髖部骨折患者術(shù)前應(yīng)用髂筋膜阻滯的Meta分析*

張愛 韓媛媛 李帥琪 王志學(xué)

髖部骨折是一種越來越常見的急診外科疾病[1]，傳統(tǒng)上，其疼痛治療基于全身應(yīng)用阿片藥物[2]。在一些研究中，給患者服用阿片后，疼痛可迅速緩解，但卻面臨副作用和鎮(zhèn)痛耐受性等問題[3-4]。相反，髂筋膜阻滯（fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB）不僅可以減輕疼痛，而且可以減少阿片藥物的不良反應(yīng)[5]。但是，某些研究表明，F(xiàn)ICB 并不能緩解髖部骨折的疼痛強(qiáng)度[6]。因此，有必要研究FICB 是否能為髖部骨折患者提供更好的術(shù)前鎮(zhèn)痛效果，減少阿片藥物的消耗。筆者搜索各數(shù)據(jù)庫，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，應(yīng)用Meta 分析，探討術(shù)前FICB 對髖部骨折患者疼痛控制及阿片類藥物用量的影響，從而為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 檢索了從成立到2019 年10 月1 日以來的多個(gè)電子數(shù)據(jù)庫，包括PubMed、Embase 和Cochrane Library。檢索關(guān)鍵詞包括：Hip Fractures，F(xiàn)emoral Neck Fractures，subtrochanteric fractures，femur trochanteric fractures，Intertrochanteric Fractures，F(xiàn)ascia iliaca compartment block，F(xiàn)ascia iliaca nerve block，F(xiàn)ICB 等，以PubMed 為例，具體檢索策略在補(bǔ)充材料，檢索限制為“人類研究”和“隨機(jī)對照試驗(yàn)”，無語言限制。為保證檢索結(jié)果的完整性，人工檢索已獲取文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索任務(wù)由兩名研究人員獨(dú)立進(jìn)行并達(dá)成一致。

1.2 資料選擇標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)。人群：髖部骨折的成年人（≥18 歲）；干預(yù)措施：術(shù)前應(yīng)用FICB控制疼痛；比較：常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)痛、安慰劑或不治療；結(jié)果：視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）在1～8 h、12 h、手術(shù)當(dāng)天的評分，嗎啡的消耗量，不良反應(yīng)；研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)對照試驗(yàn)。（2）研究納入。將數(shù)據(jù)庫中檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入軟件Endnote X9中，刪除重復(fù)文獻(xiàn)。兩名研究人員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要進(jìn)行獨(dú)立篩選，并對保留的文章進(jìn)行交換檢查，如有爭議，則由第三名研究人員參與討論，最終達(dá)成一致。通過閱讀全文，篩選了剩余的58 篇文獻(xiàn)，最終保留8 篇文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取 兩名研究人員獨(dú)立提取符合條件的文獻(xiàn)中的相關(guān)數(shù)據(jù)。包括：第一作者、發(fā)表年份、試驗(yàn)組/對照組樣本量大小、平均年齡、干預(yù)措施、對照、結(jié)局和不良反應(yīng)。對于不完整的數(shù)據(jù)，聯(lián)系文獻(xiàn)的相關(guān)作者獲取完整數(shù)據(jù)，以確保分析的完整性。最終，兩名研究人員通過討論達(dá)成共識。若文獻(xiàn)中使用數(shù)字評分量表（numerical rating scales，NRS）或主訴疼痛分級法（verbal rating scale，VRS）時(shí)，將其轉(zhuǎn)換為VAS[7]。將100 分的VAS 評分轉(zhuǎn)換為10 分的VAS 評分[8]。將阿片類藥物消耗量統(tǒng)一轉(zhuǎn)化為靜脈嗎啡消耗量[9]。對于描述為中位數(shù)、范圍、可信區(qū)間或P 值的文獻(xiàn)，按照相應(yīng)的公式估算其均值和標(biāo)準(zhǔn)差[10]。對于缺少標(biāo)準(zhǔn)差的文獻(xiàn)的，在同一Meta 分析中使用所有其他可用文獻(xiàn)的合并標(biāo)準(zhǔn)差作為此文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)差[11]。

1.4 質(zhì)量評價(jià) 根據(jù)Cochrane 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評價(jià)系統(tǒng)，由兩名研究人員對每篇文獻(xiàn)的研究方法學(xué)質(zhì)量獨(dú)立進(jìn)行評價(jià)，偏倚風(fēng)險(xiǎn)包括以下：序列產(chǎn)生，分配隱藏，對受試者、研究人員與結(jié)局評價(jià)者施盲、不完全結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，選擇性結(jié)局報(bào)告和其他潛在的對結(jié)局真實(shí)性的威脅。

1.5 數(shù)據(jù)分析 將提取的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式（年齡，入院時(shí)、1～8 h、12 h、手術(shù)當(dāng)天的視覺模擬量表和嗎啡消耗量）。對于二分類變量，使用CI 為95%的風(fēng)險(xiǎn)比（risk ratio，RR）。使用逆方差和Mantel-Haenszel 方法將單獨(dú)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)合并在一起。在所有情況下，認(rèn)為P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過Statistic 檢驗(yàn)和Cochran Q 檢驗(yàn)研究異質(zhì)性I2，根據(jù)I2和P 值進(jìn)行估算。如果I2＜50%并且P＞0.1，則使用固定效應(yīng)模型，否則使用隨機(jī)效應(yīng)模型來匯總干預(yù)措施的效應(yīng)。使用漏斗圖來檢驗(yàn)文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。所有分析均使用RevMan5.3 軟件與StataSE15 軟件。預(yù)先計(jì)劃通過亞組分析或Meta回歸探索異質(zhì)性的來源，由于包含的研究數(shù)量較少而未能完成。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果和一般特征 所包括的研究如流程圖（圖1）所示。主要數(shù)據(jù)庫檢索產(chǎn)生了383 個(gè)相關(guān)研究，刪除重復(fù)項(xiàng)后，有254 個(gè)研究可用于篩選。在篩選標(biāo)題、摘要、全文后，排除了246 篇文獻(xiàn)。8 篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)的特征統(tǒng)計(jì)[12-19]，見表1。出版年份2007-2019 年，納入研究的樣本數(shù)量15～274 例，試驗(yàn)組樣本總量566 例，對照組樣本總量407 例。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 偏倚風(fēng)險(xiǎn) 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)和偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖的詳細(xì)信息，見圖2、3?？傮w而言，2 項(xiàng)試驗(yàn)被歸類為偏倚風(fēng)險(xiǎn)低，3 項(xiàng)不清楚，3 項(xiàng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)高。

表1 納入研究的一般特征

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 麻醉前VAS 評分 8 篇文獻(xiàn)共973 例髖部骨折的隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)告了麻醉前患者靜止時(shí)的VAS評分，5 篇文獻(xiàn)共410 例髖部骨折患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)告了麻醉前患者運(yùn)動時(shí)VAS 評分。試驗(yàn)組與對照組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.08，95%CI（-0.31，0.16），P=0.50，I2=63%，靜 止；SMD=0.10，95%CI（-0.19，0.39），P=0.48，I2=50%，運(yùn)動]。

2.3.2 1～8 h VAS 評分 7 篇文獻(xiàn)共943 例髖部骨折的隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)告了1～8 h 靜止時(shí)VAS 評分。與對照組相比，試驗(yàn)組1～8 h VAS 評分顯著降低[SMD=-0.58，95%CI（-1.04，-0.12），P=0.01]，見圖4。4 篇文獻(xiàn)共380 例髖部骨折的隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)告了1～8 h 運(yùn)動時(shí)VAS 評分。與對照組相比，試驗(yàn)組1～8 h VAS 評分顯著降低[MD=-1.60，95%CI（-2.72，-0.48），P=0.005]，見圖5。

2.3.3 手術(shù)當(dāng)天VAS 評分 3 文獻(xiàn)篇共203 例髖部骨折的隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)告了手術(shù)當(dāng)天患者靜止時(shí)的VAS 評分。與對照組相比，試驗(yàn)組在手術(shù)當(dāng)天VAS評分顯著降低[MD=-1.24，95%CI（-2.02，-0.46），P=0.002]。

2.3.4 額外平均嗎啡消耗量 7 篇文獻(xiàn)共885 例髖部骨折的隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)告了額外平均嗎啡消耗量。與對照組相比，試驗(yàn)組嗎啡消耗量顯著降低[MD=-4.40，95%CI（-6.57，-2.22），P＜0.000 1]，見圖6。

2.3.5 敏感性分析，發(fā)表偏倚 對1～8 h 靜止時(shí)VAS 評分進(jìn)行敏感性分析（圖7），表明第3 項(xiàng)研究對總合并效應(yīng)量影響最大。對1～8 h 靜止時(shí)VAS 評分創(chuàng)建了漏斗圖（圖8），結(jié)果顯示有一項(xiàng)研究存在發(fā)表偏倚。去掉該研究后，異質(zhì)性降低[SMD=-0.31，95%CI（-0.46，-0.17），P＜0.000 1，I2=27%]，見圖9。

3 討論

3.1 主要發(fā)現(xiàn) 這篇Meta 分析旨在研究與對照組相比，術(shù)前應(yīng)用FICB 可否更好地緩解患者的疼痛強(qiáng)度，降低阿片類藥物的消耗，減少不良反應(yīng)?，F(xiàn)有證據(jù)表明，髖部骨折患者，中等質(zhì)量的證據(jù)支持術(shù)前FICB 可以降低患者1～8 h（靜止、運(yùn)動）疼痛程度；低質(zhì)量的證據(jù)支持術(shù)前髂筋膜阻滯可以減少嗎啡的消耗量。有5 項(xiàng)研究調(diào)查了兩組間的不良反應(yīng)，其中3 項(xiàng)研究表明試驗(yàn)組較對照組可減少患者不良反應(yīng)，2 項(xiàng)研究表明組間無明顯差異。由于證據(jù)質(zhì)量很差無法進(jìn)行Meta 分析，術(shù)前髂筋膜阻滯在能否降低12 h 和手術(shù)當(dāng)天的疼痛評分、減少不良反應(yīng)的發(fā)生方面仍需要大量隨機(jī)對照試驗(yàn)來證明。

圖4 試驗(yàn)組和對照組1～8 h靜止時(shí)進(jìn)行VAS比較的森林圖

圖5 試驗(yàn)組和對照組1～8 h運(yùn)動時(shí)進(jìn)行VAS比較的森林圖

圖6 試驗(yàn)組和對照組額外平均嗎啡消耗量比較的森林圖

圖7 1～8 h靜止時(shí)VAS評分的敏感性分析

圖8 試驗(yàn)組和對照組1～8 h靜止時(shí)進(jìn)行VAS比較的漏斗圖

圖9 試驗(yàn)組和對照組1～8 h靜止時(shí)進(jìn)行VAS比較的森林圖

3.2 異質(zhì)性來源 筆者對納入研究的試驗(yàn)組和對照組年齡和麻醉前的VAS 評分進(jìn)行了Meta 分析，已排除年齡和麻醉前不同處理方式對后續(xù)VAS 評分的影響，中度異質(zhì)性可能與麻醉前不同的處理方式有關(guān)。由于麻醉后1～8 h VAS 評分進(jìn)行薈萃分析后異質(zhì)性較高，對其進(jìn)行了敏感性分析和發(fā)表偏倚分析（圖8、9），表明高異質(zhì)性的來源可能與第三項(xiàng)研究的發(fā)表偏倚相關(guān)，去掉該研究后，異質(zhì)性降低。但因樣本含量較少，具體結(jié)論有待于進(jìn)一步的研究。

3.3 對臨床實(shí)踐的影響 最近的一項(xiàng)研究表明，髖部骨折患者中，有36%沒有接受鎮(zhèn)痛，僅7%患者接受非阿片類藥物，而接受阿片類藥物的占據(jù)57%[12]。與接受常規(guī)鎮(zhèn)痛的患者相比，應(yīng)用FICB 15 min 后疼痛減輕的效果更好（50% vs 22%，P=0.025）[1]。同時(shí)，比較了試驗(yàn)組和對照組的嗎啡消耗量，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組可以降低嗎啡的消耗量。Hao 等[14]的研究表明，連續(xù)髂筋膜阻滯預(yù)防性鎮(zhèn)痛是降低老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的有效技術(shù)。此外，與阿片類藥物相比，髂筋膜阻滯可以使脊柱麻醉時(shí)間大大縮短，這可能是因?yàn)樵撟铚诨颊呋顒悠陂g的鎮(zhèn)痛效果更好[20]。其他研究表明，與髂筋膜阻滯相比，股神經(jīng)阻滯雖效果更為顯著，但其更加昂貴，且操作時(shí)間更長，安全性較差[21]。

3.4 不足之處 除麻醉技術(shù)差異影響外，本研究還可能受到發(fā)表的分析數(shù)據(jù)的可用性限制。

綜上所述，與對照組相比，術(shù)前FICB 的應(yīng)用可降低髖部骨折患者靜止和運(yùn)動時(shí)的疼痛評分，減少阿片類藥物的使用。但在是否可以減少不良反應(yīng)方面，還需要大樣本數(shù)據(jù)的進(jìn)一步研究。此外，需要更多有關(guān)FICB 的隨機(jī)對照試驗(yàn)來確定FICB 的最佳技術(shù)和局麻藥的類型及注射量。