巧克力囊腫，不能忽視術(shù)后管理

□上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師 丘 瑾

巧克力充滿讓人快樂的“魔法味道”，但有一種以它冠名的疾病——巧克力囊腫，卻是很多女性朋友的噩夢……患者不僅每個月的“那幾天”要經(jīng)歷劇烈的小腹痛，而且該病還是女性不孕癥最常見的原因?，F(xiàn)代流行病學研究發(fā)現(xiàn)，巧克力囊腫雖然是一種良性疾病，卻有惡性腫瘤的蔓延、種植、轉(zhuǎn)移等特點，纏纏綿綿，久治不愈。

就在前兩天，我接診了一位43歲的患者劉女士。劉女士早在8年前就被確診患有巧克力囊腫，反反復(fù)復(fù)“戰(zhàn)斗”到現(xiàn)在病還是沒好。用她自己的話說，真是一波三折、不堪回首！

兩次手術(shù)均復(fù)發(fā)，劉女士絕望了

時間拉回到2013年年末，在來“大姨媽”的那幾天，劉女士的肚子疼得異常厲害。開始想忍一忍，卻沒想到這疼痛一波比一波厲害，只好到醫(yī)院婦科就診。經(jīng)過一系列的檢查，醫(yī)生告訴劉女士，她這次的疼痛并非是痛經(jīng)，而是因為卵巢上長出一個巧克力囊腫，大小約5厘米，建議盡快手術(shù)切除。一聽到要手術(shù)切除，劉女士頓時害怕，讓醫(yī)生開些止痛藥就回家了。

此后劉女士與巧克力囊腫倒也是“相安無事”，她以為囊腫已經(jīng)消停或消失。可次年5月，劉女士又經(jīng)歷了一波難以忍受的疼痛。這次到醫(yī)院檢查時，囊腫增大到6厘米，在醫(yī)生的強烈建議下，劉女士接受了第一次腹腔鏡手術(shù)治療。術(shù)后劉女士恢復(fù)得很好，可惜好景不長，2016年5月，她卵巢上又長出一個大小約5厘米的囊腫。想著上次手術(shù)后仍然復(fù)發(fā)，劉女士決定先忍著不治。可2018年7月，在單位組織的體檢中發(fā)現(xiàn)，她的巧克力囊腫已經(jīng)增大到9厘米，必須要做手術(shù)。這一次，醫(yī)生先給劉女士注射了一針GnRHa藥物，這是一種促性腺激素釋放激素激動劑，可以抑制子宮內(nèi)膜組織的生長；之后進行了第二次腹腔鏡手術(shù)，切除了囊腫。

已經(jīng)手術(shù)兩次了，總不會再復(fù)發(fā)吧？可是，命運和劉女士開了一個大大的玩笑。僅在第二次腹腔鏡手術(shù)后的5個月，她卵巢上的同一部位又長出一個大小約6厘米的囊腫。無計可施的劉女士決定嘗試下中醫(yī)療法，然而治療效果仍然不理想。之后經(jīng)期腹痛的癥狀越來越嚴重，月經(jīng)量也越來越多，還伴發(fā)嚴重貧血和子宮肌腺癥。劉女士真不知道該怎么辦了，來門診時絕望地問我：難道還是手術(shù)嗎？然后再次等復(fù)發(fā)？反反復(fù)復(fù)永遠循環(huán)下去嗎？

沒有一蹴而就的辦法，只能“慢工出細活”

卵巢巧克力囊腫又名“卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫”，是子宮內(nèi)膜異位癥的一種情況。正常情況下，女性來月經(jīng)時，子宮內(nèi)膜會脫落，從陰道排出體外。但有一部分女性的子宮內(nèi)膜“不守紀律”，擅自跑到卵巢，并就此安營扎寨。每逢月經(jīng)期，異位的子宮內(nèi)膜細胞受激素的刺激，也少量出血，出的血又不像子宮內(nèi)的月經(jīng)血有通道排出體外，而是由腹膜包裹，再出血再包裹，月復(fù)一月地積聚，一層一層包裹成為一個囊腫，而里面的滲液就像巧克力糊狀，深咖啡色，又濃又稠，故稱“巧克力囊腫”。此外，子宮內(nèi)膜還可能進入子宮肌肉層“扎根生長”，引發(fā)子宮肌腺癥。

子宮內(nèi)膜異位癥的治療，幾乎沒有一蹴而就的辦法，講究的是“慢工出細活”，需要多種治療手段，在術(shù)前術(shù)后配合使用。劉女士來到我的門診時，她的囊腫已經(jīng)達到14厘米，子宮肌腺癥病灶達到10厘米。在全面評估后，我為她制定了“藥物緩解癥狀-手術(shù)切除病灶-術(shù)后藥物管理防復(fù)發(fā)”的綜合治療方案。

第一階段：藥物治療。每月為劉女士注射一次GnRHa。用藥3個月后，劉女士的疼痛、貧血和精神狀態(tài)有所改善，巧克力囊腫并沒有縮小，但子宮肌腺癥的病灶縮小到6.1厘米。

第二階段：手術(shù)。通過腹腔鏡手術(shù)，切除囊腫和肌腺癥病灶，暫時解除劉女士的“危機”。

第三階段：術(shù)后管理。即使做了手術(shù)，巧克力囊腫術(shù)后5年累計復(fù)發(fā)率也高達40%，7%的患者在4年內(nèi)再次入院，且囊腫可以發(fā)生癌變，危害患者生命。因此，我建議劉女士像對待高血壓、糖尿病一樣，把巧克力囊腫當作“慢性病”，制定長期管理計劃，使用藥物控制病情復(fù)發(fā)，避免重復(fù)手術(shù)。

術(shù)后做到3個重視、3個預(yù)防

從客觀上來說，巧克力囊腫易復(fù)發(fā)有以下幾種原因：第一，手術(shù)中病灶被遺漏（客觀原因）；第二，新發(fā)病灶出現(xiàn)（客觀原因）；第三，術(shù)后管理沒做好（主觀原因）。劉女士應(yīng)該就屬于第三種情況，因為她告訴我，術(shù)后醫(yī)生給她開了一些藥，但她認為手術(shù)都做好了，也不疼了，沒必要繼續(xù)吃藥。當然，我上述提到的3點主客觀因素都可能導(dǎo)致疾病很快復(fù)發(fā)，給身體健康和經(jīng)濟都帶來沉重的負擔，因此3點都不能忽視，患者應(yīng)該做到——

三個重視：重視疾病的早期識別與臨床診斷；重視全疾病病程、全生命周期管理的概念，以及疾病產(chǎn)生的累積效應(yīng)；重視干預(yù)的遠期獲益。

三個預(yù)防：預(yù)防疼痛帶來的生活負面體驗（近期目標）；預(yù)防生育力受損，平衡生育計劃與生育力保護的關(guān)系（重要目標）；預(yù)防次生并發(fā)癥（遠期目標）。