肌苷輔助治療，也有諸多考量

指導專家：天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院副主任藥師 劉金虹

鞍山市中心醫(yī)院副主任藥師 曾衛(wèi)華

整 理：朱玲萃

人類的三大營養(yǎng)物質是糖、脂肪和蛋白質。但是我們平時從飲食中攝入的這些營養(yǎng)物質，并不能直接被人體細胞利用，必須先經過消化、吸收，進入血循環(huán)后再經過生物轉化，才能轉變成人體細胞可以直接利用的能量。為細胞提供能量的生物轉化過程，被稱為“三羧酸循環(huán)”。人體細胞需要通過三羧酸循環(huán)來獲得能量，而催化三羧酸循環(huán)的關鍵生物酶是丙酮酸氧化酶系。

肌苷可以活化人體中的丙酮酸氧化酶系，使三羧酸循環(huán)更加高效地進行，讓人體細胞獲得更多的能量，并直接參與人體的核酸、能量的代謝以及蛋白質的合成。也就是說，肌苷可以加速人體細胞中的“生命工廠”運轉，提供更多的能量讓細胞“充滿干勁兒”，還能促進合成細胞的各種“零部件”的生產，提高細胞的自我修復能力。

臨床應用常當“配角”

作為藥物的肌苷，可用于治療各種原因所致的白細胞減少、血小板減少，以及急慢性肝臟疾患、心肌損傷、中心視網膜炎、視神經萎縮、心肌梗死、心絞痛、膽囊炎、膽石癥等疾病的輔助治療。肌苷升白細胞作用較弱，對嚴重粒細胞減少無明顯效果，但因為無明顯的副作用，可與其他升白藥物配合使用，以增加治療效果。

肌苷是一種輔助用藥，隨著臨床循證醫(yī)學發(fā)展，肌苷在臨床上的使用也不斷變化。

在兒童用藥方面，肌苷配合維生素B6、維生素B12治療兒童厭食癥，不良反應少，療效明顯。有研究利用肌苷是嘌呤類代謝過程的中間產物，能通過血腦屏障，快速進入中樞組織，產生鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用，以此治療兒童抽動穢語綜合征，同氟哌啶醇、泰必利效果相當。且肌苷無過度鎮(zhèn)靜和錐體外系反應，副作用小，兒童用藥依從性較好。對于兒童多發(fā)性抽動癥的治療，有臨床觀察用槐杞黃顆粒、肌苷及賴氨肌醇維生素B12口服液聯(lián)合治療，中西藥聯(lián)用，效果較好。

肌苷過去主要用于治療白細胞減少和心臟疾病。有研究表明，肌苷在中樞神經系統(tǒng)，可能競爭性作用于蛋白激酶，使GAp-43（一種生長相關蛋白）表達增加，刺激軸突生長。腺苷只有通過水解脫氨生成肌苷才有此作用。明確肌苷在中樞神經再生、再塑中的作用及其機制，對臨床中應用肌苷治療中樞神經損傷具有重要意義。有臨床療效觀察在肌苷注射液治療基礎上，聯(lián)合應用醒腦靜可有效緩解一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病患者大腦、心肌損傷，可以提高臨床療效。

臨床上也有人利用尿毒清與肌苷治療慢性腎衰。尿毒清為口服中成藥，肌苷注射液可保護腎小管上皮細胞，使供氧不足的血管擴張，解除血管痙攣，繼而改善腎臟的血液供應，對腎功能具有保護作用。

復方肌苷口服液可以在臨床上預防氯氮平副反應，在預防氯氮平對心血管、粒細胞及植物神經副反應方面有效。

劑型多樣，用法簡單

肌苷現有劑型包括片劑、膠囊、顆粒劑、口服液和注射劑。其中顆粒劑、口服液適合兒童服用，注射劑適合在醫(yī)療機構有醫(yī)護人員監(jiān)護下使用，建議患者不要自己在家里自行使用注射劑。

口服肌苷，成人一次0.2～0.6克，一日3次；小兒一次0.1～0.2克，一日3次。靜脈注射或靜脈滴注肌苷，一次0.2～0.6克，一日1～2次。

肌苷在臨床使用中應注意與其他藥物的配伍禁忌，除了不能與氯霉素、雙嘧達莫、硫噴妥鈉等注射液配伍，在臨床治療中發(fā)現肌苷注射液與注射用泮托拉唑、注射用長春西汀、鹽酸昂丹司瓊注射液、沐舒坦注射液、鹽酸異丙嗪注射液、注射用燈盞花素等藥物也存在配伍禁忌，使用過程中應加以注意。因此，兩種液體銜接時應充分用空白液（不加藥物的生理鹽水或5%葡萄糖注射液）沖洗，以免發(fā)生配伍反應。

此肌苷非彼肌酐

肌苷與肌酐讀音相似，但二者是不同的物質。肌苷是人體的正常成分，也是一種藥物，而肌酐則是腎功能檢查生化指標。這于專業(yè)人士區(qū)分不難，而對于大眾來說，二者的概念就容易混淆，出現“我吃的肌苷和我驗的肌酐是一回事嗎？”的疑問。

肌苷作為人體的正常成分，為腺嘌呤的前體，能直接透過細胞膜進入人體細胞，參與體內能量代謝及蛋白質合成。肌苷作為一種藥物能活化丙酮酸氧化酶系，提高輔酶A的活性，活化肝功能，并使處于低能缺氧狀態(tài)下的組織繼續(xù)進行代謝，有助于受損肝細胞功能的恢復。此外，肌苷還可以刺激機體產生抗體，并提高腸道對鐵的吸收。

人體內肌酐（creatinine，Cre）包括外源性肌酐，由食物攝??；內源性肌酐由肌肉組織代謝生成。如在嚴格控制飲食和肌肉活動相對穩(wěn)定的情況下，人體內肌酐的含量是基本穩(wěn)定的，它的變化主要受內源性肌酐的影響。

肌酐分為血肌酐和尿肌酐：尿肌酐為體內肌酐經血液循環(huán)系統(tǒng)釋放到尿液中；血肌酐是人體肌肉的肌酸所產生的代謝產物。幾乎每日體內所產生的肌酸，都全部通過腎臟（尿液）排出體外，血清肌酐的濃度變化主要由腎小球的濾過能力（腎小球濾過率）決定。濾過能力下降，則肌酐濃度升高。腎臟機能受損時，肌酐的正常排泄受到阻礙，導致血清中肌酐含量增加，血肌酐升高也就表示腎功能受到損害。因此，血清肌酐是腎臟功能的重要指標。肌酐高一般就指血肌酐高。

已知肌酐是人體肌酸的代謝產物，在腎功能正常情況下，肌酸量與肌肉量呈正比，因此，肌肉發(fā)達的男性所產生的肌酐相對高些。男性的運動量、飲食量和女性相比偏大，因此正常肌酐參考值成年男性比女性高。老年人的血清肌酐正常水平應低于年輕人。正常人的血清肌酐為：男53～106umol/L；女44～97umol/L。尿肌酐在8.4～13.25mmol/24小時尿或40mg/dl到130mg/dl是正常的。

造成肌酐升高的因素很多，除患有腎臟疾病的人群，高血壓、糖尿病、血脂異常、心腦疾病及外傷、藥物的影響都可導致血清肌酐的升高。其中，臨床中隨著造影劑廣泛使用，造影劑腎病的發(fā)生率也隨之升高，成為臨床治療中的一個嚴重問題。

當然，一些非疾病狀況下，如生活中出現勞累，休息不好，生活細節(jié)不注意，也可以引起一定范圍的血肌酐升高；體內失水，如出現發(fā)熱，多汗，飲水量減少，多尿期導致血液濃縮，腎血流量減少，會出現肌酐升高。臨床診斷時應仔細詢問病史，以免造成誤差。

護肝“錦上添花”

前面提到肌苷有助于受損肝細胞功能的恢復，那么肌苷是否能與護肝藥相提并論呢？

人體的肝臟，是一個代償與自我修復能力都很強的器官。即使發(fā)生損傷，只要多休息，保證足夠的營養(yǎng)，肝臟自己就會修復好。所以護肝的核心理念就是“避免損傷，促進再生”?！白o肝藥”是一個籠統(tǒng)的概念，包括營養(yǎng)類、解毒類、抗炎類、降酶類、利膽類等多種養(yǎng)護肝臟的藥物。

營養(yǎng)類：含有各種維生素、微量元素、氨基酸及多烯磷脂膽堿等藥物。因為肝臟發(fā)生疾病時，機體代謝功能下降，營養(yǎng)物質合成減少。所以要直接給肝細胞提供足夠的營養(yǎng)，讓它有足夠的“原料”來合成自身的“配件”，才有利于其修復。

解毒類：肝臟是人體最主要的解毒器官，當肝臟功能下降時，體內的過氧化物和自由基就會在肝臟內積累，對肝細胞造成損傷。此時可以使用還原型谷胱甘肽、硫普羅寧、葡醛內酯等藥物，為人體提供大量的巰基和葡萄糖醛酸，可以中和人體內的過氧化物和自由基，避免這些物質對肝細胞的損傷。

抗炎類：無論何種因素引起的肝臟疾病，其損傷肝臟的共同機理是炎性反應。通常使用甘草甜素制劑，有擬糖皮質激素作用，可以產生抗炎作用，阻止炎性物質對肝臟的損害。

降酶類：對于肝損傷引起的氨基轉移酶［即轉氨酶，臨床上通過抽血化驗檢測肝功能的轉氨酶主要有兩種，一種叫丙氨酸轉氨酶（ALT）；另一種叫天門冬氨酸轉氨酶（AST）］升高，可以使用聯(lián)苯雙酯與雙環(huán)醇來降低氨基轉移酶，對肝區(qū)疼痛、乏力、腹脹等癥狀有緩解效果。

利膽類：對于因為膽汁淤積而導致的肝臟損傷，可以使用腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等促膽汁分泌藥物，減輕膽汁淤積癥狀。

肌苷可以增加肝細胞的能量供應，所以有養(yǎng)護肝臟和一定的降低轉氨酶的作用。但肌苷的護肝作用，是通過促進肝細胞的代謝，增強肝細胞的自我修復能力而實現的。如果肝臟損傷較重，細胞正常代謝功能受到影響，肌苷的護肝效果就會很差。

所以，肌苷的護肝作用只是“錦上添花”，而不能“雪中送炭”。在單獨使用肌苷時護肝作用有限，只能作為養(yǎng)護肝臟時的輔助用藥，需要與其他的護肝藥物聯(lián)用，才能發(fā)揮出最佳的護肝效果。具體應用需咨詢醫(yī)生。

輔助用藥也需合理

肌苷是人體中的正常成分，正常使用時幾乎不會產生副作用。僅在給藥量過大，或是靜脈輸注的速度過快時，會產生輕微的不良反應。口服給藥時，偶見胃部不適和輕度腹瀉。靜注給藥時，可能會有顏面潮紅、惡心、腹部灼熱感等不良反應。在靜注給藥時，肌苷如果與其他藥物混合配伍，可能會發(fā)生相互作用致使藥物失效，所以在靜脈輸注肌苷時，需要單獨輸注，不能與其他藥物混合配伍。此外，雖然人體中正常含有肌苷，但藥用肌苷為人工合成產物，會帶有一定的雜質，可能會引起過敏反應。肌苷引起的過敏反應，主要見于注射給藥途徑，口服給藥則較少。有過敏體質者要謹慎使用肌苷，盡量采取口服給藥方式，而不要使用靜脈輸注給藥。

幾十年前，我國還處于缺醫(yī)少藥的時候，肌苷曾作為常用的護肝藥物被廣泛使用。但是隨著時代的發(fā)展，醫(yī)學技術的進步，越來越多的新型護肝藥物被發(fā)明，肌苷也就慢慢地從“常用藥物”變成了“輔助用藥”。

“輔助用藥”，顧名思義，就是在治療中，僅能起到輔助治療，而不是起到主要治療作用的藥物。很多人認為“輔助用藥”就是“營養(yǎng)藥”，可以隨意服用，這是個錯誤的認知?！拜o助用藥”也是藥物，也有自己的適應癥與不良反應，并不能隨意服用。否則不僅是浪費金錢，還可能因為亂用藥物，帶來不可預知的用藥風險。肌苷作為一種“輔助用藥”，這意味著如果單獨使用肌苷，并不能很好地治療疾病。只能根據具體疾病，選擇適合的治療藥物之后，再配合使用肌苷，才可能發(fā)揮出它有助于疾病康復的作用。

比如輕、中度的脂肪肝，根本就無需用任何藥物，只需要做到飲食控制，增加運動量，把肝細胞內的脂肪消耗掉，肝臟就會恢復活力了。如果是輕度的肝損傷，主要的治療是對肝細胞進行營養(yǎng)支持，同時配合肌苷，可以調動肌細胞的“積極性”，加速肝臟的自我修復。如果是藥物、酒精或是其他有毒物質帶來的肝損傷，主要的治療就是要幫助肝臟解毒，同時在營養(yǎng)支持下配合使用肌苷。如果是肝炎病毒所導致的肝臟損傷，那么需要做的主要治療是抗病毒。在壓制病毒的同時，進行抗炎和營養(yǎng)支持，如果轉氨酶過多還要進行降酶治療。做到這些之后，才考慮同時配合使用肌苷，促進肝臟的修復。

所以說，肌苷需要站好自己的“輔助位置”，配合其他治療用藥來使用才可以，而不能單獨“挑大梁”。大家在購買使用時，千萬別忘了肌苷是“輔助用藥”，需要在醫(yī)生指導下，選擇其他的治療藥物一起用。