窄帶成像放大內鏡診斷早期結直腸癌及其癌前病變的價值

蘇凱華 潘汝銀 彭鐵立 梁鳳玲 張寒仙 簡莉琴

結直腸癌是全球最常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率和病死率均居惡性腫瘤前五位,且發(fā)病率逐年遞增,2018 年最新公布的數(shù)據(jù)顯示我國新發(fā)結直腸癌約37 萬例,死亡約19 萬例。結直腸癌的轉歸及預后與其分期密切相關,早期結直腸癌5 年生存率可高達90.3%,而晚期結直腸癌5 年生存率不足10%。結直腸癌早期常無癥狀,確診時多已屬中晚期,因此早期發(fā)現(xiàn)癌及癌前病變能有效提高患者生存率,改善患者生活質量。早期胃癌內鏡診斷至關重要。新近發(fā)展的NBIME 是一種新穎的、非侵入性的光學技術,其采用了窄光波,符合黏膜組織及血色素光譜特性,并將放大內鏡技術相結合,能對黏膜表面pit 和CP 進行對比觀察,分析判斷病變性質,是早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的內鏡檢測手段之一。本研究擬探討NBIME 對早期結直腸癌及其癌前病變的診斷價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2～4 月于本院行電子腸鏡發(fā)現(xiàn)結直腸腫瘤的患者,在結腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)腫瘤后轉換NBI-ME 模式,共129 例患者,其中男70 例,女59 例,年齡45～78 歲,平均年齡(58.3±6.8)歲,患者均進鏡至回腸末端,退鏡觀察發(fā)現(xiàn)病變1～6 處,共發(fā)現(xiàn)病變201 處。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 疑似患有結直腸息肉或腫瘤需要進行內鏡檢查與治療者。

1.2.2 排除標準 炎性腸病,有家族性息肉病,P-J 綜合征患者；腸道清潔度差無法完成腸鏡檢查的患者；無法配合腸鏡檢查的患者；嚴重心腦血管、呼吸道感染等患者；孕婦兒童。

1.3 設備與材料 日本OLYMPUS 電子結腸鏡(型號：CF-H260AI、PCFHQ290)；NBI系統(tǒng)與ME放大系統(tǒng),日本Olympus PSD-30 型高頻電刀,南京微創(chuàng)一次性內窺鏡活體取樣鉗,COOK 一次性息肉勒除器,Olympus 熱活檢鉗,Olympus 尼龍繩,南京微創(chuàng)可旋轉重復開閉軟組織夾。

1.4 方法 腸道準備清潔后,在常規(guī)內鏡觀察下,進鏡至末端回腸,使用普通光鏡檢查全結腸。退鏡時發(fā)現(xiàn)病變后的觀察順序為：①沖洗和吸凈病變表面的殘留糞便、黏液；②使用普通光鏡和放大倍數(shù)功能,對腫瘤整體形態(tài)進行觀察；③轉換成NBI-ME 模式對病變形態(tài)進行觀察,并根據(jù)對黏膜表面構造和微血管形態(tài)進行pit 和CP 分型；④活檢取材、內鏡治療或手術后標本送病理組織學檢查。

1.5 觀察指標及判定標準 根據(jù)工藤進英的pit pattern 分型標準,觀察黏膜腺管開口進行pit 分型。①Ⅰ型：多為正常黏膜,腺管開口呈圓形；②Ⅱ型：多為增生性病變,開口呈星芒狀/乳頭狀,大于腺管開口；③Ⅲ型：其中ⅢL 型多為腺瘤隆起性病變,開口呈管狀/類圓形,大于正常腺管開口,ⅢS 型多為腺瘤/早期結腸癌,開口呈管狀/類圓形,小于正常腺管開口；④Ⅳ型：多為絨毛狀腺瘤,開口呈分支狀腦回狀/溝回狀；⑤Ⅴ型：其中Ⅴ1 型多為pit 分型早期結腸癌,腺管開口不規(guī)則,大小不均,Ⅴn 型多為浸潤癌,腺管開口消失/無結構。判定標準：非腫瘤性病變(Ⅰ型、Ⅱ型),腫瘤性病變(Ⅲ型、Ⅳ及Ⅴ型)［1］。

參照佐野和檉田等分型標準,觀察大腸息肉微血管形態(tài)進行CP 分型。Ⅰ型：網(wǎng)格樣毛細血管(-)；Ⅱ型：網(wǎng)格樣毛細血管(+)；ⅢA 型：網(wǎng)格樣毛細血管表現(xiàn)為分支樣,短而不規(guī)則,有盲端,缺乏均勻性,毛細血管網(wǎng)密度增大；ⅢB 型：網(wǎng)格樣毛細血管表現(xiàn)為分支樣,短而不規(guī)則,有盲端。微血管網(wǎng)疏松,無血管區(qū)域。判定標準：非腫瘤性病變(Ⅰ型),腫瘤性病變(Ⅱ、ⅢA、ⅢB 型)。

觀察pit 分型判定病理形態(tài)變化的準確性和CP 分型判斷病變性質的準確性。

2 結果

2.1 pit 分型判定病理形態(tài)變化的準確性 應用NBI-ME 觀察 201 處病變,記錄相應的pit 分型,并于內鏡下進行活檢或切除病變組織送病理組織學檢查。其中pit 分型為Ⅰ型8 枚,對應病理診斷為6 枚炎性息肉,2 枚增生性息肉,Ⅰ型診斷為炎性息肉的準確率為75.0%；Ⅱ型38 枚,對應病理診斷為1 枚炎性息肉,33 枚增生性息肉,4 枚腺管狀腺瘤,Ⅱ型診斷為增生性息肉的準確率為86.8%；Ⅲ型125 枚,對應病理診斷為1 枚增生性息肉,117 枚腺管狀腺瘤,7 枚絨毛狀腺瘤,其中有1 枚高級別上皮內瘤變,Ⅲ型診斷為腺管狀腺瘤的準確率為93.6%；Ⅳ型22 枚,對應病理診斷為3 枚腺管狀腺瘤,19 枚絨毛管狀腺瘤,其中有7 枚高級別上皮內瘤變,Ⅳ型診斷為絨毛管狀腺瘤的準確率為86.4%；Ⅴ型8 枚,對應病理診斷為8 枚癌,Ⅴ型診斷為癌的準確率為100.0%。以病理診斷為標準,pit 分型對病變性質的判斷性較高。見表1。

2.2 CP 分型判斷病變性質的準確性 NBI-ME 對病變表面微血管形態(tài)的觀察,通過CP 分型判斷腫瘤性病變的敏感性為96.2%(152/158),特異性為93.0%(40/43)。見表2。

表1 pit 分型判定病理形態(tài)變化的準確性(枚)

表2 CP 分型判斷病變性質的準確性(枚)

3 討論

早期大腸癌在我國檢出率低,這與內鏡醫(yī)師對早期大腸癌內鏡下腺管開口及血管形態(tài)缺乏認識有關。結腸鏡檢查結合NBI 功能可清晰觀察黏膜表面結構及血管形態(tài),能有效提高內鏡醫(yī)師對早期腫瘤的識別。另外NBI 結合放大技術在內鏡操作時能實現(xiàn)一鍵切換,且與噴灑染色劑放大判斷病變的敏感度相似,對于所見病變的表面結構、邊界和微血管形態(tài)可清晰顯像,有助于對病變性質的初步判斷,提高平坦性和微小腫瘤性病變的檢出率以及病變組織良惡性判斷準確率［2-4］。

相關研究表明,結直腸癌浸潤深度為SM3 的結直腸癌的淋巴轉移率較高,而浸潤深度在黏膜內或僅限于SM1、分化較好并未累及淋巴的結直腸癌幾乎不會淋巴轉移［5］。故對早期結直腸癌浸潤深度進行正確判斷有利于指導治療方案的制定,而pit 分型在臨床上用于預測腫瘤浸潤深度,應用廣泛,而結合NBI-ME 下CP 分型更有助于判斷結直腸腫瘤浸潤深度［6］。

本研究結果表明,NBI-ME 在129 例患者中發(fā)現(xiàn)201 處病變,pit 分型Ⅰ型診斷為炎性息肉的準確率為75.0%,Ⅱ型診斷為增生性息肉的準確率為86.8%,Ⅲ型診斷為腺管狀腺瘤的準確率為93.6%,Ⅳ型診斷為絨毛管狀腺瘤的準確率為86.4%,Ⅴ型診斷為癌的準確率為100.0%。CP 分型判斷腫瘤性病變的敏感性為96.2%(152/158),特異性為93.0%(40/43)。提示,NBI-ME 對結直腸病變性質判斷的準確性、敏感性和特異性均較高。并且當發(fā)現(xiàn)病變后,相應在內鏡下施行內鏡黏膜下剝離術(ESD)、內鏡黏膜切除術(EMR)等治療,部分患者行外科手術,臨床效果均較為滿意。

綜上所述,NBI-ME 為診斷早期結直腸癌及其癌前病變提供了更好的判定依據(jù)。