活動(dòng)性疼痛評(píng)估方法在全髖關(guān)節(jié)置換患者中的應(yīng)用

李曉琴 胡桂花 趙貴鳳 趙清華 劉玉寶

揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬六合醫(yī)院骨二科，江蘇南京 211500

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已被臨床實(shí)踐證實(shí)可有效重建髖關(guān)節(jié)功能［1］，完美的手術(shù)只是良好的基石，關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)還需系統(tǒng)的功能鍛煉予以支撐［2-3］，然而疼痛會(huì)降低患者早期活動(dòng)的欲望，影響其早期功能鍛煉的開(kāi)展，增加并發(fā)癥或功能延遲恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)［4］，對(duì)關(guān)節(jié)功能的康復(fù)造成不利影響。要進(jìn)行疼痛管理首先需行疼痛評(píng)估，部分國(guó)外指南已明確術(shù)后疼痛的評(píng)估不應(yīng)只針對(duì)靜息性疼痛，還應(yīng)同時(shí)評(píng)估活動(dòng)性疼痛［5］。活動(dòng)性疼痛是指患者在進(jìn)行相關(guān)功能活動(dòng)（如呼吸功能鍛煉等）時(shí)的疼痛［6-7］。較之于國(guó)外對(duì)活動(dòng)性疼痛評(píng)估的常規(guī)化開(kāi)展，國(guó)內(nèi)此項(xiàng)研究起步較晚，尚缺乏相應(yīng)的指南或規(guī)程［8］。本研究基于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后對(duì)早期功能鍛煉開(kāi)展要求較高的特點(diǎn)，將數(shù)字評(píng)分法（NRS）與四等級(jí)功能活動(dòng)評(píng)分法（FAS）［9］相結(jié)合運(yùn)用于術(shù)后患者，收效甚佳，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年4 月—2020 年3 月在揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬六合醫(yī)院骨科行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的80 例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)清楚，認(rèn)知及溝通能力正常，視、聽(tīng)力正常；②以股骨頸骨折診斷入院，無(wú)其他部位骨折，行首次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③術(shù)后靜脈應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵；④自愿參與本研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①智力低下，不能清楚表達(dá)自己想法；②阿爾茨海默病患者，精神與心理疾病患者；③偏癱、肌力低于Ⅳ級(jí)、合并嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心肺疾病者；④長(zhǎng)期口服阿片類等鎮(zhèn)痛藥物者；⑤術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各40 例，兩組患者避免安排于同病房。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，麻醉方式一致，關(guān)節(jié)假體均由同一公司提供，護(hù)理人員固定。執(zhí)行相同的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理常規(guī)，術(shù)后功能鍛煉的落實(shí)均參照科室既定的《髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)單》進(jìn)行。

表1 兩組一般資料比較

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法 采用數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）［10-11］評(píng)估患者疼痛并作為疼痛治療的依據(jù)，患者自評(píng)NRS＜4 分為術(shù)后疼痛控制目標(biāo)。①術(shù)前疼痛宣教：將術(shù)后疼痛相關(guān)知識(shí)、鎮(zhèn)痛泵及鎮(zhèn)痛藥物的使用及不良反應(yīng)等方面內(nèi)容以患者易理解接受的方式進(jìn)行講解，糾正患者忍耐疼痛的傳統(tǒng)觀念，教會(huì)患者NRS 自評(píng)方法。②疼痛評(píng)估頻率：患者術(shù)后回室進(jìn)行首次評(píng)估，術(shù)后6 h 復(fù)評(píng)1 次，若患者訴疼痛即時(shí)評(píng)估。當(dāng)1 分≤NRS≤3 分，qd 評(píng)估；4 分≤NRS≤6 分，q8 h 評(píng)估；7 分≤NRS≤10 分，q4 h 評(píng)估。③疼痛干預(yù)措施：1 分≤NRS≤3 分時(shí)采取非藥物措施（如松弛療法、音樂(lè)療法、情感支持療法等）分散患者注意力；NRS≥4 分時(shí)指導(dǎo)患者按壓鎮(zhèn)痛泵，15 min后復(fù)評(píng)仍NRS≥4 分，則遵醫(yī)囑使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥；NRS≥7 分遵醫(yī)囑給予弱阿片類藥物，根據(jù)給藥途徑按時(shí)復(fù)評(píng)，使得NRS＜4 分［12］。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加活動(dòng)性疼痛評(píng)估，以NRS 結(jié)合四等級(jí)功能活動(dòng)評(píng)分法（functional activity score，F(xiàn)AS）作為疼痛治療的依據(jù)，F(xiàn)AS 應(yīng)用主體為醫(yī)護(hù)，依據(jù)疼痛對(duì)功能活動(dòng)限制程度分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)共4 個(gè)等級(jí)，F(xiàn)AS≤Ⅲ級(jí)且患者自評(píng)活動(dòng)性疼痛NRS≤4 分為術(shù)后活動(dòng)性疼痛控制目標(biāo)［9］。（1）成立疼痛管理小組：疼痛管理小組成員由1 名主任護(hù)師（組長(zhǎng)）、1 名副主任醫(yī)師、3 名主管護(hù)師及1 名主治醫(yī)師組成，其中研究生及以上學(xué)歷2 人、本科學(xué)歷4 人。（2）選定FAS 參照項(xiàng)目并制訂實(shí)施細(xì)則：結(jié)合科室情況查閱文獻(xiàn)并咨詢關(guān)節(jié)組組長(zhǎng)，本研究將滑移屈膝和髖外展作為功能活動(dòng)評(píng)分參照項(xiàng)目，制訂其實(shí)施細(xì)則。①滑移屈膝，患者平躺，患肢腳后跟緊貼床面，緩慢彎屈膝蓋，盡量使腳后跟向臀部靠近［13］，活動(dòng)范圍不超過(guò)30°［14］，屈10 s 后放下10 s［15］，注意避免內(nèi)旋，每組10 次，3 組/d；②髖外展，患者平躺，將患肢盡量向外移動(dòng)，范圍不超過(guò)30°，然后再緩慢收回［13］，收回不超過(guò)身體中線，每組10 次，3 組/d。（3）同質(zhì)化培訓(xùn)：疼痛管理小組成員在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上咨詢上級(jí)醫(yī)院疼痛科專家確定活動(dòng)性疼痛相關(guān)培訓(xùn)材料，內(nèi)容包括活動(dòng)性疼痛的定義、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀、四等級(jí)FAS 評(píng)分細(xì)則及臨床應(yīng)用方法、滑移屈膝和髖外展實(shí)施細(xì)則、FAS 健康宣教內(nèi)容等，由護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核。（4）術(shù)前疼痛宣教：在對(duì)照組術(shù)前疼痛宣教的基礎(chǔ)上增加四等級(jí)FAS 的宣教，以健肢為示范教會(huì)患者滑移屈膝及髖外展活動(dòng)方法，講解術(shù)后功能活動(dòng)的重要性和必要性，告知患者可于功能活動(dòng)前按壓鎮(zhèn)痛泵。（5）活動(dòng)性疼痛評(píng)估頻率：責(zé)任護(hù)士每天3 次（9∶00、13∶00、17∶00）運(yùn)用NRS結(jié)合四等級(jí)FAS 評(píng)估患者功能活動(dòng)時(shí)NRS 評(píng)分、FAS 等級(jí)，若患者訴疼痛則增加評(píng)估頻次。（6）活動(dòng)性疼痛干預(yù)措施：當(dāng)功能活動(dòng)時(shí)FAS 為Ⅱ級(jí)則無(wú)需干預(yù)；若FAS 為Ⅲ級(jí)且NRS＜7 分，通過(guò)放松訓(xùn)練、聽(tīng)音樂(lè)等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，并指導(dǎo)患者按壓自控式鎮(zhèn)痛泵，15～30 min 后再評(píng)估若仍不緩解則遵醫(yī)囑口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥；FAS 為Ⅲ級(jí)且NRS≥7 分或FAS 為Ⅳ級(jí)時(shí)，護(hù)理人員需及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（如采取肌肉注射或靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥）或給予多模式鎮(zhèn)痛［16］（如非甾體類抗炎藥與弱阿片類藥物等的聯(lián)用）。實(shí)施鎮(zhèn)痛措施后依據(jù)藥物達(dá)峰時(shí)間進(jìn)行再評(píng)估，口服給藥后1 h 復(fù)評(píng)，靜脈用藥后5～15 min 復(fù)評(píng)，肌肉注射后30 min 復(fù)評(píng)，直至達(dá)到疼痛控制目標(biāo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后24 h 時(shí)間點(diǎn)功能活動(dòng)時(shí)的NRS 評(píng)分，鎮(zhèn)痛管理滿意度 由當(dāng)班的疼痛管理小組護(hù)理組長(zhǎng)于術(shù)后24 h 床邊評(píng)估兩組患者進(jìn)行功能活動(dòng)時(shí)感受的疼痛，以NRS 評(píng)分進(jìn)行患者自測(cè)。運(yùn)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（0～10 分）評(píng)價(jià)患者對(duì)鎮(zhèn)痛管理的滿意度。

1.3.2 術(shù)后24 h 內(nèi)滑移屈膝、髖外展頻次及首次下床活動(dòng)時(shí)間 術(shù)前宣教時(shí)已教會(huì)患者家屬正確記錄完成功能活動(dòng)的方法，當(dāng)班的疼痛管理小組護(hù)理組長(zhǎng)于術(shù)后24 h 收集數(shù)據(jù)。責(zé)任護(hù)士隨醫(yī)生查房時(shí)收集患者首次下床活動(dòng)時(shí)間數(shù)據(jù)報(bào)送當(dāng)班疼痛管理小組護(hù)理組長(zhǎng)。

1.3.3 不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 入院時(shí)、術(shù)后3 d 和術(shù)后1 周由課題組2 名醫(yī)師根據(jù)Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，由疼痛（44 分）、功能（47 分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（5 分）及畸形（4 分）構(gòu)成，滿分100 分，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度與其總得分呈正比［17］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后24 h 時(shí)間點(diǎn)功能活動(dòng)時(shí)NRS 評(píng)分、鎮(zhèn)痛管理滿意度比較

觀察組術(shù)后24 h 時(shí)間點(diǎn)功能活動(dòng)時(shí)NRS 評(píng)分低于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛管理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后24 h 時(shí)間點(diǎn)功能活動(dòng)時(shí)NRS 評(píng)分、鎮(zhèn)痛管理滿意度比較（分，）

表2 兩組術(shù)后24 h 時(shí)間點(diǎn)功能活動(dòng)時(shí)NRS 評(píng)分、鎮(zhèn)痛管理滿意度比較（分，）

注：NRS：數(shù)字評(píng)分法

2.2 兩組術(shù)后24 h 內(nèi)功能活動(dòng)頻次、首次下床活動(dòng)時(shí)間比較

觀察組術(shù)后24 h 內(nèi)滑移屈膝、髖外展頻次高于對(duì)照組，首次下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后24 h 內(nèi)功能活動(dòng)頻次、首次下床活動(dòng)時(shí)間比較（）

表3 兩組術(shù)后24 h 內(nèi)功能活動(dòng)頻次、首次下床活動(dòng)時(shí)間比較（）

2.3 兩組住院期間不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：Harris 評(píng)分組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)（均P ＜0.05），進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：與術(shù)前比較，兩組術(shù)后3 d、術(shù)后1 周Harris 評(píng)分均提高，且術(shù)后1 周高于術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；組間比較：術(shù)后3 d、術(shù)后1 周觀察組Harris 評(píng)分高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)比較（分，）

表4 兩組不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)比較（分，）

注：與本組術(shù)前比較，*P ＜0.05；與本組術(shù)后3 d 比較，△P ＜0.05；與對(duì)照組同期比較，#P ＜0.05

3 討論

3.1 活動(dòng)性疼痛評(píng)估方法在全髖關(guān)節(jié)置換患者中的應(yīng)用有利于提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量

疼痛是由急性或潛在組織損傷或以這些損傷來(lái)描述的不愉快的感覺(jué)和情感體驗(yàn)［18］，由此可知疼痛評(píng)估的主體是患者自身感受，具有較強(qiáng)的主觀性［19-20］，其評(píng)估工具以NRS 應(yīng)用最為廣泛。但有研究表明存在患者行為與其主觀自評(píng)疼痛程度不符的情形［9］，且單一的評(píng)估工具不能完全地評(píng)估患者疼痛，醫(yī)護(hù)需結(jié)合其他具有良好信效度的工具全面評(píng)估患者的疼痛［21］。FAS 經(jīng)驗(yàn)證實(shí)一種相對(duì)客觀且具有良好信效度的疼痛評(píng)估工具，其評(píng)級(jí)的依據(jù)是醫(yī)護(hù)所觀察的患者功能活動(dòng)受疼痛的影響程度，改變了以往以患者為主體的慣性思維，去除了患者渲染或隱瞞等相關(guān)干擾因素［22］，能更精準(zhǔn)地反映術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，使術(shù)后活動(dòng)性疼痛得到醫(yī)護(hù)人員的重視，其與主觀評(píng)估工具的結(jié)合能夠取長(zhǎng)補(bǔ)短，更為精準(zhǔn)地評(píng)估患者術(shù)后疼痛，更快捷地調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，降低患者功能活動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度，進(jìn)而提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量。

3.2 活動(dòng)性疼痛評(píng)估方法在全髖關(guān)節(jié)置換患者中的應(yīng)用有利于促進(jìn)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)

近年來(lái)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以其優(yōu)良的關(guān)節(jié)功能改善效果在臨床得到較好的應(yīng)用并贏得口碑，然而再成功的手術(shù)也需系統(tǒng)的術(shù)后功能鍛煉加以輔助，功能鍛煉是否及時(shí)有效直接影響手術(shù)的效果［15］。然而疼痛會(huì)降低患者早期功能鍛煉的依從性，延遲患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間，阻礙患者關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。此外有研究表明［23］全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的有效性往往受到術(shù)后疼痛管理本身的限制，因此疼痛控制尤為重要。以往多數(shù)疼痛相關(guān)研究均籠統(tǒng)概述為疼痛，實(shí)為靜息性疼痛，對(duì)活動(dòng)性疼痛的忽視使得其未能得到有效遏制，阻礙了患者術(shù)后早期功能活動(dòng)的開(kāi)展［24］。本研究立足于NRS 評(píng)分并增加運(yùn)用FAS 評(píng)級(jí)，有效評(píng)估并及時(shí)干預(yù)患者術(shù)后活動(dòng)性疼痛，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)功能活動(dòng)頻次、首次下床活動(dòng)時(shí)間及Harris 評(píng)分的組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步表明，活動(dòng)性疼痛評(píng)估方法應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換患者是可行的，其減輕了患者早期功能活動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度，使患者在無(wú)痛或極輕微的疼痛中獲得康復(fù)鍛煉［25］，提高了患者功能鍛煉的配合程度，并具體量化了術(shù)后功能活動(dòng)，另一個(gè)側(cè)面督促了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者術(shù)后功能活動(dòng)的落實(shí)，促進(jìn)了患者術(shù)后功能鍛煉的早期規(guī)范化開(kāi)展，進(jìn)而有效促進(jìn)了患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

4 小結(jié)

綜上所述，活動(dòng)性疼痛評(píng)估方法在全髖關(guān)節(jié)置換患者中的應(yīng)用，在提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量的同時(shí)促進(jìn)了患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，契合了加速康復(fù)外科理念，具備臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究未進(jìn)行隨訪，在進(jìn)一步研究中可增加隨訪，亦可將此方法應(yīng)用于骨科其他病種。