規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)模式在癌痛全程化管理中的應(yīng)用效果

錢 軍 楊 朋 鄧懷冬

四川省攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科，四川攀枝花 617000

疼痛是疼痛部位需要調(diào)節(jié)或修復(fù)的信息傳遞至中樞神經(jīng)后引起的一種感覺，癌痛作為疼痛的一種，是晚期癌癥患者常見的臨床癥狀之一［1］。癌痛主要是由于腫瘤壓迫、浸潤或腫瘤本身所造成的疼痛，可嚴重影響患者睡眠，降低患者生活質(zhì)量，甚至危及患者性命。既往多中心調(diào)研研究結(jié)果顯示［2］，早期癌癥患者中有30%～60%的患者可伴有不同程度的疼痛，而當(dāng)發(fā)展至晚期時，其癌痛發(fā)生率可達60%～80%，這其中約有1/3 的為重度疼痛。以往臨床針對癌痛患者主要給予阿片類藥物治療，然而不少臨床實踐證實［3-4］，較多住院癌痛患者并未有效控制疼痛，僅有小部分患者家屬可做到遵醫(yī)囑用藥。規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)模式是指臨床藥師全程參與患者癌痛管理，并借助多種通信手段，建立一個規(guī)范的藥學(xué)服務(wù)環(huán)境，以幫助患者較好的控制癌痛癥狀［5］。通過對四川省攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的部分癌痛患者給予規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)模式管理，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2016 年3 月—2019 年5 月收治的癌痛患者123 例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計生存期≥3 個月；②入院時疼痛數(shù)字評分法（NRS）［6］評分≥4 分；③均經(jīng)實驗室或病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤；④患者及其家屬知情本研究且簽署了同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在溝通障礙者；②因其他疾病導(dǎo)致的疼痛者；③不配合本次研究，中途退出管理者；④中途退出本研究參與其他研究者。將上述患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（61 例）和研究組（62 例）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。本研究已獲取我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組常規(guī)檢查、診斷，給予常規(guī)阿片類止痛藥物，并囑患者及其家屬遵醫(yī)囑用藥。研究組根據(jù)患者具體情況，與腫瘤科、疼痛科及資深臨床藥師制訂出標(biāo)準(zhǔn)的工作流程，即規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)模式管理，具體如下：①信息錄入：由臨床藥師通過手機APP 或者紙質(zhì)版的藥師工作手冊建立信息庫，信息調(diào)查內(nèi)容主要包括患者一般資料、疼痛評估情況、既往疼痛治療史等。②資料評估：對患者疼痛及相關(guān)病情進行評估，包括疼痛病因及類型、疼痛發(fā)作情況、疼痛相關(guān)評分等。同時評估患者疼痛對生活質(zhì)量的影響，止痛用藥治療遵醫(yī)囑用藥的具體情況，并鼓勵及聆聽患者描述對止痛治療的需求及顧慮。③藥學(xué)干預(yù)：通過建立好的信息庫及評估資料結(jié)果，視患者的個人具體情況，詢問其病情和意愿，制訂一套完整的藥學(xué)服務(wù)模式規(guī)劃，給予以下具體干預(yù)措施：同時普及患者癌痛知識、鎮(zhèn)痛藥物知識，提高認識程度，加強對患者生活飲食的指導(dǎo)及不良反應(yīng)的防治指導(dǎo)。動態(tài)調(diào)整止痛藥物方案，治療過程中根據(jù)疼痛評估再干預(yù)。④動態(tài)隨訪：采用微信或電話等隨訪形式，記錄干預(yù)1 個月后患者的疼痛情況、依從性及不良反應(yīng)。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

①于干預(yù)前、干預(yù)1 周后、干預(yù)1 個月后采用NRS量表評價患者疼痛情況。其中NRS 用0～10 級評分法判定，其中0 分表示無痛，10 分表示難以忍受的疼痛，分數(shù)越高，疼痛感越強［7］。②于干預(yù)前、干預(yù)1 個月后采用簡明疼痛評估量表（BPI）［8］評價患者生活質(zhì)量，其中BPI 包括情緒、日常生活、行走能力、睡眠、與他人關(guān)系、生活興趣、日常工作，采用0～10 級評分法，其中0 分表示無影響，10 分表示嚴重影響，分數(shù)越高，生活質(zhì)量越差。③于干預(yù)前、干預(yù)1 個月后采用中文版8 條目Morisky 用藥依從性量表（MMAS-8）［9］評價兩組用藥依從性，該量表共包括8 個條目，總分0～8 分，分數(shù)越高，依從性越好。④記錄兩組干預(yù)期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗，多時點重復(fù)檢測行兩因素重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后疼痛情況比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時間點比較及交互作用NRS 評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組干預(yù)1 周后、1 個月后NRS評分均較干預(yù)前降低，且干預(yù)1 個月后NRS 評分低于干預(yù)1 周后；組間比較：研究組干預(yù)1 周后、1 個月后NRS 評分低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后NRS 評分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后NRS 評分比較（分，）

注：與本組干預(yù)前比較，*P ＜0.05；與本組干預(yù)1 周后比較，#P ＜0.05；與對照組同期比較，▲P ＜0.05。NRS；疼痛數(shù)字評分法

2.2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

兩組干預(yù)前情緒、日常生活、行走能力、睡眠、與他人關(guān)系、生活興趣、日常工作項目評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組干預(yù)1 個月后情緒、日常生活、行走能力、睡眠、與他人關(guān)系、生活興趣、日常工作項目評分均干預(yù)前下降，且研究組低于對照組（P ＜0.05）。見表3。

2.3 兩組干預(yù)前后用藥依從性比較

兩組干預(yù)前MMAS-8 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組干預(yù)1 個月后MMAS-8 評分較干預(yù)前升高，且研究組高于對照組（P ＜0.05）。見表4。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

干預(yù)期間，對照組出現(xiàn)惡心嘔吐2 例、便秘3 例、譫妄、嗜睡、肝功能損害各1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.11%（8/61）；研究組出現(xiàn)惡心嘔吐、便秘、嗜睡、肝功能損害各1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.45%（4/62）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.551，P=0.213）。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（分，）

注：與本組干預(yù)前比較，*P ＜0.05；與對照組同期比較，#P ＜0.05

表4 兩組干預(yù)前后用藥依從性比較（分，）

表4 兩組干預(yù)前后用藥依從性比較（分，）

注：與本組干預(yù)前比較，*P ＜0.05

3 討論

疼痛是一種不愉快的情感體驗和主觀感覺，常常會導(dǎo)致患者出現(xiàn)諸多負性因素，而這些消極的負性因素和心理刺激又會給疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸帶來一系列的負性效應(yīng)［10］。癌痛作為臨床常見的一種癌癥伴發(fā)癥狀，其疼痛性質(zhì)主要表現(xiàn)為針刺樣痛、脹痛、鈍痛、刀割樣痛以及局部皮膚痛覺過敏等。癌痛不僅可引發(fā)機體嚴重的應(yīng)激反應(yīng)，致使各種應(yīng)激激素大量釋放，同時還會影響機體的其他系統(tǒng)功能，加重患者病情，嚴重影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后。據(jù)國際疼痛協(xié)會的一項調(diào)查研究結(jié)果顯示［11］：基本上每一例癌癥患者都會在患癌的某一時期經(jīng)歷疼痛。我國癌痛的治療起步較晚，且不少患者認為“癌痛不是病”，故而癌痛治療往往易被患者忽視?！度珖偌裔t(yī)院癌痛合理用藥情況調(diào)研》的研究結(jié)果顯示［12］，當(dāng)腫瘤患者第1 次發(fā)生癌痛時，僅僅只有28%的患者會在癌痛初期就診，而仍有30%以上的患者會在癌痛一個月甚至半年以后才去就診。同時世界衛(wèi)生組織也指出［13］，應(yīng)用現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛藥物可解除多數(shù)腫瘤患者的疼痛，前提是患者可以正確、合理的應(yīng)用現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛藥物，選擇合適的藥物及其劑量。隨著臨床藥師對癌痛管理介入的逐步深入，尋求合適路徑的藥學(xué)指導(dǎo)模式，以保證藥學(xué)干預(yù)的同質(zhì)化，已成為臨床的研究熱點之一。規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)模式規(guī)定臨床藥師定期對癌痛治療藥物使用情況進行動態(tài)分析，以期為臨床合理用藥提供及時的指導(dǎo)意 見［14］。

本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后NRS 評分、生活質(zhì)量評分低于對照組，MMAS-8 評分高于對照組?？梢姲┩椿颊呓o予規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)模式管理，可提高患者用藥依從性，改善其臨床癥狀及生活質(zhì)量。分析其原因，規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)模式包括4 個基本框架，即資料搜集、資料評估、藥學(xué)監(jiān)測、動態(tài)隨訪，其中資料搜集借助手機APP 建立患者信息庫，便于隨時調(diào)取患者資料。此外，在實際實踐中，筆者還發(fā)現(xiàn)有部分老年癌痛患者，因其吸收知識能力有限，其無法在短時間內(nèi)掌握手機APP 的使用操作，需要在年輕家屬的陪護下方可完成信息的錄入，一定程度上造成了老年患者信息的延遲。鑒于此種現(xiàn)象，筆者同時設(shè)計了紙質(zhì)版的藥師工作手冊，該手冊與手機APP 上內(nèi)容相一致，可有效實現(xiàn)藥師對所有患者信息的完整錄入［15］。第二步資料評估，可借助相關(guān)量表全面了解癌痛患者的用藥依從性、疼痛、生活質(zhì)量情況，通過相關(guān)量表可發(fā)現(xiàn)很多患者會自行停藥或減量，同時還可發(fā)現(xiàn)用藥依從性差的主要原因在于對癌痛的認知較為淡薄，患者較差的用藥依從性直接導(dǎo)致了患者疼痛情況改善不佳，生活質(zhì)量每況愈下。對患者進行癌痛知識教育，可改善其認知觀念，幫助提高用藥依從性，以便更好地控制疼痛［16］。隨后實施藥學(xué)干預(yù)，此步驟采取個性化用藥管理方案，對需聯(lián)合用藥的患者進行治療方案的調(diào)整，對使用強阿片藥物的患者進行劑量的滴定，同時還可預(yù)防和處理不良反應(yīng)的發(fā)生。最后臨床藥師對患者進行定期的隨訪，動態(tài)評估患者干預(yù)效果［17-18］。此外兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），可見該規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)模式管理還可保證患者用藥安全性，這主要是因為該模式可加深患者的癌痛知識、鎮(zhèn)痛藥物知識，可減少鎮(zhèn)痛用藥誤區(qū)［19-20］。

綜上所述，癌痛患者給予規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)模式管理，可顯著提高患者用藥依從性，有效改善其臨床癥狀及生活質(zhì)量，還可保證患者用藥安全性，臨床應(yīng)用價值較高。