藥物性肝損傷是最常見的不良反應(yīng)
——訪首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院謝雯教授

文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》主筆 潘鋒

由中國醫(yī)師協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會消化醫(yī)師分會等主辦的“2020中國醫(yī)師協(xié)會消化醫(yī)師分會年會暨第十七屆北京國際消化疾病論壇”8 月14 日～17 日在北京舉行，年會共設(shè)12 個專場、7 場主旨報告、75 場專題報告和8 場衛(wèi)星會，注冊參會學(xué)者超過10 000 人。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝病科謝雯教授在題為“藥物性肝損傷的診療進展” 的特邀報告中指出，藥物性肝損傷（DILI）居所有藥物不良反應(yīng)之首，也是最常見的藥物治療不良反應(yīng)，嚴重的DILI 會導(dǎo)致急性肝功能衰竭甚至死亡。目前DILI 發(fā)病機制等還存在諸多未知，還沒有特效治療方法，提高DILI 診療水平需進一步加強基礎(chǔ)研究和臨床研究。

發(fā)病率逐漸增加

謝雯教授首先介紹說，近年來由于處方藥和非處方藥使用數(shù)量驚人增長以及各類中草藥、保健品等的不規(guī)范使用，DILI 發(fā)病率逐漸有所增加，DILI 已躍居成為我國肝病的第二位病因。2018 年解放軍302 醫(yī)院發(fā)表的一項中國10 年肝病演變譜研究發(fā)現(xiàn)，由于社會發(fā)展和治療診斷技術(shù)的快速進步，我國病毒性肝炎發(fā)病呈逐漸下降趨勢，但非病毒性肝炎如DILI 發(fā)病則呈上升趨勢，從2007 年的3.7%增長到2016 年的13.7%，解放軍302 醫(yī)院21 382 例住院患者肝活檢病例前兩位病因分別是慢性乙型肝炎（CHD）和DILI。另外，北京地壇醫(yī)院一項納入15 年共61 000多例住院患者資料的研究顯示，CHD顯著下降，而DILI、肝纖維化、肝硬化等都有所上升。

謝雯教授作學(xué)術(shù)報告

謝雯教授介紹，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示西班牙DILI 發(fā)病率為3/10 萬，英國為（0.7～1.3）/10 萬，瑞典為2.3/10 萬，法國為13.9/10 萬，冰島為19.1/10萬，美國為（10～150）/10 萬，韓國為12/10 萬，而中國的DILI 發(fā)病率為23.8/10 萬，明顯高于歐洲等國家和地區(qū)。世界衛(wèi)生組織認為DILI已上升為全球肝病死亡原因的第五位，是臨床不明原因肝損害的重要原因之一，DILI 也因此成為新藥審批失敗，增加用藥警示及藥物退市重要原因。

謝雯教授介紹說，藥物是引發(fā)DILI 的啟動因素，不同國家不同地域引起DILI 的常見藥物并不相同，瑞典、西班牙、美國、日本主要為抗生素，韓國是草藥，新加坡是中藥?！癉ILI-R”研究是我國嚴格意義上第一個全國范圍的回顧性DILI 調(diào)查性研究，該研究收集了全國308 家醫(yī)療機構(gòu)25 927 份DILI 病例資料，初步研究結(jié)果顯示，大多數(shù)DILI 患者都會出現(xiàn)肝細胞損害，占51.39%，其次28.3%為混合性損傷，膽汁淤積性損傷占20.31%。我國引起肝損傷的主要原因是各類保健品和傳統(tǒng)中藥，占26.81%，抗結(jié)核藥占21.99%，居第二位，第三是抗腫瘤藥或免疫調(diào)節(jié)劑，占8.34%。目前，抗腫瘤治療DILI 問題越來越受到臨床重視，如免疫檢查點抑制劑易誘導(dǎo)大部分患者免疫相關(guān)的肝毒性，CTLA-4抑制劑易普利單抗較PD-L1 尼魯單抗的肝毒性大且聯(lián)合治療風(fēng)險更大。

此外研究發(fā)現(xiàn)DILI 患者中13%為慢性DILI，其中僅280 例進展為肝衰竭，占1.08%，2 例接受了肝移植，102 例死亡。死亡患者中DILI 是主要的死因占70.59%，其中23.38%的患者在發(fā)生DILI時已合并病毒性肝炎、脂肪肝等基礎(chǔ)疾病，這些患者的肝損傷情況更為嚴重，發(fā)生肝衰竭且發(fā)生死亡的風(fēng)險更大。為指導(dǎo)和規(guī)范DILI 診療，2014 年美國胃腸病學(xué)院（ACG）和2015 年中國醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會（CSH）分別發(fā)布了DILI 相關(guān)臨床診療指南，2019 年歐洲肝病學(xué)會（EASL）發(fā)布DILI 診治指南。

發(fā)病機制尚不明確

謝雯教授說，對于DILI 病理生理和導(dǎo)致肝損害的機制近年來人們逐漸有了初步的認識，DILI發(fā)生首先是藥物暴露，此后肝細胞對新抗原產(chǎn)生應(yīng)激并出現(xiàn)損傷相關(guān)分子模式，隨后機體保持固有免疫應(yīng)答和適應(yīng)性免疫攻擊，最終導(dǎo)致肝損傷。但謝雯教授強調(diào)DILI發(fā)病機制非常復(fù)雜，多種因素均可導(dǎo)致DILI，不同藥物不同個體的DILI 結(jié)局不完全相同。在誘發(fā)DILI 的主要因素中活性代謝產(chǎn)物的形成起到關(guān)鍵作用，進一步導(dǎo)致肝細胞線粒體受損和氧化應(yīng)激從而引起肝細胞損傷和死亡，此外誘導(dǎo)肝細胞凋亡、免疫介導(dǎo)應(yīng)答以及線粒體功能障礙等都在DILI 發(fā)生中起到促進作用。研究發(fā)現(xiàn)，線粒體受損在DILI 病理生理中發(fā)揮了重要作用，臨床常用的鎮(zhèn)痛藥乙酰氨基酚等藥物或其他代謝產(chǎn)物，可通過氧化產(chǎn)物的積聚和致線粒體功能障礙導(dǎo)致肝臟直接毒性。自噬作用在DILI 發(fā)病機制中具有潛在作用，2018 年多篇文獻明確指出DILI 及其進展的過程中會出現(xiàn)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，隨后將誘導(dǎo)自噬過程并進一步發(fā)展為急性肝衰竭，LncRNA作為非編碼RNA 可通過影響ATGs的表達調(diào)控自噬。此外，肝臟疾病氧化應(yīng)激導(dǎo)致的肝細胞損害，即肝臟疾病中的“芬頓反應(yīng)”在DILI 發(fā)病中也起到一定作用。

DILI診斷生物標(biāo)志物

謝雯教授介紹說，2019EASL指南推薦血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBil）是界定DILI 或肝功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)，DILI 發(fā)生后的第二個月TBil 和堿性磷酸酶（ALP） 仍持續(xù)升高可作為慢性DILI 標(biāo)志物。除了上述經(jīng)典標(biāo)志物外，近年來新的DILI 生物標(biāo)志物不斷被發(fā)現(xiàn)，包括壞死相關(guān)的HMGB1 和microRNA 特別是microRNA-122，此外還有與凋亡相關(guān)的半胱天冬酶切割角蛋白18，特異性線粒體損傷生物標(biāo)志物谷氨基脫氫酶（GLDH），反映膽汁淤積的生物標(biāo)志物如BA 等，以及反映DILI 易感性的遺傳標(biāo)志物如HLA 遺傳多態(tài)性、藥物代謝酶和藥物轉(zhuǎn)運蛋白等。2018 年發(fā)表的一篇研究介紹了有關(guān)DILI 生物標(biāo)志物的初步研究結(jié)果，該研究旨在確定DILI 和肝再生生物標(biāo)志物的參考區(qū)間，并描述其自然變異性和每日變化的影響。研究人員橫斷面采集了200 名健康志愿者的血清樣本，其中50 名受試者每周抽樣持續(xù)3 周以上，24 名受試者每24 小時進行一次強化采血。在評估了單變量和多變量模型的固定效應(yīng)后，基于97.5%的分位數(shù)和90%的CI，測定得到每種生物標(biāo)志物的參考空間，如ALT 為41～50 U/L、GLDH為26～30 U/μL 等。

謝雯教授介紹說，特異性藥物性肝損傷（iDILI）在肝病學(xué)中是最具挑戰(zhàn)性的診斷之一，特別是在服用多種藥物的患者身上很難發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致iDILI 的究竟是哪種藥物，基于患者血液中單核細胞源性肝樣細胞（MH）的細胞藥物毒性作用，研究人員發(fā)現(xiàn)了一種體外鑒定引起肝損傷的藥物方法。該研究為慕尼黑大學(xué)醫(yī)院開展的一項前瞻性研究，共納入診斷為藥物引起的急性肝損傷患者300 例，其中iDILI患者及再次暴露于相關(guān)藥物的患者40 例。研究人員收集了患者的病史、化驗檢查、影像資料、活檢分析結(jié)果和所用藥物，收集了所有患者的血液樣品并分離出MH 細胞培養(yǎng)10 天，然后將MH 細胞與每位患者使用的可能的肝毒性藥物一起孵育，通過計算乳酸脫氫酶生成量來評估細胞毒性，從而去發(fā)現(xiàn)究竟是哪個藥物導(dǎo)致了肝損傷。進一步研究提示，MH 細胞可成為識別多種藥物導(dǎo)致的iDILI 病因的工具，MH 細胞檢測可鑒定藥物再次暴露引發(fā)肝損傷的臨界值為2，MH 細胞檢測鑒定引發(fā)肝損傷的藥物靈敏度為92.3%，特異性為100%。

此外，有研究發(fā)現(xiàn)MH 細胞聯(lián)合蛋白質(zhì)組學(xué)或可成為癌癥止痛藥雙氯酚酸誘導(dǎo)的iDILI 潛在生物標(biāo)志物。一項體外研究納入22例供體MH 細胞，12 個細胞暴露于雙氯酚酸，另外10 個未暴露于雙氯酚酸的細胞作為對照組，使用基于質(zhì)譜的蛋白質(zhì)組進行MH 細胞的分析，該研究旨在評估與對照組相比，來自雙氯酚酸組MH 細胞中上調(diào)的細胞黏附分子（CMA）。結(jié)果顯示雙氯酚酸DILI 患者的血液樣本中CMA 陽性細胞減少，表明雙氯酚酸在特異性DILI 期間肝臟中CMA 陽性細胞的募集，該研究的意義在于MH 細胞聯(lián)合蛋白質(zhì)組學(xué)提供了一種用于鑒定iDILI的藥物特異性生物標(biāo)志物新工具。除血清學(xué)指標(biāo)外，預(yù)測DILI 的其他方法還有適應(yīng)性應(yīng)激通路激活的動態(tài)成像，生物模擬實驗和人工智能技術(shù)等，這些新技術(shù)新方法都有望成為DILI 病因診斷的重要手段。

準(zhǔn)確評估肝損害

謝雯教授說，一項納入13335 例疑似DILI 病例的研究發(fā)現(xiàn)，其中有4555 例患者更可能是其他原因造成的肝損傷而非DILI，說明疑似的DILI 可能不都是DILI。由于DILI 臨床表現(xiàn)和患者結(jié)局各不相同，因此常常無法檢測或預(yù)測。DILI 臨床診斷仍面臨諸多挑戰(zhàn)，DILI 診斷目前仍以排他性診斷為主，主要是根據(jù)臨床表現(xiàn)和特點，合理選擇基于血清生化學(xué)、其他常規(guī)實驗室檢查、影像學(xué)檢查、肝臟組織學(xué)檢查甚至基因檢測手段，以排除或鑒別其他肝損傷的原因。2019 年EASL指南推薦，DILI 診斷的肝臟生化學(xué)閾值需達到下述標(biāo)準(zhǔn)之一，ALT≥5 倍正常值；ALP≥2 倍正常值，伴隨GGT 升高且排除骨骼疾病引起的ALP 水平升高；ALT ≥3 倍正常值同時TBil≥2 倍正常值。但對于生化學(xué)指標(biāo)未達到上述標(biāo)準(zhǔn)，而因果關(guān)系評估又確定歸因于藥物因素的肝損傷患者，如何去診斷和界定DILI 仍是一個有待探索的問題。

謝雯教授認為，在強調(diào)及時診斷的基礎(chǔ)上對DILI 還要進行規(guī)范治療，規(guī)范治療的基礎(chǔ)是充分評估肝損傷的嚴重程度及原發(fā)疾病情況，目前Roussel Uclaf 因果關(guān)系評估（RUCAM）量表仍是具有可操作性和認可度最高的DILI 診斷輔助量表。RUCAM 是經(jīng)典DILI 因果關(guān)系評估量表，為國際上診斷西藥性肝損傷和中藥性肝損傷的各類試驗中使用最普遍采用的因果關(guān)系評估工具，RUCAM 基于國際醫(yī)學(xué)科學(xué)理事會的國際會議部分共識于1993 年推出，至今已經(jīng)應(yīng)用近30 年經(jīng)久不衰，該量表成功的原因在于其客觀、標(biāo)準(zhǔn)化和來源于一系列DILI 病例中評估肝損傷關(guān)鍵因素的特異性方法。目前，國內(nèi)外指南均推薦RUCAM 因果關(guān)系評估量表用于DILI 診斷，但該量表也在不斷地更新之中。2016 年，Danan 等全面檢索了1997 年至2015 年間相關(guān)文獻，通過深入分析提出了RUCAM 診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新方案，新方案使核心要素定義更準(zhǔn)確，條款處理更簡化，操作界面更優(yōu)化，減少了觀察者間的變異性。更新后的RUCAM 因果關(guān)系評估量表分為肝細胞損傷型、膽汁淤積型和混合型，各型都有專用表格來進行評估，同時附有詳盡的鑒別診斷表和非故意再暴露的條件及判斷標(biāo)準(zhǔn)。

謝雯教授說，實踐證明RUCAM 仍是當(dāng)前設(shè)計最合理、要素最全面、操作最方便、診斷準(zhǔn)確率相對較高的DILI 診斷工具，其優(yōu)點是不考慮性別和種族影響，可重復(fù)性相對較好；半定量診斷分析架構(gòu)較為完整，主次參數(shù)設(shè)置較為全面，相對合理客觀；對不同類型DILI 的評分方法和標(biāo)準(zhǔn)進行了區(qū)分。但RUCAM 不足之處主要是相對參數(shù)閾值的界定較為模糊，可信度的重復(fù)性欠缺，因此不宜作為DILI 的唯一診斷工具。對于RUCAM 量表暫時無法完全確定的情況，德國法蘭克福Goethe 大學(xué)醫(yī)學(xué)院消化系統(tǒng)及肝臟疾病學(xué)科Rolf Teschhke 教授認為，對于DILI，RUCAM 是目前最好的因果關(guān)系評估手段，但是對于RUCAM暫時無法確定的人們可選擇一些特異性生物標(biāo)志物作為輔助評估，包括DILI 和藥物特異性生物標(biāo)志物，經(jīng)DILI 病例和RUCAM 驗證的生物標(biāo)志物等，而生物標(biāo)志物聯(lián)合RUCAM 診斷DILI 的臨床應(yīng)用，則包括了認知早期肝損傷、評價嚴重程度、監(jiān)測、評估預(yù)后、決定停藥、決定試驗停止等。

缺乏特效治療方法

“目前藥物性肝損傷仍然缺乏特效的治療方法?！敝x雯教授說。

謝雯教授介紹了中外指南DILI藥物治療的推薦。歐洲的EASL 指南推薦4 種藥物可用于DILI 治療，短期給予消膽胺可用于減少由特定藥物如來氟米特或特比奈酚誘導(dǎo)的肝毒性過程，卡尼丁可能改善丙戊酸鈉的肝毒性過程，N-乙酰半胱氨基（NAC）用于改善撲熱息痛以外藥物引起的嚴重肝損傷，但其療效尚未得到確證，熊去氧膽酸（UDCA）用于改善嚴重肝損傷的療效，尚有待得到確證。而美國的ACG 指南對DILI 藥物治療則無明確推薦。國外指南對DILI 急性肝功能衰竭（ALF）的治療也有不同的推薦：EASL 指南建議肝移植應(yīng)被考慮視為治療的選擇，藥物誘導(dǎo)的ALF 成人患者應(yīng)早期即Ⅰ～Ⅱ肝性腦病期接受NAC 治療，特異性DILI 中常規(guī)使用皮質(zhì)類固醇治療的獲益并未得到證實。ACG指南認為，NAC 由于其安全性以及在患者早期昏迷階段具有一定的有效性，對于成人藥物性急性肝衰竭和亞急性肝衰竭患者建議盡早選用NAC，但NAC 不建議用于重癥DILI 所致的兒童ALF。

謝雯教授介紹，由于DILI 目前仍缺乏特效的治療方法，中國指南的DILI 治療原則首先是應(yīng)及時停用可疑肝損傷藥物，這也是最為重要的治療措施。中國指南建議應(yīng)根據(jù)導(dǎo)致肝損傷藥物的種類、DILI的類型及患者的臨床特點選擇合適的藥物治療，病情進展至肝功能衰竭的重癥患者考慮肝移植是主要的治療原則，在臨床實踐中要充分權(quán)衡停藥引起原發(fā)病進展和繼續(xù)用藥導(dǎo)致肝損傷加重的風(fēng)險。在DILI 治 療藥物 方面推 薦，NAC 主要用于重癥患者，糖皮質(zhì)激素治療DILI 需要嚴格掌握治療適應(yīng)證，在充分權(quán)衡利弊、告知患者相關(guān)風(fēng)險情況下可以考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，也可選擇作用機制明確的保肝藥物。

謝雯教授最后說，藥物引起的肝臟損傷其嚴重程度輕重不一，有時僅為一過性的肝酶異常，有時患者在繼續(xù)服藥過程中可能出現(xiàn)耐受或適應(yīng)，耐受者、適應(yīng)者、易感者不同人群對藥物的不良反應(yīng)是不一致的，如何精準(zhǔn)判斷和正確評價特定人群服用特定藥物后可能產(chǎn)生的肝毒性肝損傷反應(yīng)，還有待更多的基礎(chǔ)研究和臨床研究證據(jù)。