地塞米松：治新冠“唯一有效”？

指導(dǎo)專家：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院主任藥師、博士 李中東

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院副主任藥師 劉金虹

整 理：朱玲萃

地塞米松是一種人工合成的長效糖皮質(zhì)激素，其衍生物至今上市的已達(dá)12種以上。其合成最早始于1958年，我國最早由天津制藥廠于1964年以薯蕷皂苷元為原料合成了地塞米松，1965年實(shí)現(xiàn)工業(yè)化生產(chǎn)。1969年上海十二制藥廠又以?？录獙帪樵虾铣闪舜姿岬厝姿?。

作用廣，臨床用藥逐年增加

地塞米松主要用于治療自身免疫性疾病、過敏、炎癥、哮喘及皮膚科、眼科等多種疾病，其注射劑更是搶救垂?；颊卟豢扇鄙俚募本人幤?。由于地塞米松潴鈉作用較弱，一般不用于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的替代治療。它可用于預(yù)防和治療腦水腫，特別是血管性水腫。其作用特點(diǎn)與潑尼松龍相似，還可用于預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征、降低顱內(nèi)高壓、緩解腫瘤所致腦水腫以及診斷（包括病因鑒別診斷）庫欣綜合征等。局部外用于對糖皮質(zhì)激素有效的非感染性、炎癥性及瘙癢性皮膚病，如特應(yīng)性皮炎、濕疹、神經(jīng)性皮炎、接觸性皮炎、脂溢性皮炎及局限性瘙癢癥等。眼科用于虹膜睫狀體炎、虹膜炎、過敏性結(jié)膜炎等，也可用于緩解炎癥、藥物、創(chuàng)傷等眼部反應(yīng)以避免應(yīng)激性組織損傷，還可用于角膜移植后的排斥反應(yīng)和眼科手術(shù)后的炎癥反應(yīng)。其他，根據(jù)病情需要，比如可短期與抗生素合用輔助治療肺結(jié)核，用于控制嚴(yán)重炎癥反應(yīng)。

由于地塞米松磷酸鈉滲透性高，作用時間長，又易溶于水，可制成水溶性制劑，擴(kuò)大了地塞米松的給藥途徑和應(yīng)用范圍。近十幾年來，它的臨床用藥量逐年增加。但地塞米松為長效藥物，一般不用于兒童，尤其不建議用于需長期使用激素的兒童。嚴(yán)重疾病狀態(tài)的用藥，需由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患兒病情需要掌握。

地塞米松用法如下（成人）：

（1）口服，開始劑量一次0.75～3mg，一日2～4次。維持量約一日0.75mg。

（2）靜脈給藥（常用于危重疾病如嚴(yán)重休克等的治療），一般用地塞米松磷酸鈉注射液注射或滴注（滴注時應(yīng)以5%葡萄糖注射液稀釋），一次2～20mg，2～6小時重復(fù)給藥至病情穩(wěn)定，但大劑量連續(xù)給藥一般不超過72小時。

（3）肌內(nèi)注射，一般用醋酸地塞米松注射液，一次1～8mg，一日1次。

（4）鞘內(nèi)注射，一般用地塞米松醋酸鈉和地塞米松磷酸鈉鞘內(nèi)注射，一次5～10mg，間隔1～3周注射1次。

（5）軟組織等損傷部位內(nèi)注射，一般用醋酸地塞米松注射液，一次0.8～4mg，間隔2周1次。

（6）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，一般用醋酸地塞米松及地塞米松磷酸鈉注射液，一次0.8～4mg，具體按關(guān)節(jié)腔大小而定，間隔2周1次。

（7）腔內(nèi)注射，醋酸地塞米松注射液一次0.1～0.2mg，于鼻腔、喉頭、氣管、中耳腔、耳管注入，一日1～3次。

（8）皮內(nèi)注射，一般用醋酸地塞米松注射液，每一注射點(diǎn)0.05～0.25mg，共注射2.5mg，一周1次。

（9）外用，將0.05%或0.1%地塞米松軟膏或乳膏涂于患處，一日2～3次。

（10）滴眼，用時搖勻，將地塞米松磷酸鈉滴眼液滴入結(jié)膜囊，一次1～2滴，一日3～4次。眼部感染性炎癥應(yīng)與抗生素聯(lián)用，病情好轉(zhuǎn)后逐步減少用藥次數(shù)，不可驟停以免復(fù)發(fā)。

（11）吸入，用于過敏性鼻炎，以1.7%或2.3%氣霧劑噴霧吸入，一日2～4次。

當(dāng)然，臨床應(yīng)用地塞米松時需結(jié)合實(shí)際情況，用法用量可能有所調(diào)整，具體應(yīng)由專業(yè)醫(yī)師決定。

>>名詞解釋

肌內(nèi)注射：指將藥液通過注射器注入肌肉組織內(nèi)，達(dá)到治病目的。如注射部位有硬結(jié)、感染時就不宜做肌肉注射治療。

鞘內(nèi)注射：通過腰穿（腰椎穿刺）將藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，是適合治療顱內(nèi)感染的一種給藥途徑。

腔內(nèi)注射：是將藥液注射到腔內(nèi)，如鼻腔、中耳腔等。

皮內(nèi)注射：是把藥物注射到皮膚的表皮以下，一般是真皮層以上，不到皮下組織。

治“新冠”，重癥患者獲益多

目前，新冠病毒仍在世界各地肆虐。截至11月初，最熱門、最被寄予厚望的瑞德西韋、氯喹、羥氯喹均被證明對新冠病毒無效。世衛(wèi)組織稱，英國臨床試驗(yàn)初步顯示，地塞米松治療新冠重癥有效，可降低死亡率約三分之一。地塞米松這種便宜而廣泛使用的激素，真的是新冠患者的“救命藥”嗎？

英國這項(xiàng)研究中的地塞米松給藥劑量為每日6毫克，用藥時間為10天。按照地塞米松片0.75mg一片計(jì)算，即每日8片。與一般的激素沖擊療法或長期大劑量激素治療相比，劑量較小，可以預(yù)估其不良事件較少，或停藥后不良反應(yīng)也是可控的。而重癥患者可從中獲益，有一定程度改善病情的作用，病死率也降低了。雖遠(yuǎn)非“神藥”級的效果，但給新冠療法的研究提供了有力支持。文章還提到，地塞米松對于輕中度新冠患者沒有明顯效果，并告誡患者不要在家自行服用。

糖皮質(zhì)激素是一種經(jīng)典的對免疫機(jī)制有效的藥物，在各個器官系統(tǒng)疾病的治療中都有廣泛使用，在之前的非典、中東呼吸綜合征中也有一系列研究。臨床對于大劑量激素有害無益是共識，小劑量有爭議。大量相關(guān)病毒肺炎的研究提示，小劑量激素沒有明顯害處，也沒有明顯好處，因此世衛(wèi)組織指南不推薦使用激素。國內(nèi)指南出于綜合考慮，認(rèn)為重癥可使用短期小劑量激素?？傮w來看，地塞米松等糖皮質(zhì)激素需要有合理的用法和用量才有可能發(fā)揮積極作用，這項(xiàng)研究在探究免疫機(jī)制在新冠肺炎重癥患者發(fā)病機(jī)制中扮演著重要角色，為探索合適的針對免疫機(jī)制的治療手段提供了證據(jù)支持。雖目前尚不能完全給出地塞米松肯定有效的最終定論，但英國的這個方案安全性可接受，風(fēng)險也沒有明顯增加，并且方案很廉價，易操作，一旦后續(xù)結(jié)果證實(shí)有效，非常適合全球推廣。

衍生物，接力扛旗揚(yáng)大名

雖然地塞米松治療新冠還有待進(jìn)一步研究，但該藥已經(jīng)有一系列的衍生物，多項(xiàng)研究證明，因其衍生物結(jié)構(gòu)上的改造，臨床應(yīng)用的側(cè)重點(diǎn)也發(fā)生變化。當(dāng)前，地塞米松的衍生物主要有倍他米松、倍氯米松、氟替卡松、布地奈德、曲安奈德、氟輕松等。

1.倍他米松

倍他米松是地塞米松的差向異構(gòu)體，其作用與地塞米松同，但抗炎作用較地塞米松、曲安西龍等均強(qiáng)。主要用于治療活動性風(fēng)濕病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、嚴(yán)重支氣管哮喘、嚴(yán)重皮炎、急性白血病等，也用于某些感染的綜合治療。

2.倍氯米松

系強(qiáng)效局部用糖皮質(zhì)激素類藥，具有抗炎、抗過敏和止癢作用，能抑制支氣管滲出物，消除支氣管黏膜腫脹，解除支氣管痙攣。倍氯米松的局部抗炎作用強(qiáng)，親脂性較強(qiáng)，易滲透，涂于患處30分鐘后即生效。外用可治療各種炎癥皮膚病如濕疹、過敏性皮炎、神經(jīng)性皮炎、接觸性皮炎、銀屑病、瘙癢等。氣霧劑可用于緩解哮喘癥狀、預(yù)防和治療常年性及季節(jié)性的過敏性鼻炎和血管舒縮性鼻炎。

3.氟替卡松

氟替卡松具有抗過敏、抗炎作用。臨床用作持續(xù)性哮喘的長期治療，以及季節(jié)性過敏性鼻炎（包括花粉癥）和常年性過敏性鼻炎的預(yù)防和治療。外用可緩解炎癥性和瘙癢性皮膚病。吸入劑適用于12歲以上患者預(yù)防性治療哮喘。

4.布地奈德

布地奈德為局部用皮質(zhì)激素類藥物，具有顯著的抗炎、抗過敏、止癢及抗?jié)B出作用。體內(nèi)吸收后在肝臟內(nèi)失去活性，作用持久。其可改善肺功能，降低氣道高反應(yīng)性，緩解癥狀。臨床上用于支氣管哮喘的癥狀和體征的長期控制。粉吸入劑用于需使用糖皮質(zhì)激素維持治療以控制基礎(chǔ)炎癥的支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者。鼻噴霧劑用于治療季節(jié)性和常年性過敏性鼻炎、血管運(yùn)動性鼻炎；還可預(yù)防鼻息肉切除術(shù)后鼻息肉的再生，對癥治療鼻息肉。

5.曲安奈德

曲安奈德劑型有注射劑、乳膏、鼻噴霧劑。主要用于各種皮膚病（如神經(jīng)性皮炎、濕疹、銀屑?。⒅夤芟?、過敏性鼻炎、關(guān)節(jié)痛、肩周圍炎、腱鞘炎、急性扭傷、慢性腰腿痛及眼科炎癥等。鼻噴霧劑用于治療常年性過敏性鼻炎或季節(jié)性過敏性鼻炎。

6.氟輕松

本品為外用皮質(zhì)激素，其療效顯著而不良反應(yīng)較小，涂敷于局部對皮膚、黏膜的炎癥、瘙癢及皮膚過敏反應(yīng)等均有效?？捎糜谥委煗裾睿ㄌ貏e是嬰兒濕疹）、神經(jīng)性皮炎、皮膚瘙癢癥、接觸性皮炎、銀屑病、盤狀紅斑狼瘡、扁平苔癬、外耳炎、日光性皮炎等。

莫大意，用藥規(guī)范是關(guān)鍵

總的來說，地塞米松應(yīng)用范圍廣，作用強(qiáng)，療效明顯，是常用的糖皮質(zhì)激素，在搶救過敏性疾病、休克、內(nèi)分泌危象等危重癥中都起到了關(guān)鍵作用，是臨床上不可缺少的藥物，但它在臨床使用時應(yīng)加以注意、規(guī)范使用，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

地塞米松的不良反應(yīng)與療程、劑量、用藥種類、用法及給藥途徑等有密切的關(guān)系。主要有以下幾類：

1.容易并發(fā)感染細(xì)菌、真菌和病毒的感染，特別是在長期或大量應(yīng)用的情況下。

2.胃腸道反應(yīng)表現(xiàn)為惡心、嘔吐等胃腸道刺激癥狀，也會出現(xiàn)胰腺炎、消化性潰瘍或穿孔。

3.神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為欣快感、激動、失眠、譫妄、不安、定向力障礙，也可能表現(xiàn)為抑制。精神癥狀比較容易發(fā)生在患慢性消耗性疾病的患者或者以往有過精神疾病的人群。

4.內(nèi)分泌、水、電解質(zhì)紊亂癥狀，表現(xiàn)為醫(yī)源性庫欣綜合征面容和體態(tài)、體重增加、下肢浮腫、月經(jīng)紊亂、低血鉀、兒童生長受到抑制，糖耐量減退和糖尿病加重。

5.肌肉骨骼方面可能發(fā)生缺血性骨壞死、骨質(zhì)疏松及骨折，肌無力、肌萎縮。

6.可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、面部潮紅、心悸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸悶、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生過敏性休克。

此外，地塞米松在臨床使用時還有以下注意事項(xiàng)：

1.細(xì)菌性、真菌性、病毒性或寄生蟲（如阿米巴、線蟲）等感染者應(yīng)慎用地塞米松，以免誘發(fā)或加重感染，如需使用必須給予適當(dāng)?shù)目垢腥局委煛?/p>

2.關(guān)節(jié)內(nèi)注射使用地塞米松，應(yīng)警惕增加關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險。

3.潛伏性結(jié)核或陳舊性結(jié)核的患者，在長期使用地塞米松治療期間，應(yīng)密切觀察病情，必要時接受預(yù)防治療。

4.乙肝病毒攜帶者使用地塞米松時，可能會使乙肝病毒增殖，引發(fā)肝炎。在給藥期間及給藥結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)進(jìn)行肝功能檢查和肝炎病毒標(biāo)志物的監(jiān)測。

5.長期使用地塞米松應(yīng)警惕，可能產(chǎn)生后囊下白內(nèi)障和可能損傷視神經(jīng)的青光眼，并可增加真菌和病毒繼發(fā)性眼部感染機(jī)會。

6.長期應(yīng)用地塞米松者停藥前應(yīng)逐漸減量。長期、大量使用地塞米松，或長期用藥停藥6個月以內(nèi)的患者，由于免疫力低下，不宜接種減毒活疫苗（如脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗糖丸等）。

7.長期或大劑量應(yīng)用地塞米松，可引起肥胖、多毛、痤瘡、血糖升高、高血壓、眼內(nèi)壓升高、鈉和水潴留、水腫、血鉀降低、精神興奮、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松、脫鈣、病理性骨折、傷口愈合不良等。老人、兒童某些不良反應(yīng)風(fēng)險更大，還可造成兒童生長遲緩。因此，應(yīng)盡量避免長期或大劑量用藥。

8.地塞米松對于以下疾病應(yīng)慎用，如潰瘍性結(jié)腸炎、腸吻合術(shù)后、肝硬化、腎功能不良、癲癇、偏頭痛、重癥肌無力、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、甲狀腺功能低下者慎用。

9.地塞米松可增加胎盤功能不全、新生兒體重減少或死胎的發(fā)生率，且動物試驗(yàn)有致畸作用，故妊娠期婦女慎用或禁用。哺乳期婦女大劑量用藥時則不應(yīng)哺乳，防止藥物經(jīng)乳汁排泄，造成嬰兒生長抑制，腎上腺功能抑制等不良反應(yīng)。

編 后

地塞米松是一種人工合成的長效糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗休克、抗過敏、抗風(fēng)濕的作用，被廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病、過敏炎癥疾病以及自身免疫性疾病緩和治療中。它療效確切、價格低廉，但患者在用藥過程中可能出現(xiàn)多種不良反應(yīng)。因此，臨床應(yīng)用時一定要掌握地塞米松的適應(yīng)證，謹(jǐn)慎用藥。在對抗新冠病毒方面，地塞米松對重癥患者有一定療效，但對輕中度患者沒有明顯效果，患者切不可自行使用。