高危人群免費(fèi)接種流感疫苗的可行性分析
——以徐匯區(qū)為例

陳遠(yuǎn)方，劉景壹，玄澤亮，吳強(qiáng)松

流感是由流感病毒所致的急性呼吸道傳染病，因病原抗原性易變，每年可引起季節(jié)性流行。兒童和老年人作為流感的高危人群，感染后出現(xiàn)嚴(yán)重疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高。此外，流感常在托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校和養(yǎng)老院等人群聚集場(chǎng)所發(fā)生暴發(fā)疫情。接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段。

在上海市徐匯區(qū)政協(xié)十四屆四次會(huì)議中，本區(qū)多名委員建議為中小學(xué)生幼托機(jī)構(gòu)兒童和60歲及以上老年人免費(fèi)接種流感疫苗。綜合世界衛(wèi)生組織（以下簡(jiǎn)稱“WHO”）流感疫苗立場(chǎng)文件、《中國(guó)流感疫苗預(yù)防接種技術(shù)指南》等文件的接種建議以及北京等城市免費(fèi)接種流感疫苗的工作經(jīng)驗(yàn)，初步認(rèn)為在具備充足經(jīng)費(fèi)和人員設(shè)備等保障前提下，為轄內(nèi)托幼兒童、中小學(xué)生和60歲及以上的上海市戶籍（以下簡(jiǎn)稱“戶籍”）老年人免費(fèi)接種流感疫苗是一項(xiàng)可行的政府民生實(shí)事項(xiàng)目。

1 項(xiàng)目可行的理由

1.1 流感疾病負(fù)擔(dān)重

人群對(duì)流感普遍易感。一項(xiàng)綜述研究顯示，18歲以下兒童流感罹患率約為22.5%，成人罹患率約為10.7%[1]。依據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)估計(jì)，2017—2018流感流行季節(jié)北京市約227.1萬(wàn)人感染流感，總感染率為10.5%。流感住院患者病死率達(dá)到0.5%[2]。采用模型方法估計(jì)，我國(guó)平均每年有8.8萬(wàn)例流感相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病超額死亡，其中60歲及以上老年人的流感相關(guān)超額死亡數(shù)占全人群的80%[3]。我國(guó)流感門診病例的直接醫(yī)療成本為 156～595元/人，間接成本為 198～366元/人，住院病例的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約為門診病例的10倍[4]。

此外，托幼機(jī)構(gòu)和學(xué)校作為人群密集的場(chǎng)所，極易造成流感的傳播，發(fā)生在上述場(chǎng)所的流感暴發(fā)疫情占所有疫情的90%以上[4]。近三年，徐匯區(qū)托幼和中小學(xué)校共報(bào)告97起流感樣病例聚集疫情，年均30余起。托幼兒童和中小學(xué)生在學(xué)校、家庭和社區(qū)的流感傳播中起著重要的作用。

1.2 我區(qū)高危人群比例大，教育資源豐富

嬰幼兒、老年人、孕婦和慢性病患者屬于流感的高危人群。上海是我國(guó)老齡化程度最高的城市，老年人死亡率高，慢性病罹患率為全人群的4.2倍。依據(jù)2019年徐匯區(qū)戶籍人口數(shù)據(jù)，60歲及以上戶籍老年人占我區(qū)總戶籍人口數(shù)的 35.1%（32.4萬(wàn)/92.4萬(wàn)），而5歲以下戶籍兒童僅占總戶籍人口數(shù)的2.0%（1.9萬(wàn)/92.4萬(wàn)）。此外，徐匯區(qū)教育資源豐富，至2018年底，本區(qū)有幼托機(jī)構(gòu)104所，托幼兒童2.6萬(wàn)；小學(xué)45所，中學(xué)42所，在校學(xué)生8.7萬(wàn)。此項(xiàng)目合計(jì)目標(biāo)人群約為44萬(wàn)人。

1.3 疫苗總體安全有效

我國(guó)批準(zhǔn)上市使用的流感疫苗有三價(jià)滅活流感疫苗和四價(jià)滅活流感疫苗兩種疫苗[4]。接種滅活流感疫苗是安全的，但可能會(huì)出現(xiàn)輕微、一過(guò)性的不良反應(yīng)，比如注射部位一過(guò)性局部反應(yīng)（紅腫、硬結(jié)、腫脹、疼痛等）以及全身反應(yīng)（發(fā)熱、頭痛、乏力、全身不適、肌痛及胃腸道癥狀）等全身反應(yīng)。接種流感疫苗是預(yù)防流感的有效手段。研究顯示，流感疫苗對(duì)我國(guó)60歲及以上老年人的流感樣疾病的預(yù)防效果為53%，還可降低老年人流感相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，減少流感相關(guān)住院及死亡[5]。香港特區(qū)的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，6月齡～17歲兒童接種流感疫苗后，對(duì)A型和B型流感的保護(hù)效果分別為66.0%和 65.3%[6]。

1.4 成本效益可觀

接種流感疫苗可有效減少流感相關(guān)門急診、住院和死亡人數(shù)，有效降低疾病直接或間接的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并產(chǎn)生明顯的經(jīng)濟(jì)效益。2016—2017流感流行季節(jié)，北京市流感疫苗對(duì)減少流感相關(guān)門急診就診效果為25%[7]。

迄今為止，大多數(shù)關(guān)于接種流感疫苗的成本效益分析集中在高收入國(guó)家，絕大部分研究均提示為老年人和兒童接種流感疫苗的策略可節(jié)省成本或具有成本效益。應(yīng)用靜態(tài)馬爾科夫模型分析結(jié)果顯示，我國(guó)老年人接種三價(jià)和四價(jià)流感疫苗均具有良好的成本效益[8]。

對(duì)托幼兒童和中小學(xué)生來(lái)說(shuō)，接種流感疫苗除能降低因感染流感所致的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外，還可降低因家長(zhǎng)陪護(hù)所產(chǎn)生的誤工費(fèi)等間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)北京市監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，在疫苗株與流行毒株匹配的季節(jié)，北京市流感疫苗大規(guī)模集中接種可大幅降低流感疫情的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（OR=0.11）[9]。一項(xiàng)流感疫苗效果模型研究結(jié)果顯示，北京市2013—2016流感流行季節(jié)，5～14歲兒童接種流感疫苗，三個(gè)季節(jié)可分別減少約10.4萬(wàn)、2.3萬(wàn)和2.1萬(wàn)例流感相關(guān)門急診病例就診[10]。

1.5 政策鼓勵(lì)

2019年，健康中國(guó)行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)制定印發(fā)了《健康中國(guó)行動(dòng)（2019-2030年）》，在列出的15項(xiàng)重大行動(dòng)之一“傳染病及地方病防控行動(dòng)”中，建議個(gè)人在流感流行季節(jié)前在醫(yī)生的指導(dǎo)下接種流感疫苗，鼓勵(lì)社會(huì)和政府在有條件的地區(qū)為60歲及以上戶籍老人、托幼機(jī)構(gòu)幼兒、在校中小學(xué)生和中等專業(yè)學(xué)校學(xué)生免費(fèi)接種流感疫苗[11]。

1.6 接種團(tuán)隊(duì)工作經(jīng)驗(yàn)豐富

上海市自2013年起將“60歲以上老年人接種肺炎疫苗”納入本市重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，為本市60歲及以上戶籍老年人免費(fèi)接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗。工作7年以來(lái)，徐匯區(qū)疾控中心和轄內(nèi)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防接種門診對(duì)新納入重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中免費(fèi) 23價(jià)肺炎疫苗的訂購(gòu)、配送、項(xiàng)目宣傳、轄內(nèi)戶籍老年人的排摸、接種和不良反應(yīng)應(yīng)急處置方面積累了豐富的項(xiàng)目工作經(jīng)驗(yàn)。2013—2019年，徐匯區(qū)累計(jì)排摸28.3萬(wàn)名 60歲及以上戶籍老年人，摸底完成率達(dá)到90.1%，共累計(jì)接種免費(fèi)23價(jià)肺炎疫苗8.2萬(wàn)劑次。

2 項(xiàng)目執(zhí)行中需考慮的問(wèn)題

對(duì)徐匯區(qū)轄內(nèi)托幼兒童、中小學(xué)生和60歲及以上戶籍老年人免費(fèi)接種流感疫苗是一項(xiàng)惠民的政府民生項(xiàng)目。但是，在本項(xiàng)目落地前，政府相關(guān)部門需綜合考慮以下幾個(gè)問(wèn)題。

2.1 流感疫苗需每年接種，每年疫苗預(yù)算為1,000～3,000萬(wàn)元

人體接種流感疫苗后獲得的免疫力會(huì)隨時(shí)間衰減。臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，接種滅活流感疫苗對(duì)抗原類似毒株的保護(hù)作用僅可維持 6～8個(gè)月[12]。此外，為匹配不斷變異的流感病毒，現(xiàn)有的疫苗抗原成分每年都需要調(diào)整使之符合WHO“全球流感監(jiān)測(cè)和響應(yīng)系統(tǒng)”所收集的流感病毒流行株的抗原特性。為此，WHO文件建議，每年接種一次流感疫苗，以確保疫苗與流感病毒流行株之間的最佳匹配。因此，若徐匯區(qū)實(shí)施對(duì)轄內(nèi)托幼兒童、中小學(xué)生和60歲及以上戶籍老年人免費(fèi)接種流感疫苗策略，則需每年確保具有充足的經(jīng)費(fèi)保障。

目前針對(duì) 3歲以上及成人的流感疫苗每人每年需接種1劑。上海市藥品采購(gòu)平臺(tái)中，三價(jià)流感疫苗單價(jià)為 50元/支，四價(jià)流感疫苗單價(jià)為 133.5元/支。北京市60歲及以上戶籍老年人免費(fèi)流感疫苗接種率為 46.6%[13]，2007—2016年，中小學(xué)生免費(fèi)流感疫苗接種率在 38.0%～79.2%之間[14]。假設(shè)，徐匯區(qū)目標(biāo)人群接種率以50%估算，此項(xiàng)工作每年的疫苗產(chǎn)品預(yù)算在1,100萬(wàn)元（三價(jià)流感疫苗）到3,000萬(wàn)元（四價(jià)流感疫苗）。

2.2 目前現(xiàn)有門診冷鏈容積、接種人員配備不足

按照《上海市預(yù)防接種工作規(guī)范》《徐匯區(qū)預(yù)防接種門診規(guī)范化建設(shè)方案》要求，預(yù)防接種門診冷鏈設(shè)備儲(chǔ)存容量應(yīng)至少可儲(chǔ)備 2個(gè)月的疫苗用量。既往每年流感疫苗均在 9月中下旬起陸續(xù)供應(yīng)，而《中國(guó)流感疫苗預(yù)防接種技術(shù)指南》建議流感疫苗最好在每年 10月底前完成接種工作[4]。本項(xiàng)目每年目標(biāo)人群約為44萬(wàn)人。2019年徐匯區(qū)全區(qū)實(shí)施疫苗接種45萬(wàn)劑次，其中流感疫苗占6.7%（3萬(wàn)劑次）。若開(kāi)展此項(xiàng)目，按免費(fèi)流感疫苗50%接種率進(jìn)行估算，每年徐匯區(qū)此項(xiàng)工作需增加 22萬(wàn)劑次接種量，即需要全區(qū)預(yù)防接種門診在約2個(gè)月時(shí)間內(nèi)，在不影響正常門診開(kāi)設(shè)情況下完成上年全年工作量的一半。此外，目前門診現(xiàn)有冷鏈容積也難以滿足流感疫苗的存儲(chǔ)需求。

甲型H1N1流感曾于2009年來(lái)襲，當(dāng)年根據(jù)上海市統(tǒng)一部署，徐匯區(qū)在2009年10月—2010年4月的5個(gè)月內(nèi)，組織13家社區(qū)組建了36支預(yù)防接種隊(duì)伍，補(bǔ)充培訓(xùn)預(yù)防接種上崗人員350余人，設(shè)置130余個(gè)臨時(shí)接種點(diǎn)，最終完成甲型H1N1疫苗和季節(jié)性流感疫苗接種共計(jì)18萬(wàn)劑次。

按照工作規(guī)范要求，接種單位依據(jù)服務(wù)總量和開(kāi)放時(shí)間，按照接種工作人員平均接種量不得超過(guò)25劑次/小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)配備接種人員。免費(fèi)流感疫苗工作的實(shí)施，勢(shì)必增加接種門診的工作量（流感疫苗接種工作的宣傳、排摸和接種等），需為門診增加一定比例的接種人員。

2.3 設(shè)置臨時(shí)接種點(diǎn)接種流感疫苗難以滿足工作規(guī)范要求

按照工作規(guī)范，社區(qū)接種門診在開(kāi)展群體性接種活動(dòng)時(shí)，經(jīng)區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)批準(zhǔn)可在接種對(duì)象密集的單位設(shè)置臨時(shí)接種點(diǎn)。然而，在我國(guó)長(zhǎng)春長(zhǎng)生疫苗事件后，為規(guī)范接種流程，上海市先后出臺(tái)了《關(guān)于加快推進(jìn)本市預(yù)防接種信息化建設(shè)的通知》《關(guān)于印發(fā)加快推進(jìn)預(yù)防接種規(guī)范化管理工作方案的通知》等文件，新增“五碼合一”掃碼接種、接種證打印、接種前“一驗(yàn)證”環(huán)節(jié)等門診信息化和規(guī)范化要求。開(kāi)設(shè)臨時(shí)接種點(diǎn)對(duì)托幼兒童和中小學(xué)生接種流感疫苗，難以符合新的預(yù)防接種規(guī)范要求，如：一人一碼掃碼接種、接種前監(jiān)護(hù)人“一驗(yàn)證”環(huán)節(jié)、接種證現(xiàn)場(chǎng)打印等。

既往對(duì)中小學(xué)生開(kāi)展應(yīng)急接種或群體性補(bǔ)種工作開(kāi)設(shè)臨時(shí)接種點(diǎn)時(shí)，接種人數(shù)往往有限。全校性的免費(fèi)接種流感疫苗，因接種人數(shù)較多，勢(shì)必對(duì)冷鏈的運(yùn)輸、管理增添了很多困難。然而，若是執(zhí)行托幼兒童和中小學(xué)生自行前往預(yù)防接種門診免費(fèi)接種流感疫苗的策略，存在因家長(zhǎng)需請(qǐng)假陪護(hù)、外區(qū)學(xué)齡兒童路途較遠(yuǎn)等導(dǎo)致接種意愿降低的可能。

2.4 存在發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)可能

流感疫苗接種總體是安全的，但根據(jù)全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)信息管理系統(tǒng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，存在接種流感疫苗后發(fā)生嚴(yán)重異常反應(yīng)的個(gè)案，比如血管性水腫、熱性驚厥和過(guò)敏性紫癜等，嚴(yán)重異常反應(yīng)的報(bào)告發(fā)生率為0.14/10萬(wàn)劑次[15]。參照《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》《上海市預(yù)防接種異常反應(yīng)補(bǔ)償辦法》，接種第一類疫苗后發(fā)生預(yù)防接種異常反應(yīng)，依法需要經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，補(bǔ)償費(fèi)用由省、自治區(qū)、直轄市人民政府財(cái)政部門在預(yù)防接種工作經(jīng)費(fèi)中安排。因此，若上海市未實(shí)施免費(fèi)接種流感項(xiàng)目，則徐匯區(qū)需要配備一筆專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)用于接種流感疫苗后出現(xiàn)嚴(yán)重異常反應(yīng)的補(bǔ)償。2010年，徐匯區(qū)一名學(xué)生接種季節(jié)性流感疫苗后發(fā)生過(guò)敏性紫癜并進(jìn)展為紫癜性腎炎，歷經(jīng)數(shù)年治療未痊愈，仍留下后遺癥，最終給予補(bǔ)償為37.4萬(wàn)[16]。

2.5 存在脫靶可能

自1973年以來(lái)，WHO每年將根據(jù)全球流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)（現(xiàn)稱“全球流感監(jiān)測(cè)和相應(yīng)系統(tǒng)）提供的信息，分別于2月份和9月份推薦出北半球和南半球下一個(gè)流感流行季流感疫苗組分。各國(guó)流感疫苗生產(chǎn)企業(yè)，依據(jù)WHO建議組織下一流行季流感疫苗的生產(chǎn)工作。但在個(gè)別年份，存在疫苗株與流行株不匹配即脫靶的情況，從而發(fā)生當(dāng)季接種流感疫苗效益低下的情況[17]。

3 結(jié)語(yǔ)

人群對(duì)流感普遍易感，疾病負(fù)擔(dān)較重。接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段。因此，對(duì)流感高危的60歲及以上老年人人群以及疫情高發(fā)的托幼兒童和中小學(xué)生免費(fèi)接種流感疫苗是一項(xiàng)政府民生實(shí)事項(xiàng)目。然而，現(xiàn)有社區(qū)預(yù)防接種門診冷鏈設(shè)備儲(chǔ)存容量和人員配備難以在流感疫苗最佳接種時(shí)間內(nèi)完成（每年10月底）。因此，在本項(xiàng)目落地前，政府相關(guān)部門在保障充足經(jīng)費(fèi)的前提下，應(yīng)加大現(xiàn)有門診冷鏈設(shè)備儲(chǔ)存容量、增加接種人員并進(jìn)一步優(yōu)化免費(fèi)接種流感疫苗流程。