加味黃芪桂枝五物湯聯(lián)合康復訓練治療腦卒中后肩-手綜合征的效果

劉 偉 李 博 劉景峰

北京市和平里醫(yī)院神經(jīng)內科，北京 100013

腦卒中是臨床常見的急性腦血管疾病，是危害我國老年人群生命健康的主要疾病之一［1］。近年來隨著醫(yī)學技術的進步，腦卒中的存活率大大提升。然而腦卒中并發(fā)癥仍不可避免，肩-手綜合征（SHS）是卒中后常見并發(fā)癥之一，主要是指卒中后肩部、手部的疼痛和運動障礙［2］。SHS 多發(fā)生于腦卒中后的1～3 個月，若未能予以治療，后期可發(fā)展為手部肌肉萎縮、手指關節(jié)攣縮畸形，嚴重影響患者日常生活［3］。目前臨床針對腦卒中后SHS 的治療多以患側肢體的康復訓練為主，主要目的在于消除腫脹、疼痛及僵硬，尚無其他特效治療方案［4］。近年來，不少學者認為腦卒中后SHS為多因素作用的結果，治療應以綜合治療為宜。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學認為，腦卒中后SHS 與氣虛血瘀、脈絡瘀阻等有關，故中醫(yī)治療主張活血化瘀、解痙通絡［5］。加味黃芪桂枝五物湯為溫經(jīng)散寒劑，主要功效為補衛(wèi)氣、通經(jīng)絡、散寒濕［6］。鑒于此，本研究通過探討加味黃芪桂枝五物湯聯(lián)合康復訓練治療腦卒中后SHS 的效果，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年10 月—2019 年10 月北京市和平里醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的96 例腦卒中后SHS患者作為研究對象。納入標準：①診斷標準參考《中國腦卒中康復治療指南（2011 完全版）》［7］，患側上肢肩部疼痛，手指各小關節(jié)功能明顯受到限制，局部皮膚常有潮紅癥狀；②生命體征平穩(wěn)；③知情本研究且簽署同意書。排除標準：①腦卒中前有骨骼類疾??；②因顱腦外傷、腦腫瘤等疾病導致的卒中；③合并嚴重凝血功能障礙；④合并精神障礙，無法配合本研究；⑤未能遵從醫(yī)囑完成治療；⑥入院前接受過其他治療；⑦對本研究用藥存在禁忌。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為研究組（48 例）和對照組（48 例），其中對照組男25 例，女23 例；年齡38～66 歲，平均（57.34±5.21）歲；病程4～9 周，平均（6.09±0.82）周；體重指數(shù)20.8～26.7 kg/m2，平均（23.15±1.33）kg/m2。研究組男27 例，女21 例；年齡39～72 歲，平均（59.34±6.28）歲；病程3～7 周，平均（5.32±0.86）周；體重指數(shù)20.7～27.5 kg/m2，平均（22.96±1.65）kg/m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已獲取我院醫(yī)學倫理學委員會批準。

1.2 方法

兩組均予以常規(guī)康復訓練，康復訓練方案參考《運動療法技術學》［8］，包括良肢位擺放，關節(jié)（肘、肩、腕和指等）的被動活動、精細操作訓練、姿勢對稱性活動等部分，30 min/次，1 次/d，兩組進行康復訓練4 周。研究組在此基礎上加服加味黃芪桂枝五物湯，方藥組成如下：桂枝、白芍、川芎、薏苡仁各12 g，當歸、茯苓各15 g，黃芪30 g，片姜黃10 g，地龍10 g，全蝎、甘草各5 g。全方加水沒過藥物，浸泡0.5 h 后采用自動煎藥機煎煮取汁約300 mL，分早晚2 次服用，共治療4 周。

1.3 觀察指標

①記錄兩組患者臨床療效。療效判定依據(jù)如下［7］：關節(jié)活動無限制，肩痛消失，肌肉無萎縮為痊愈；肌肉萎縮不明顯，肩痛、關節(jié)活動受限明顯減輕為顯效；肌肉萎縮不明顯，肩痛、關節(jié)活動受限有所減輕為有效；關節(jié)活動受限、肩痛及肌肉萎縮等癥狀均無改善為無效?？傆行?痊愈+顯效+有效。②于治療前、治療4 周后抽取患者清晨空腹靜脈血4 mL，設置離心半徑8 cm，經(jīng)3400 r/min 離心12 min，分離上清液待測。參考試劑盒（上?；鈱崢I(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20170214、20170318）說明書，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測降鈣素基因相關肽（CGRP）、P 物質（SP）、緩激肽（BK）含量。③記錄不良反應情況。④于治療前、治療4 周后采用SHS 評估量表（SHSS）［9］、Fugl-Meyer 量表（FMA）［10］及視覺模擬評分（VAS）［11］對患者患側上肢功能活動障礙程度、上肢運動能力、疼痛程度進行評估。其中SHSS 總分14 分，分數(shù)越高，患側上肢功能活動障礙越嚴重；FMA 總分66 分，分數(shù)越高，說明患側上肢的運功能力越強；VAS 總分10 分，分數(shù)越高，患者疼痛感越強。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 27.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后研究組總有效率高于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后相關血清指標比較

治療前兩組CGRP、SP、BK 比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后兩組SP、BK 均較治療前降低，CGRP 較治療前升高（P ＜0.05），且研究組治療后SP、BK 低于對照組，CGRP 高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后相關量表評分比較

治療前兩組SHSS、FMA、VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后兩組SHSS、VAS 評分均較治療前降低，F(xiàn)MA 較治療前升高（P ＜0.05），且研究組治療后SHSS、VAS 評分低于對照組，F(xiàn)MA 高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應比較

治療期間，對照組未見有不良反應現(xiàn)象，研究組出現(xiàn)1 例胃腸道不適。

表2 兩組治療前后相關血清指標比較（）

表2 兩組治療前后相關血清指標比較（）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。CGRP：降鈣素基因相關肽；SP：P 物質；BK：緩激肽

表3 兩組治療前后相關量表評分比較（分，）

表3 兩組治療前后相關量表評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。SHSS：肩-手綜合征評估量表；FMA：Fugl-Meyer 量表；VAS：視覺模擬評分

3 討論

卒中是因血管阻塞導致血液不能流入大腦或者腦部血管突然破裂導致腦功能受損的一類疾病，可分為缺血性及出血性卒中。近年來，隨著我國人口老齡化的加劇，腦卒中的發(fā)病率不斷增加［12-13］。大多數(shù)卒中患者經(jīng)治療后有肢體功能障礙。據(jù)以往報道結果顯示［14］，腦卒中患者中有40%～50%會有SHS 并發(fā)癥。目前臨床有關腦卒中后SHS 的發(fā)病機制尚不十分明確。不少學者認為該病的發(fā)生與神經(jīng)源性炎癥、周圍神經(jīng)受損、交感神經(jīng)失調作用及中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變等多因素有關［15-16］。該病的治療尚無特效方案，國內外治療多以康復訓練為主，但效果仍不十分理想。隨著祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的蓬勃發(fā)展，不少臨床工作者開始嘗試將中醫(yī)藥用于腦卒中后SHS 的治療中。田同良［17］采用溫陽通絡湯聯(lián)合井穴經(jīng)氣激發(fā)法治療腦卒中后SHS，可有效改善患者的肩手功能活動，緩解疼痛，提高生活質量。中醫(yī)將腦卒中后SHS 歸屬于“風癱”“痹證”“偏枯”范疇，認為該病是由于氣滯血瘀，經(jīng)脈失養(yǎng)，致使風寒入侵，引起氣血瘀閉而發(fā)為本病。故中醫(yī)治療認為活血化瘀、解痙通絡為主要治療大法。加味黃芪桂枝五物湯由桂枝、白芍、川芎、薏苡仁、當歸、茯苓、黃芪、片姜黃、地龍、全蝎、甘草等藥材組方而成，可發(fā)揮化瘀通絡、活血散結之效［18］。

本研究中，研究組治療后總有效率更高，且SHSS、VAS、FMA 評分改善情況均優(yōu)于對照組，可見腦卒中后SHS 患者在康復訓練的基礎上聯(lián)合加味黃芪桂枝五物湯，療效確切，癥狀改善效果明顯。分析其原因，常規(guī)的康復訓練可改善患側肢體的血液循環(huán)，通過主動、被動訓練將刺激傳導至腦部神經(jīng)，提高未壞死的腦部神經(jīng)興奮性，促進患者神經(jīng)功能恢復。加味黃芪桂枝五物湯中以黃芪為君藥，補氣固表；白芍養(yǎng)血合營以通痹，桂枝和血通經(jīng)、益氣溫陽，二者共為臣藥，調和營衛(wèi)；薏苡仁、茯苓、健脾利水滲濕以消腫，片姜黃辛溫走散，當歸補血行氣，川芎活血通絡，地龍、全蝎解痙通絡，上述藥材共為佐藥，活血通脈；甘草緩急止痛，為使藥，調和諸藥。諸藥合用，共奏化瘀通絡、活血散結之效［19］。既往研究結果顯示［20］，腦卒中后SHS出現(xiàn)的局部肌肉痙攣、腫脹和骨骼肌松弛等癥狀均與CGRP 的代謝異常有密切的關系，而SHS 中的疼痛則與BK 和SP 含量升高呈正相關。CGRP 是分布于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質，可反映神經(jīng)源性炎癥嚴重程度。BK 可通過誘導體內多種炎癥因子的釋放，引起局部的炎癥反應。SP 則在神經(jīng)病變及關節(jié)炎癥中發(fā)揮重要作用。本研究中研究組患者的CGRP、SP、BK 水平改善效果更佳，提示加味黃芪桂枝五物湯聯(lián)合康復訓練治療發(fā)揮作用可能是通過改善CGRP、SP、BK 水平進而發(fā)揮作用?，F(xiàn)代藥理研究結果表明［21-22］，黃芪具有改善微循環(huán)、保護神經(jīng)細胞作用等作用；地龍具有鎮(zhèn)痛、抗血栓、抗凝血、增強免疫等作用。另外，本研究通過對比兩組安全性得知，加味黃芪桂枝五物湯聯(lián)合康復訓練治療安全性較好。

綜上所述，加味黃芪桂枝五物湯聯(lián)合康復訓練治療腦卒中后SHS 可有效改善患者臨床癥狀，療效顯著，其作用可能與CGRP 含量的升高及BK 和SP 水平降低有關。