十灰散加味牙周塞治劑對(duì)骨引導(dǎo)再生術(shù)后成骨的療效觀察 *

★ 黃文泉 邵益森 王偉 聶菲 武媛

(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006)

前牙外傷或者牙拔除術(shù)后發(fā)生的唇側(cè)骨板的吸收會(huì)使種植體暴露影響美觀，因此，必須附加骨引導(dǎo)再生術(shù)來(lái)引導(dǎo)新骨形成，但成骨效果常常不確定。骨引導(dǎo)再生術(shù)(guided bone regeneration，GBR)是使用生物可吸收或不可吸收膜作為屏障，防止纖維結(jié)締組織、上皮長(zhǎng)入并形成一個(gè)引導(dǎo)骨再生的空間，促進(jìn)新骨的形成。骨引導(dǎo)再生術(shù)成骨的關(guān)鍵是空間的維持、早期的血管化、足夠的成骨時(shí)間，以及良好的創(chuàng)口封閉。從中醫(yī)的角度來(lái)看,新骨的形成是一個(gè)先“破”后“立”的過(guò)程，最初有血腫的形成、血腫的機(jī)化等，屬于“氣滯血瘀”，治法首先要“破”，運(yùn)用止血涼血的十灰散加上活血又止血的三七，改善局部微循環(huán)，增加毛細(xì)血管的通透性[1]。因此，筆者選擇了葛可久《十藥神書》中的十灰散加三七，以牙周塞治劑的形式來(lái)觀察骨引導(dǎo)再生術(shù)后成骨的臨床效果[2]，以及對(duì)紅色美學(xué)(PES)的評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月—2018年9月于江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科就診的上頜前牙單顆牙列缺損并且要求種植修復(fù)的門診患者58例。所有患者上頜前牙骨量不足，種植體植入后需要采取骨引導(dǎo)再生術(shù)來(lái)恢復(fù)唇側(cè)骨缺損，以垂直向骨缺損為主，并且骨缺損≤3mm以內(nèi)，水平向骨缺損也在3mm以內(nèi)。隨機(jī)分為兩組。觀察組：女16例，男16例；對(duì)照組：女13例，男13例。58例患者共植入58顆種植體。兩組患者年齡、性別比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者年齡、性別比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)患者年齡大于18歲；(2)上頜單顆牙缺失；(3)患者全身無(wú)手術(shù)禁忌癥；(4)鄰牙無(wú)慢性炎癥影響種植體的骨結(jié)合；(5)種植體植入后唇側(cè)骨量不足，骨開(kāi)窗或骨開(kāi)裂，需要同期行骨引導(dǎo)再生術(shù)；(6)單顆種植體植入扭力≥30N。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)吸煙者；(2)夜磨牙者；(3)有全身系統(tǒng)性疾病者。

1.4 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前全部患者都進(jìn)行局部小牙片和CBCT的拍攝，確定牙槽骨的高度、寬度，對(duì)于缺損區(qū)的骨組織以及軟組織的厚度予以測(cè)量和評(píng)價(jià)。術(shù)前拍攝口內(nèi)照片，記錄唇側(cè)軟組織的凹陷程度。制定詳盡的手術(shù)計(jì)劃：包括用診斷蠟型來(lái)制作外科導(dǎo)板，切口的設(shè)計(jì)、瓣的位置、植體的長(zhǎng)度、直徑的選擇、軸向位置的確定等。

1.5 手術(shù)過(guò)程 (1)器材準(zhǔn)備：種植體選取具有平臺(tái)轉(zhuǎn)移、莫氏錐度的ANKYLOS種植體(費(fèi)雅丹公司,德國(guó))、Nobel種植體(Nobel公司)；可吸收膠原膜選取Bio-guid可吸收型生物膠原膜(蓋氏公司Geistlich，瑞士)；0.25～0.5小顆粒Bio-Oss骨粉(蓋氏公司Geistlich，瑞士)；十灰散加味牙周塞治劑(大薊9g，小薊9g，荷葉9g，側(cè)柏葉9g，白茅根9g，茜草9g，梔子9g，大黃9g，牡丹皮9g，棕櫚9g，三七粉9g)。(2)操作過(guò)程：阿替卡因腎上腺素進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，翻開(kāi)粘骨膜瓣，定點(diǎn)，逐級(jí)備洞，將種植體植入至預(yù)定位置，放置2mm愈合帽。用牙周探針測(cè)量骨缺損的長(zhǎng)度和寬度。在缺損區(qū)用小球鉆制備滋養(yǎng)孔，將粘骨膜切開(kāi)減張，Bio-Oss 0.25～0.5mm小顆粒骨粉放置在缺損區(qū)以及2mm愈合帽周圍，將Bio-guid 13mm×25mm的可吸收膠原膜覆蓋在創(chuàng)面上，縫線固定后嚴(yán)密縫合。(3)傷口處敷藥：觀察組用十灰散加味牙周塞治劑保護(hù)創(chuàng)口，對(duì)照組用普通牙周塞治劑保護(hù)創(chuàng)口。兩組術(shù)后均口服抗生素3d，10d后拆線。分別于術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行小牙片和CBCT的拍攝，以記錄牙槽骨的高度和寬度。兩組手術(shù)及口內(nèi)照片由同一位醫(yī)生用Canon 550D相機(jī)記錄。

1.6 種植修復(fù) 術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行根尖片和CBCT的拍攝后行二期手術(shù)。局部翻瓣后檢查種植體的穩(wěn)定性，根據(jù)牙齦厚度放置愈合帽使牙齦成型，2周后取模技工室加工臨時(shí)修復(fù)體，進(jìn)行牙齦的塑形，時(shí)間為2個(gè)月，期間通過(guò)對(duì)樹(shù)脂材料行“加減法”達(dá)到理想的穿齦輪廓。牙齦塑型完成之后，數(shù)碼相機(jī)記錄袖口成型的情況(左、右各1張)，椅旁制作個(gè)性化的轉(zhuǎn)移桿，將牙齦袖口的形態(tài)轉(zhuǎn)移到模型上。拍攝照片比色，送加工廠，戴牙。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 增加骨量的測(cè)算 由2位口腔專業(yè)醫(yī)生同時(shí)測(cè)量CBCT數(shù)據(jù)，分別測(cè)量種植體上、中、下三個(gè)位點(diǎn)植骨的量。種植體唇側(cè)骨板厚度測(cè)算，見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)后CBCT唇側(cè)骨厚度的測(cè)量

1.7.2 軟組織的美學(xué)效果 使用由Fürhauser等提出的紅色美學(xué)(PES)指數(shù)來(lái)評(píng)估軟組織[3-4]。PES指數(shù)由近中牙齦乳頭、遠(yuǎn)中牙齦乳頭、唇側(cè)齦緣曲度、唇側(cè)齦緣高度、軟組織顏色、軟組織質(zhì)地、牙槽嵴情況等組成。無(wú)近中齦乳頭計(jì)0分，近中齦乳頭不完整計(jì)1分，完整的近中齦乳頭計(jì)2分；無(wú)遠(yuǎn)中齦乳頭計(jì)0分，遠(yuǎn)中齦乳頭不完整計(jì)1分，完整的遠(yuǎn)中齦乳頭計(jì)2分；其余各項(xiàng)都有3個(gè)參數(shù)評(píng)判：“2”最佳，“1” 中間，“0”最差。術(shù)后照片由一位正畸專業(yè)和一位修復(fù)專業(yè)口腔醫(yī)生共同評(píng)判，見(jiàn)圖2。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后種植體唇側(cè)骨板厚度的比較 手術(shù)6個(gè)月后58名患者植體無(wú)松動(dòng)、脫落，影像學(xué)檢查無(wú)骨吸收。牙周健康，無(wú)明顯的炎癥、溢膿、瘺管等。患者自述無(wú)疼痛不適。觀察手術(shù)即刻和術(shù)后6個(gè)月的CBCT，比較兩組種植體唇側(cè)骨板的厚度，分別測(cè)量種植體的冠方、中部、根方，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后種植體唇側(cè)骨板厚度比較 mm

1近中齦乳頭；2遠(yuǎn)中齦乳頭；3邊緣齦水平；4軟組織形態(tài)；5牙槽嵴外形；6軟組織顏色；7軟組織質(zhì)地

圖2 PES評(píng)估

2.2 術(shù)后9個(gè)月兩組PES指數(shù)的比較 觀察組的近中牙齦乳頭、遠(yuǎn)中牙齦乳頭、唇側(cè)齦緣曲度和唇側(cè)齦緣高度4項(xiàng)指標(biāo)均高于對(duì)照組，說(shuō)明十灰散加味牙周塞制劑對(duì)于前牙美學(xué)區(qū)種植的成骨效果優(yōu)于普通牙周塞制劑的對(duì)照組。結(jié)果顯示兩組上部結(jié)構(gòu)修復(fù)后PES的均值分別達(dá)到11.42和10.43，見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后9個(gè)月兩組PES指數(shù)比較 分

3 討論

前牙的種植修復(fù)更注重美學(xué)效果，唇側(cè)骨板的厚度，牙齦的厚度，牙槽嵴頂?shù)奈恢?，種植體三維方向的把控等都會(huì)對(duì)前牙的美學(xué)修復(fù)造成影響。因此，骨引導(dǎo)再生術(shù)對(duì)前牙成骨的效果就顯得尤為重要。從歷史上看，骨引導(dǎo)再生術(shù)的概念自20世紀(jì)50年代中期以來(lái)一直被用于脊柱融合和頜面部重建的實(shí)驗(yàn)性重建手術(shù)中。最初的假設(shè)是，組織中不同的細(xì)胞成分在愈合過(guò)程中有不同的向傷口區(qū)域遷移的速度，而機(jī)械屏障將排除抑制物質(zhì)(如成纖維細(xì)胞)的入侵[4-5]。在屏障膜內(nèi)發(fā)生的再生過(guò)程包括血管生成和成骨細(xì)胞從周圍向中心遷移，從而形成血管化良好的肉芽組織。血凝塊的最初形成是由血管向內(nèi)生長(zhǎng)和編織骨沉積形成的，隨后是板層骨的形成和最終的重塑，類似于骨骼的生長(zhǎng)。

早在元代，醫(yī)學(xué)家葛可久的《十藥神書》創(chuàng)立了十灰散方劑。十灰散(大薊、小薊、側(cè)柏葉、茜草根、荷葉、白茅根、棕櫚炭、牡丹皮、梔子、大黃)具有止血涼血化瘀之功效。該方以治療血熱妄行的出血為主，對(duì)于外傷的出血也有非常好的療效。方中大薊、小薊性味甘涼，長(zhǎng)于涼血、止血，又能祛瘀，為君藥。荷葉、側(cè)柏葉、白茅根、茜草根燒灰成炭，皆能涼血止血，棕櫚炭能收澀止血，加強(qiáng)了本方止血之功。梔子炭、大黃炭能清熱瀉火，使內(nèi)火降而助血止。丹皮既能涼血又能活血，使血止而不留瘀。在藥理學(xué)研究中，十灰散中的鈣離子和鞣質(zhì)才是止血凝血、收斂的關(guān)鍵物質(zhì)。附加三七粉，三七活血化瘀又有止血祛瘀的療效，其活性物質(zhì)是皂苷，皂苷在維持血液微循環(huán)、鎮(zhèn)靜、抗氧化等方面有一定的作用。本研究利用中藥的涼血止血功效保護(hù)和穩(wěn)定血凝塊的同時(shí)促進(jìn)局部微循環(huán)，而且牙周塞治劑凝固之后也有一定的維持空間的作用。因此，達(dá)到了空間的維持、早期局部的血管化和維持足夠的時(shí)間等目的。骨引導(dǎo)再生術(shù)后增加了成骨量，維持了一定的紅色美學(xué)效果。成骨量的觀察之所以選擇術(shù)后6個(gè)月，是上部結(jié)構(gòu)剛開(kāi)始修復(fù)，前期軟硬組織恢復(fù)的初期成果的表達(dá)；術(shù)后9個(gè)月，在承受外部咬合力等外部環(huán)境改變之后，能否達(dá)到穩(wěn)定持久的美學(xué)效果，觀察組冠部的成骨量?jī)?yōu)于對(duì)照組的成骨量；PES美學(xué)效果評(píng)估也在術(shù)后9個(gè)月才比較合適[6-7]。存在的問(wèn)題是中草藥和牙周塞治劑調(diào)和較困難，以及觀察的時(shí)間較短，對(duì)于長(zhǎng)期穩(wěn)定的效果仍然未知。