科的不合理醫(yī)囑數(shù)明顯減少，醫(yī)生的醫(yī)囑接受率得到提高。臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)前不合理醫(yī)囑主要為適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜以及聯(lián)合用藥不適宜。適應(yīng)證不適宜:主要為左卡尼汀應(yīng)用于腎功能不全患者，但說明書是適用于慢性腎衰長期血透患者因繼發(fā)性肉堿缺乏產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥狀，臨床表現(xiàn)如心肌病、骨骼肌病、心律失常、高脂血癥，以及低血壓和透析中肌痙攣等，注射用復(fù)合輔酶在泌尿外科用于術(shù)后康復(fù)[13]，雖然說明書中注射用復(fù)合輔酶的應(yīng)用比較寬泛，但是常規(guī)使用是無適應(yīng)證的。用法用量不適宜:主要為小牛脾提取物注射液溶媒用量不足，推薦用法為靜脈滴注，每次10 ml，溶于500 ml的0.9%氯化鈉注射液或5%～10%葡萄糖注射液，但我院泌尿外科使用250 ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈滴注。超濃度用藥可能會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)血藥濃度升高，容易引起毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥不適宜:參麥注射液與小牛脾提取物注射液的聯(lián)合使用，兩種提高免疫力的藥物一起使用沒有必要。經(jīng)過制定輔助用藥規(guī)范后這種現(xiàn)象顯著改善。目前的不合理醫(yī)囑主要表現(xiàn)在質(zhì)子泵抑制劑蘭索拉唑的超療程使用[14]，很多患者已經(jīng)可以進(jìn)食，但還在使用，后期將通過制定泌尿外科質(zhì)子泵抑制劑的用藥規(guī)范來規(guī)范類似醫(yī)囑。

圖1 泌尿外科臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)流程

2.2 臨床藥師制實(shí)施后藥品總金額、監(jiān)控藥品金額、人均藥品金額、藥占比比較 本科室從2017年7月實(shí)施臨床藥師試點(diǎn)制以來，臨床藥師每天對全科進(jìn)行醫(yī)囑審核，制定藥物治療規(guī)范，通過對重點(diǎn)監(jiān)控藥品重點(diǎn)審核，每月科室進(jìn)行匯總、通報(bào)，及時(shí)對問題醫(yī)囑及用藥情況進(jìn)行溝通，通過微信、短信、電話等方式，指導(dǎo)患者規(guī)范用藥，由表3可以看出，實(shí)施臨床藥師制后藥品總金額每月降低了97.6萬元，重點(diǎn)監(jiān)控藥品每月降低40.1萬元，人均藥品金額降低2 831元，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)藥品人均減少1 594元。在臨床藥師制實(shí)施前，泌尿外科的藥占比在34.34%左右，實(shí)施1年后，藥占比降到29.8%，已達(dá)到衛(wèi)計(jì)委要求的公立醫(yī)院<30%。同時(shí)，通過制定泌尿外科常見輔助用藥規(guī)范，重點(diǎn)監(jiān)控藥品占總藥品的藥占比也從臨床藥師制實(shí)施前的19.53%降到8.24%，減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。開展藥學(xué)服務(wù)后降低了患者的住院成本。

2.3 臨床藥師制實(shí)施前后泌尿外科重點(diǎn)監(jiān)管藥品金額統(tǒng)計(jì) 臨床藥師根據(jù)泌尿外科用藥特點(diǎn)，對泌尿外科用量較多的重點(diǎn)監(jiān)控藥品中的注射用復(fù)合輔酶、左卡尼丁注射液、小牛脾提取物注射液制定了藥物治療規(guī)范，明確規(guī)定了這些藥物的用法用量，療程、適應(yīng)證等。由表4可以看出，制定了用藥規(guī)范的輔助用藥左卡尼汀注射液、注射用復(fù)合輔酶、小牛脾提取物注射液，每月分別下降了165 711、127 311、51 102元，降幅較大。但也有一些藥品如鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液與前列地爾注射液用量出現(xiàn)了上升。前列地爾用量上升考慮與2018年腎移植患者增加有關(guān)。

表1 臨床藥師責(zé)任制實(shí)施前后醫(yī)囑審核情況統(tǒng)計(jì)

表2 臨床藥師責(zé)任制前后泌尿外科醫(yī)生接受率比較(%)

2.4 規(guī)范泌尿外科臨床用藥，提高合理用藥水平 臨床藥師根據(jù)泌尿外科自己的特點(diǎn)，制定了涵蓋病區(qū)病種的各類病種規(guī)范及輔助用藥規(guī)范，以及通過參與審核本科室臨床路徑的制定，規(guī)范科室的用藥方案。采用回顧性分析，每月含有重點(diǎn)監(jiān)控藥物的30份病歷，不滿30份的則將所有病歷納入點(diǎn)評(píng)范圍，總體用藥合理率通過隨機(jī)抽取每月住院患者住院病歷30份，由表5可以看出，實(shí)施臨床藥師制后重點(diǎn)監(jiān)控藥品的合理率從23.33%提高到58.48%，整個(gè)病歷處方的合理率從28.89%提高到77.22%。

3 討論

為切實(shí)貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2011】11號(hào))，積極探索新醫(yī)改形式下醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展模式，本院開展了臨床藥師制工作，明確了臨床藥師為科室合理用藥的責(zé)任藥師，與責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士共同承擔(dān)患者用藥安全的責(zé)任，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)、護(hù)、藥一體的藥物治療體系。臨床藥師在完成日常藥學(xué)查房，充分了解患者病情的基礎(chǔ)上，每日對所負(fù)責(zé)患者的藥物治療醫(yī)囑進(jìn)行審核，一般采取合理用藥軟件與人工相結(jié)合的方式，依據(jù)循證藥學(xué)證據(jù)逐條查看患者藥物治療醫(yī)囑，審核內(nèi)容包括:用藥適應(yīng)證、禁忌證、藥物劑量、配伍禁忌、藥物相互作用、是否重復(fù)用藥、藥物用法(途徑、溶媒時(shí)間、順序)、給藥時(shí)機(jī)、療程等。借助微信、QQ等工具，為醫(yī)務(wù)人員和患者提供及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的用藥信息及咨詢服務(wù)，對臨床醫(yī)護(hù)人員及患者開展用藥宣教工作，并且就普遍存在的用藥問題在醫(yī)生微信群里進(jìn)行公示，提醒醫(yī)生合理使用。因此，實(shí)施臨床藥師制后不合理醫(yī)囑數(shù)量明顯減少，醫(yī)生的接受率也從實(shí)施前的55%左右上升到75%左右。

表5 臨床藥師制實(shí)施前后處方合理率情況(例)

在重點(diǎn)監(jiān)控藥品問題上，醫(yī)院總共規(guī)定了26個(gè)品種，泌尿外科涉及12個(gè)品種，涉及品種眾多，且用量較大。如左卡尼汀注射液、注射用復(fù)合輔酶存在適應(yīng)證不適宜情況，小牛脾提取物存在溶媒劑量過低，地佐辛注射液存在用藥方式不合理以及適應(yīng)證不適宜等[8-9]。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在我國藥物遴選中已初見端倪，2004年，國家食品藥品監(jiān)督管理局在修訂國家基本藥物目錄時(shí)要求，在臨床必需、安全有效的前提下,篩選出與同類藥品單價(jià)及整個(gè)療程費(fèi)用相比價(jià)格合理的品種[15]。而轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液等在外科長期用在圍手術(shù)期補(bǔ)液，這兩種藥品價(jià)格分別為77.31、25.63元，與同樣500 ml 0.9%氯化鈉注射液6.89元與500 ml 5%葡萄糖注射液5.76元相比價(jià)格較高，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度明顯存在不適宜。后期在選擇藥品上希望把成本低、療效好、效價(jià)比高作為評(píng)價(jià)藥品的主要標(biāo)準(zhǔn)。另外，在政策上，醫(yī)院出臺(tái)了關(guān)于中藥注射劑的使用規(guī)定，并且直接限定了科室權(quán)限，所以泌尿外科所涉及的康萊特注射液、瓜蔞皮注射液以及參麥注射液使用量直接降為0。臨床藥師每個(gè)月都對科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品進(jìn)行抽樣點(diǎn)評(píng)，將使用量排名前3的醫(yī)生在每月的臨床藥師制小組通報(bào)，其中，重點(diǎn)監(jiān)控藥品金額顯著降低，但前列地爾注射液使用量上升，可能與泌尿外科2018年上半年腎移植手術(shù)量上升有關(guān)，該藥品的說明書中有臟器移植術(shù)后的抗栓治療，用以抑制移植后血管內(nèi)的血栓形成。

藥占比作為管理學(xué)上的一個(gè)概念，是衡量醫(yī)院綜合管理水平的重要指標(biāo)與核心要素[16]?？刂扑幷急炔粌H僅體現(xiàn)在數(shù)據(jù)、指標(biāo)上，也涉及到醫(yī)院臨床工作，反映了醫(yī)患關(guān)系的問題[17]。本院通過實(shí)施臨床藥師制，顯著降低了該科室的藥占比，減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。本文中，實(shí)施臨床藥師制后,在降低藥占比的同時(shí)，還實(shí)現(xiàn)了藥物使用合理率的上升(藥占比下降并不代表臨床用藥合理率上升)。

本院通過率先實(shí)行臨床藥師責(zé)任制，選擇泌尿外科作為試點(diǎn)科室，通過醫(yī)院政策上的支持，成立臨床藥師責(zé)任制試點(diǎn)工作小組，臨床藥師作為小組秘書 ，直接參與所在醫(yī)療小組的臨床藥物治療工作，包括詢問患者的用藥史、藥物過敏史、審核處方(醫(yī)囑)、評(píng)估藥物療效與安全性等，與臨床醫(yī)師共同進(jìn)行藥物治療方案設(shè)計(jì)、實(shí)施與監(jiān)護(hù)。臨床藥師獨(dú)立開展藥學(xué)查房工作，發(fā)現(xiàn)與用藥有關(guān)的問題及時(shí)與臨床醫(yī)生聯(lián)系。對病情復(fù)雜的患者，實(shí)施有計(jì)劃的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，并作規(guī)范記錄。結(jié)合臨床藥物治療實(shí)踐，開展合理用藥、藥物評(píng)價(jià)和藥物利用等多項(xiàng)工作。保障患者的用藥安全，降低醫(yī)療成本，節(jié)約醫(yī)療資源。