他汀類藥物真的不安全嗎

□河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管專業(yè)臨床藥師 寇 威

他汀類藥物具有調(diào)節(jié)血脂、降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、改善血管內(nèi)皮、抗炎、穩(wěn)定易損斑塊等作用，其問(wèn)世開啟了心血管疾病預(yù)防和治療的新時(shí)代，大幅度降低了心腦血管事件發(fā)生率，是目前臨床上首選的調(diào)脂藥，也是防治動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的基石。但質(zhì)疑他汀安全性的聲音一直都有，主要集中在肝損害、肌肉損害、腎損害、新發(fā)糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)損害與認(rèn)知功能改變、新發(fā)腫瘤、皮膚和胃腸系統(tǒng)癥狀。那他汀到底安不安全呢？我們來(lái)逐個(gè)分析一下。

肝損害

他汀的肝損害是質(zhì)疑聲音最多的，它多發(fā)生在開始用藥后的3個(gè)月內(nèi)，多呈劑量依賴性。與他汀相關(guān)的肝功能衰竭發(fā)生率約為百萬(wàn)分之一，多由中、高劑量引發(fā)。常規(guī)劑量使用他汀，肝酶升高的發(fā)生率較低，且單純肝酶升高并不代表實(shí)質(zhì)性肝損傷。我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局推薦服藥4～8周后復(fù)查肝功能，若正?？芍鸩秸{(diào)整為 6～12個(gè)月復(fù)查1次。如果轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常值上限的3倍以上，可以停用他汀，待肝酶正常后再評(píng)估繼續(xù)治療。若出現(xiàn)肝功能異常（轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸、食欲下降），應(yīng)立即停藥對(duì)癥治療。治療前存在明顯肝病、肝功能受損者，應(yīng)提示醫(yī)生權(quán)衡利弊確認(rèn)是否使用他汀類藥物。嚴(yán)重急性肝損傷或活動(dòng)性肝炎患者，不建議使用他汀。

肌損害

他汀相關(guān)的主要肌損害有：①肌痛，包括肌肉鈍痛、酸痛、僵硬、壓痛、運(yùn)動(dòng)時(shí)或之后即刻痛性痙攣，而肌酸激酶（CK）水平正常。肌痛癥狀可被描述為病毒性綜合征（如流行性感冒）時(shí)類似的肌痛癥狀，該癥狀最為常見，也是導(dǎo)致停藥的常見原因。②肌病：肌無(wú)力（并非由疼痛引起），伴或不伴肌酸激酶水平升高，發(fā)生率約為萬(wàn)分之一；③橫紋肌溶解癥：有肌痛或乏力等肌肉癥狀并伴有肌酸激酶顯著增高（超過(guò)正常值上限10倍）、血肌酐升高，通常出現(xiàn)尿色變深及肌紅蛋白尿。橫紋肌溶解癥發(fā)生率極低，10萬(wàn)人中不到4人。如果出現(xiàn)相關(guān)不適，要請(qǐng)醫(yī)生幫忙鑒別是否由他汀類藥物引起，應(yīng)注意尋找是否其他潛在疾病，或者容易導(dǎo)致他汀不良反應(yīng)的一些繼發(fā)性因素。若肌酸激酶呈持續(xù)性升高或升高到正常上限的5倍以上，可選擇停藥、減量或換藥。對(duì)無(wú)癥狀的患者，不建議常規(guī)檢測(cè)肌酸激酶。

腎毒性

他汀類藥物無(wú)明顯的腎毒性，不會(huì)導(dǎo)致慢性腎臟疾?。–KD），不會(huì)導(dǎo)致CKD患者腎功能惡化；他汀類藥物可以降低CKD（1～5期）非透析患者的心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)。慢性腎病不是他汀的禁忌癥，應(yīng)根據(jù)腎功能不全嚴(yán)重程度調(diào)整某些他汀劑量。

心血管

他汀類對(duì)心血管疾病的總體益處遠(yuǎn)大于新增糖尿病危險(xiǎn)，有他汀類治療適應(yīng)證者都應(yīng)堅(jiān)持服用此類藥物，在使用他汀類藥物的同時(shí)可以監(jiān)測(cè)血糖水平。

此外，他汀類藥物治療對(duì)認(rèn)知功能無(wú)不良影響。他汀類藥物長(zhǎng)期使用對(duì)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管性癡呆有益。若在他汀治療過(guò)程中出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變的癥狀，應(yīng)做系統(tǒng)性評(píng)估，以排除繼發(fā)原因（如糖尿病、腎功不全、維生素B12缺乏等）。而且，他汀并未增加腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，皮膚和胃腸系統(tǒng)癥狀一般也較輕微。

綜上所述，對(duì)于有他汀適應(yīng)癥的患者而言，遵醫(yī)囑使用他汀帶來(lái)的益處比可能存在的危害大。在用藥過(guò)程中，若不能耐受常規(guī)劑量的他汀，出現(xiàn)了一些不良反應(yīng)，可咨詢專科醫(yī)生做相關(guān)檢查和調(diào)整。