股骨距替代髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的療效觀(guān)察

周世強(qiáng) 吳治宏 程亞鋒 劉蜀君

[重慶市萬(wàn)州區(qū)中醫(yī)院(萬(wàn)州區(qū)骨科醫(yī)院)骨二科，萬(wàn)州區(qū) 404000，電子郵箱：yang978968@163.com]

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年骨折中常見(jiàn)的類(lèi)型，老年患者多存在不同程度的骨質(zhì)疏松，骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，由此引起的并發(fā)癥、致死率、致殘率均較高[1]。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化的不斷加劇，以及人們生活運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的改變，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率逐年升高。對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，臨床上多主張采用手術(shù)治療。近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)技術(shù)作為第四代髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)，更加符合股骨近端生物力學(xué)的特點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療。隨著骨科假體的不斷更新?lián)Q代，以及臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，股骨距替代型髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，其效果也得到一定的認(rèn)可[2-3]。本研究觀(guān)察股骨距替代型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年11月至2016年10月我院收治的76例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象，其中男性51例，女性25例，年齡75～84(80.71±5.39)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)X線(xiàn)片證實(shí)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；(2)均為單側(cè)骨折；(3)傷前可獨(dú)自行走；(4)無(wú)明顯手術(shù)禁忌證；(5)患者及家屬對(duì)本研究知情同意并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在病理性骨折或骨腫瘤者；(2)傷前生活不能自理或無(wú)法直立行走者；(3)合并髖關(guān)節(jié)感染或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；(4)股骨缺損Paprosky Ⅳ型以上者；(5)有手術(shù)禁忌證者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀(guān)察組和對(duì)照組，各38例。兩組患者基線(xiàn)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

表1 兩組患者一般資料比較

組別n受傷部位(n)左/右并發(fā)癥(n)骨質(zhì)疏松糖尿病高血壓病冠心病慢性阻塞性肺疾病Singh骨質(zhì)疏松指數(shù)(x±s)觀(guān)察組3827/1128131711142.65±0.76對(duì)照組3824/1430101217152.71±0.98 t(χ2)值0.5362.6370.298P值0.4640.6200.766

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均完善術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病患者，術(shù)前給予控制血糖、血壓、改善肺功能等對(duì)癥治療，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，確認(rèn)可以耐受手術(shù)后方可行手術(shù)治療。術(shù)前30 min常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇應(yīng)用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2.1 觀(guān)察組患者采用股骨距替代型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療：患者取健側(cè)在下側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，采用后外側(cè)入路，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為中心作一長(zhǎng)約12～15 cm切口，逐層解剖，首先觀(guān)察小轉(zhuǎn)子是否完整，對(duì)于小轉(zhuǎn)子未出現(xiàn)分離移位者，按照假體近端形狀行直角截骨；若小轉(zhuǎn)子受累但未完全分離，可首先將其完全分離，沿垂直于小轉(zhuǎn)子方向與小轉(zhuǎn)子上緣高度做橫向截骨；若小轉(zhuǎn)子完全分離或出現(xiàn)橫向移位，則在小轉(zhuǎn)子小圓垂直與股骨做水平截骨。盡可能保留大轉(zhuǎn)子處的大塊骨片。將股骨距替代型假體橫截面以緊配型方式植入，此過(guò)程關(guān)鍵點(diǎn)在于確定假體前傾角：首先屈曲內(nèi)旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)，將小腿垂直于膝關(guān)節(jié)軸線(xiàn)且呈水平位，以股骨內(nèi)側(cè)髁為基準(zhǔn)前傾10°～15°，然后通過(guò)逐步擴(kuò)髓獲得滿(mǎn)意的前傾角度。植入假體且確定假體的最佳長(zhǎng)度后，以克氏針張力帶線(xiàn)鈦絲重建固定附帶有外展肌群的大轉(zhuǎn)子骨折，小轉(zhuǎn)子骨折以鈦絲捆扎固定。逐層關(guān)閉切口，患肢外展外旋石膏制動(dòng)，術(shù)畢。

1.2.2 對(duì)照組采用PFNA技術(shù)治療：患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，在股骨大粗隆處頂點(diǎn)上1～2 cm處作一長(zhǎng)約3～4 cm切口，然后在粗隆最高點(diǎn)外翻6°，開(kāi)口器鉆開(kāi)皮質(zhì)，注意保護(hù)周?chē)浗M織，置入定位導(dǎo)針，C型臂X線(xiàn)機(jī)髖部正側(cè)位透視見(jiàn)定位針沿梨狀窩略?xún)?nèi)側(cè)進(jìn)入股骨髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，將主釘打入導(dǎo)針引導(dǎo)下的髓腔內(nèi)，拔出導(dǎo)針。C型臂X線(xiàn)機(jī)引導(dǎo)下調(diào)整瞄準(zhǔn)系統(tǒng)，保持髓內(nèi)釘和股骨頸縱軸平行，近端定位孔位于股骨頸縱軸中下1/3處。將導(dǎo)針沿近端定位孔置入股骨頸，于C型臂X線(xiàn)機(jī)再次確認(rèn)位置良好后，鉆開(kāi)股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)針打入近端鎖定并鎖定螺旋刀片。遠(yuǎn)端定位孔打入遠(yuǎn)端鎖釘，在C型臂X線(xiàn)機(jī)下確認(rèn)位置良好。生理鹽水沖洗切口，留置硅膠負(fù)壓引流管，逐層縫合切口，加壓包扎，術(shù)畢。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線(xiàn)片觀(guān)察內(nèi)固定情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(術(shù)者估算或者計(jì)紗布?jí)K)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后距首次下床活動(dòng)時(shí)間；(2)近期并發(fā)癥及圍術(shù)期死亡率：近期并發(fā)癥包括術(shù)后感染(泌尿系感染、切口感染、骨髓炎)、墜積性肺炎、深靜脈血栓等；(3)術(shù)后隨訪(fǎng)2年，第1年每3個(gè)月復(fù)查一次X線(xiàn)片，而后每6個(gè)月復(fù)查一次X線(xiàn)片，記錄兩組患者骨性愈合時(shí)間、不愈合或畸形愈合例數(shù)；記錄兩組患者出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎、假體柄移位或斷裂、骨溶解、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況；(4)于末次隨訪(fǎng)時(shí)采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分量表、生存質(zhì)量SF-36量表及日常生活能力(activities of daily living，ADL)評(píng)分表對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分[4]：滿(mǎn)分100分，90分以上為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，小于70分為差。生活質(zhì)量SF-36量表[5]：包括軀體功能、軀體角色、肢體疼痛、總的健康狀況、活力、社會(huì)功能、情緒角色和心理衛(wèi)生8個(gè)方面，換算后滿(mǎn)分100分，得分越高，說(shuō)明生活質(zhì)量越好。ADL評(píng)分[6]：主要包括軀體生活自理量表和工具性日常生活能力量表，采用4級(jí)評(píng)定制，總分56分，≤14分為完全正常，>14分為生活能力存在不同程度下降，得分越高說(shuō)明生活能力越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均高于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(x±s)

2.2 兩組患者近期并發(fā)癥發(fā)生率及圍術(shù)期死亡率比較 觀(guān)察組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組患者圍手術(shù)期死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者近期并發(fā)癥發(fā)生率及圍術(shù)期死亡率比較[n(%)]

注：*為Fisher確切概率法。

2.3 兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率及骨折愈合時(shí)間比較 術(shù)后隨訪(fǎng)2年，兩組骨性愈合時(shí)間、骨性愈合率及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率及骨折愈合時(shí)間比較

2.4 兩組患者Harris評(píng)分、SF-36量表評(píng)分及ADL評(píng)分比較 末次隨訪(fǎng)時(shí)，兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、SF-36量表評(píng)分及ADL評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者Harris評(píng)分、SF-36量表評(píng)分及ADL評(píng)分比較(x±s，分)

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人群中較為常見(jiàn)的一種骨折類(lèi)型，由于老年患者多存在不同程度的骨質(zhì)疏松癥及基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致治療上存在諸多難點(diǎn)，臨床上對(duì)于能夠耐受外科手術(shù)治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多主張手術(shù)治療，其中以PFNA技術(shù)最為常用[7-8]。但有研究表明[9-11]，對(duì)于存在骨質(zhì)疏松的患者，隨著患者活動(dòng)范圍、受力程度的增加，PFNA內(nèi)固定術(shù)后容易出現(xiàn)骨折端坍塌、髓內(nèi)釘切出等并發(fā)癥，需要二次手術(shù)治療。對(duì)于高齡患者，機(jī)體各器官功能均存在不同程度的下降，再次手術(shù)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量影響較大。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，股骨距替代型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠使患者迅速地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，且對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，由于有可靠的假體存在，患者股骨基底部的穩(wěn)定性更好，術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快[12]，下地活動(dòng)更早，但術(shù)中對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多[13-14]，且其療效及對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響、與傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)劣性尚存在較大爭(zhēng)議，目前在我國(guó)醫(yī)院開(kāi)展較少。

本研究分別采用股骨距替代型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和PFNA技術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，結(jié)果顯示，觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均高于對(duì)照組，但術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、總住院時(shí)間均短于對(duì)照組(均P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果相似[15-16]。其原因可能為：PFNA技術(shù)在植入過(guò)程中保留了患者正常的骨質(zhì)和周?chē)浗M織，對(duì)骨膜及骨質(zhì)破壞較小，且髓內(nèi)釘植入方法相對(duì)簡(jiǎn)單，因而手術(shù)時(shí)間更短。而股骨距替代型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然在設(shè)計(jì)上克服了標(biāo)準(zhǔn)的髖關(guān)節(jié)假體對(duì)股骨距的要求，假體的矩形部分能夠穩(wěn)固地坐在截骨面上，將壓力負(fù)荷傳導(dǎo)至股骨長(zhǎng)軸，減少了因假體遠(yuǎn)端固定造成的股骨近端骨吸收和應(yīng)力遮擋風(fēng)險(xiǎn)，但此種術(shù)式需要切開(kāi)臀大肌、臀中肌、臀小肌等肌肉，且需要對(duì)股骨面進(jìn)行截平處理，對(duì)骨質(zhì)和周?chē)浗M織損傷較大[17]。在近期并發(fā)癥方面，由于觀(guān)察組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早，這在一定程度上降低了臥床引起的墜積性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，且更加有利于患者早期髖關(guān)節(jié)的恢復(fù)，降低了術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮的風(fēng)險(xiǎn)[18]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組患者圍手術(shù)期死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與上述研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪(fǎng)2年，兩組患者骨性愈合時(shí)間、骨性愈合率及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，且末次隨訪(fǎng)時(shí)，兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、SF-36量表評(píng)分及ADL評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，說(shuō)明股骨距替代型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與傳統(tǒng)的PFNA技術(shù)均能夠獲得較為滿(mǎn)意的遠(yuǎn)期療效。有研究表明[19]，股骨距替代型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可最大限度地恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)的動(dòng)力及穩(wěn)定性，減少患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展無(wú)力的情況發(fā)生。但也有研究發(fā)現(xiàn)[20]，經(jīng)過(guò)改進(jìn)后的PFNA技術(shù)在設(shè)計(jì)及安裝過(guò)程中加入了組合螺釘相互交鎖功能，避免了負(fù)重時(shí)雙釘分離“Z”字效應(yīng)，更加貼近股骨近端的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，且減少了股骨遠(yuǎn)端的剛性，因而更加適用于老年合并骨質(zhì)疏松的患者。

綜上所述，股骨距替代髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者能夠促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減少近期并發(fā)癥發(fā)生率，但術(shù)中對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較大，遠(yuǎn)期療效與傳統(tǒng)PFNA內(nèi)固定術(shù)并無(wú)差異。本研究存在一定局限性，首先樣本量較小，后期需要大樣本多中心研究進(jìn)一步論證該結(jié)論；其次，本研究隨訪(fǎng)時(shí)間較短，骨科假體的使用時(shí)限多在10～15年之間，對(duì)于內(nèi)固定物和假體的長(zhǎng)期使用過(guò)程中出現(xiàn)的情況仍需進(jìn)一步研究。