游離臍旁皮瓣修復(fù)手足部大面積軟組織缺損

張思平，黃希勤，文娟玲，劉志雄，王驥，葉芝賽

（東莞市清溪醫(yī)院 手外科，廣東 東莞 523660）

車禍、機(jī)器等外傷常致手足部皮膚軟組織大面積缺損，同時會伴有一定程度的骨質(zhì)、肌腱等重要組織外露，臨床上處理這種大面積缺損創(chuàng)面比較棘手，如處理不當(dāng)可導(dǎo)致創(chuàng)面經(jīng)久不愈進(jìn)而致肌腱、骨質(zhì)等重要組織壞死，嚴(yán)重影響手足部的外觀及后期各方面功能的恢復(fù)。臨床上修復(fù)方式多樣，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。2016 年4 月-2019 年1 月，我科采用游離臍旁皮瓣修復(fù)手足部大面積軟組織缺損伴肌腱、骨等重要組織外露，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面修復(fù)效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 12 例，男 9 例，女 3 例；年齡 17～55 歲。機(jī)器軋傷8 例，熱壓傷2 例，車禍傷2 例；車禍傷為足部，其余均為手部。術(shù)前手足部創(chuàng)面軟組織已部分毀損或缺損，缺損面積：10.0 cm×5.0 cm～18.0 cm×8.0 cm，骨質(zhì)、肌腱等重要組織外露。臨床診斷：手（足）部大面積皮膚軟組織缺損傷。傷后至手術(shù)時間1 h～3 周。入院前壞死邊界清楚的缺損創(chuàng)面直接急診手術(shù)，壞死界限不清楚的創(chuàng)面通過換藥、清創(chuàng)及VSD 治療，Ⅱ期行此皮瓣修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉及臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，足部損傷在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，上氣囊止血帶，手（足）部創(chuàng)面徹底清創(chuàng)并用雙氧水、生理鹽水和稀釋碘伏反復(fù)沖洗，然后根據(jù)其缺損面積大小，在對側(cè)臍旁設(shè)計大于手（足）部缺損面積約10%的皮瓣。皮瓣軸線為臍旁皮動脈穿出點(diǎn)，即臍下3.0 cm、旁開2.0 cm，與肩胛下角連線[1]，與肋間隙走向一致。以軸線為中心設(shè)計該皮瓣，在臍下腹直肌外側(cè)緣先切開蒂部皮膚，暴露腹直肌前鞘并切開，鈍性分離腹直肌暴露腹壁下動脈并向切口上段沿腹直肌前鞘表面向上解剖分離，找到腹壁下動脈的臍旁穿支，再從腹直肌外側(cè)緣掀起腹直肌，顯露腹壁下動脈，切斷部分肌束，顯露腹壁下動脈穿支肌內(nèi)段，然后沿皮瓣設(shè)計線切開皮瓣的外側(cè)緣及上下緣，由近向遠(yuǎn)于深筋膜下解剖游離皮瓣至蒂部，并切斷結(jié)扎與皮瓣無關(guān)的分支，肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支可作為皮瓣的感覺神經(jīng)，游離皮瓣至蒂部時仔細(xì)切開臍旁肌皮穿支周圍的腹直肌前鞘與腹直肌，保留腹壁下動脈穿支周圍的一部分肌肉在皮瓣內(nèi)，然后切斷皮瓣內(nèi)側(cè)緣，形成以腹壁下動脈為蒂的臍旁皮瓣[2]。向遠(yuǎn)端游離蒂部血管腹壁下動脈及伴行靜脈至適當(dāng)長度并切斷結(jié)扎，以便與受區(qū)血管相吻合，縫合修復(fù)切開的腹直肌及腹直肌前鞘，直接拉攏縫合臍旁皮瓣供區(qū)皮膚，關(guān)閉腹部創(chuàng)面。然后把皮瓣游離移植至手（足）部創(chuàng)面受區(qū)，蒂部血管腹壁下動脈及伴行靜脈分別與手部橈動脈（或尺動脈）、足部脛前動脈（或脛后動脈）及其伴行靜脈相吻合，皮瓣內(nèi)肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支與創(chuàng)面內(nèi)的皮神經(jīng)斷端相接合建立感覺，閉合所有創(chuàng)面并放置負(fù)壓引流瓶。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后行前臂石膏托固定患手于功能位2 周，患足則根據(jù)創(chuàng)面的位置行石膏固定（前提是不要壓迫皮瓣）；抗凝、抗感染、抗血管痙攣等對癥治療；局部烤燈保溫；觀察皮瓣血運(yùn)，如發(fā)現(xiàn)皮瓣動靜脈血管危象，及時拆除部分縫線減壓或抗痙攣處理，必要時行血管危象手術(shù)探查。2 周皮瓣成活后，拆除石膏外固定并及時開始患肢被動和主動屈伸功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組皮瓣全部成活，傷口均Ⅰ期愈合，無并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～8 個月，平均4 個月，皮瓣質(zhì)地、顏色、外形滿意，感覺恢復(fù)好，無瘢痕攣縮，患肢各關(guān)節(jié)活動良好，按照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)分會手功能標(biāo)準(zhǔn)[3]評定，患肢體功能均為優(yōu)。

典型病例：患者 男，22 歲，因機(jī)器軋傷致左手掌背皮膚軟組織大面積缺損，小魚際部分肌肉缺損，部分肌腱裸露斷裂及掌骨裸露，皮膚軟組織缺損面積為12.0 cm×6.0 cm。在外院行簡單清創(chuàng)縫合后轉(zhuǎn)來我院治療，Ⅱ期行游離患手對側(cè)臍旁皮瓣修復(fù)，同時縫合斷裂的肌腱，并用皮瓣穿支處附帶的部分腹直肌修復(fù)缺損的肌肉，皮瓣內(nèi)肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支與手背創(chuàng)面內(nèi)的橈神經(jīng)淺支斷端相接合，皮瓣切取面積為14.0 cm×7.0 cm，腹部供區(qū)直接拉攏縫合。術(shù)后皮瓣成活良好，外形及功能恢復(fù)滿意（圖1-8）。

圖1 血管體表投影

圖2 皮瓣軸線

圖3 術(shù)前創(chuàng)面

圖4 術(shù)中創(chuàng)面

圖5 術(shù)中皮瓣設(shè)計

圖6 皮瓣切取

圖7 皮瓣修復(fù)術(shù)后

圖8 皮瓣成活

3 討論

3.1 手足部大面積軟組織缺損創(chuàng)面的修復(fù)方式

手足部容易受到各種傷害，輕者單純軟組織挫傷，重者各種復(fù)合組織損傷甚至大面積缺損，如不及時修復(fù)或修復(fù)方法不當(dāng)，深部裸露的肌腱、骨質(zhì)等重要組織容易感染壞死，甚至可導(dǎo)致骨髓炎發(fā)生，傷口遷延不愈，不利于傷肢體的功能恢復(fù)，常導(dǎo)致嚴(yán)重傷殘[4-5]，影響工作及生活。所以手足部大面積皮膚軟組織缺損伴肌腱、骨質(zhì)等重要組織裸露的創(chuàng)面修復(fù)對臨床醫(yī)生要求較高，修復(fù)應(yīng)注意的關(guān)鍵問題是供區(qū)隱蔽、損傷小，手術(shù)安全可靠，皮瓣耐磨及外觀良好并能重建感覺等。臨床常用手術(shù)修復(fù)方式有多種：⑴腹部帶蒂皮瓣修復(fù)[6]，雖然技術(shù)要求不高，但皮瓣質(zhì)量差，不能重建感覺，容易潰爛，術(shù)后肢體要長時間制動于腹部，生活不方便，易導(dǎo)致傷肢各關(guān)節(jié)僵硬，需二次手術(shù)斷蒂，增加了病程長度，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且對足部創(chuàng)面無法行腹部帶蒂皮瓣修復(fù)。⑵游離足背動脈皮瓣修復(fù)，雖然皮瓣比較薄，也可重建感覺，但由于供區(qū)足背不隱蔽，日后大量瘢痕，既影響外觀也影響功能，對足背損傷較大，臨床上已很少使用。⑶游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)[7-8]，雖然皮瓣質(zhì)量較好，也不需二次手術(shù)斷蒂，但皮瓣臃腫，常需要多次手術(shù)整形，切取面積有限，而且往往大腿供區(qū)創(chuàng)面需要游離植皮，同時損傷股前外側(cè)皮神經(jīng)，導(dǎo)致大腿外側(cè)感覺障礙，闊筋膜縫合間隙肌疝形成以及大腿疼痛、嚴(yán)重瘢痕而影響大腿功能。

3.2 游離臍旁皮瓣修復(fù)的優(yōu)缺點(diǎn)

游離臍旁皮瓣修復(fù)手足部大面積皮膚軟組織缺損的方法較好地解決了上述皮瓣的不足之處。臍旁皮瓣也叫胸臍皮瓣，此皮瓣以腹壁下動脈為供養(yǎng)血管，腹壁下動脈起始于髂外動脈的內(nèi)側(cè)壁，在臍旁形成終末支，稱為臍旁皮動脈，終末支與腹壁上動脈和肋間動脈的外側(cè)皮支相交通，供應(yīng)皮瓣血運(yùn)，血供可靠[8]。此皮瓣修復(fù)手足部軟組織缺損，同時使皮瓣內(nèi)肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支與創(chuàng)面內(nèi)的皮神經(jīng)斷端相接合建立感覺，能很好地恢復(fù)手足部的外觀和感覺功能，在臨床上取得了較理想的治療效果，患肢外觀及功能恢復(fù)滿意。與前面所述皮瓣相比，該術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴皮瓣的供養(yǎng)血管腹壁下動脈及其兩條伴行靜脈解剖位置恒定，管徑粗大，與受區(qū)血管管徑接近，容易解剖及吻合。⑵手術(shù)比較安全，血供可靠，皮瓣容易成活，皮瓣質(zhì)地及顏色均良好，修復(fù)外形滿意，耐摩擦。⑶可重建感覺，皮瓣不易潰爛。⑷皮瓣血管蒂長，可達(dá)12.0～16.0 cm，游離移植與受區(qū)血管吻合時較方便。⑸皮瓣切取面積大，最大可切取40.0 cm×15.0 cm[5]。⑹皮瓣供區(qū)創(chuàng)面寬度小于12.0 cm 時一般不需植皮，可直接拉攏縫合，對供區(qū)損傷小。⑺不需二次手術(shù)斷蒂，由于皮瓣薄，一般也不需二次手術(shù)整形，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。⑻供區(qū)隱蔽，對供區(qū)外形及功能影響小。缺點(diǎn)：⑴肥胖患者切取的皮瓣較臃腫，切取稍寬的皮瓣，供區(qū)就無法直接拉攏縫合。⑵對術(shù)者的顯微外科技術(shù)要求較高。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴創(chuàng)面要徹底清創(chuàng)，預(yù)防感染。⑵術(shù)中應(yīng)先顯露腹壁下動脈，以確定該血管有無變異及是否進(jìn)入皮瓣內(nèi)。⑶切取皮瓣應(yīng)于深筋膜下解剖游離，切取皮瓣內(nèi)側(cè)緣時不要超過腹壁中線，否則易引起皮瓣此部分壞死。⑷應(yīng)根據(jù)患者受區(qū)創(chuàng)面的情況調(diào)整皮瓣血管蒂的長度，使其有足夠長度與受區(qū)血管吻合。⑸為不損傷皮瓣穿支血管以保證皮瓣血供，切取皮瓣時應(yīng)保留臍上15.0 cm 外2/3 腹直肌及前鞘在皮瓣內(nèi)并保護(hù)肌皮支。⑹應(yīng)緊密牢固縫合切開的腹直肌及前鞘，以防腹壁疝形成。⑺縫合皮瓣邊緣應(yīng)無張力，且創(chuàng)面徹底止血并放置負(fù)壓引流瓶。

綜上所述，應(yīng)用游離臍旁皮瓣修復(fù)手足部大面積軟組織缺損，手術(shù)安全，設(shè)備要求簡單，只需常規(guī)顯微鏡及顯微器械，無需其他輔助設(shè)備，皮瓣血供可靠，成活率高，外形及功能恢復(fù)滿意，基層醫(yī)院即可開展，有很高的臨床應(yīng)用價值。