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    GnRH拮抗劑靈活方案與固定方案在卵巢正常反應(yīng)患者行IVF治療中的對比研究

    2020-01-01 05:36:14張帆
    中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志 2019年11期
    關(guān)鍵詞:拮抗劑卵泡胚胎

    張帆

    輔助生殖技術(shù)中的促排卵方案,在保證一定數(shù)量卵泡同步發(fā)育的同時,需抑制體內(nèi)早發(fā)黃體生成素峰(LH峰),GnRH拮抗劑能與垂體的GnRH受體相結(jié)合,快速抑制Gn(FSH,LH)的釋放,無需垂體降調(diào)節(jié),作用時間短,停藥后能迅速解除對垂體的抑制,目前已在臨床廣泛應(yīng)用。與GnRH激動劑方案相比,GnRH拮抗劑方案能減少Gn的使用時間及用量,且降低OHSS的發(fā)生率。但GnRH拮抗劑何時開始使用,無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),目前有固定方案和靈活方案兩種:固定方案是在使用Gn第5~6天開始添加GnRH拮抗劑;靈活方案:即在優(yōu)勢卵泡直徑≥14mm或優(yōu)勢卵泡直徑≥12mm且雌二醇>300pg/ml時添加[1]。本研究對比了120例行GnRH拮抗劑方案的患者,比較固定方案與靈活方案的治療效果,以期為臨床材料方案的選擇提供參考。

    1 材料與方法

    1.1 研究對象將2019年1~4月在本中心行IVF/ICSI治療的卵巢正常反應(yīng)患者共120例隨機(jī)分為固定方案組和靈活方案組,每組60例,均采用GnRH拮抗劑方案。入組標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡<40歲;②卵巢儲備功能正常 bFSH<10mIu/ml,AMH>2ng/ml,竇卵泡>5個;③移植1~2個胚胎(至少包含1個優(yōu)胚)。排除標(biāo)準(zhǔn):①有輸卵管積液未處理;②有子宮內(nèi)膜異位癥;③合并子宮肌瘤;④有宮腔粘連病史;⑤患者不愿行GnRH拮抗劑方案。

    1.2 治療方案

    1.2.1 固定方案 在月經(jīng)周期第3天開始用Gn促排卵(Gn劑量112.5~300U/d),在用 Gn第 6天開始添加GnRH拮抗劑(0.25mg/d)至HCG日,HCG日標(biāo)準(zhǔn)為2個卵泡直徑≥18mm或3個卵泡直徑≥17mm,注射HCG后36h取卵,取卵后3~5天移植1~2個胚胎(至少包括1個優(yōu)質(zhì)胚胎)。

    1.2.2 靈活方案 在月經(jīng)周期第3天開始用Gn促排卵(Gn劑量112.5~300U/d),在主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)14mm時或LH>10IU/L時加用GnRH拮抗劑(0.25mg/d)至HCG日,HCG日標(biāo)準(zhǔn)同固定方案組,注射HCG后36h取卵,取卵后3~5天移植1~2個胚胎(至少包括1個優(yōu)質(zhì)胚胎)。

    1.3 妊娠標(biāo)準(zhǔn)胚胎移植后12~14天查血HCG>25mIU/ml為生化妊娠,移植后35天行B超檢查見孕囊為臨床妊娠。種植率為孕囊數(shù)除以移植胚胎數(shù)。

    1.4 研究方法比較兩組患者的一般資料,促排卵效果,兩組患者的獲卵數(shù),受精率,優(yōu)胚率,種植率,臨床妊娠率,流產(chǎn)率,宮外孕率等指標(biāo)。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計量資料采用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組一般資料比較兩組患者年齡,不孕年限,體質(zhì)指數(shù),bFSH、LH、E2,竇卵泡數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見表1。

    2.2 兩組促排卵及治療結(jié)局比較靈活方案組Gn用量和Gn時間均少于固定方案組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組患者獲卵數(shù),受精率,卵裂率,優(yōu)胚率,種植率,臨床妊娠率,流產(chǎn)率,宮外孕率,OHSS發(fā)生率等均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見表2。

    表1 兩組患者一般資料比較

    表2 兩組患者治療情況比較

    3 討論

    在卵泡自然發(fā)育過程中,排卵前LH峰可促進(jìn)卵泡最后成熟;在輔助生殖技術(shù)中,一般有多個卵泡同時發(fā)育,產(chǎn)生高水平的雌激素,易誘發(fā)過早LH峰的出現(xiàn),早發(fā)LH峰可使卵泡閉鎖及過早黃素化,且影響子宮內(nèi)膜容受性,導(dǎo)致妊娠率降低及周期取消率增加。在20世紀(jì)90年代,GnRH拮抗劑開始在輔助生殖領(lǐng)域用于抑制早發(fā)LH峰的產(chǎn)生,GnRH拮抗劑能與垂體GnRH受體相結(jié)合,迅速降低血中Gn水平,抑制早發(fā)LH峰的出現(xiàn),能達(dá)到與GnRH激動劑長方案相似的妊娠結(jié)局,且減少Gn用量,降低OHSS的發(fā)生率[2],目前已作為IVF治療的常規(guī)方案,在臨床廣泛應(yīng)用。

    GnRH拮抗劑方案中,GnRH拮抗劑添加的時機(jī)目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),常用的方案有固定方案及靈活方案兩種。固定方案是在使用Gn促排卵第5~6天添加GnRH拮抗劑;靈活方案是在優(yōu)勢卵泡直徑≥14mm或優(yōu)勢卵泡直徑≥12mm且雌二醇>300pg/ml時添加,但由于各項研究標(biāo)準(zhǔn)不一,入組患者條件各不相同,因此得出的結(jié)論并不完全相同。一項回顧性分析顯示:在促排卵第5天或第6天添加GnRH拮抗劑的妊娠率最高,即固定方案妊娠率高于靈活方案,當(dāng)雌激素水平過低或過高時添加GnRH拮抗劑,臨床妊娠率明顯降低[3]。另有一項薈萃分析顯示固定方案的妊娠率更高,但靈活方案組能明顯減少Gn及GnRH拮抗劑的使用時間及劑量,且均無過早內(nèi)源性LH峰的出現(xiàn)[4]。蔡麗思等[5]比較了GnRH拮抗劑固定方案及靈活方案在新鮮胚胎移植周期中的治療結(jié)局,結(jié)果顯示兩種方案有同等的妊娠結(jié)局,臨床妊娠率、胚胎種植率均無統(tǒng)計學(xué)差異,其研究結(jié)果亦表明患者年齡和移植胚胎數(shù)是影響妊娠率的因素,而與方案選擇無關(guān)。歐湘紅等[6]比較了GnRH拮抗劑固定方案和靈活方案在高齡患者中的治療結(jié)局,發(fā)現(xiàn)高齡患者卵泡生長速度偏慢,固定方案中過早添加GnRH拮抗劑會導(dǎo)致卵泡中期LH水平低下,影響卵泡的生長及卵子的質(zhì)量,而靈活方案組GnRH拮抗劑的用量更少,但可獲得更多優(yōu)質(zhì)胚胎,降低了治療費(fèi)用,且妊娠率相對于固定方案組更高。蘇靜等[7]研究發(fā)現(xiàn),在PCOS患者中,GnRH拮抗劑靈活方案的妊娠率與固定方案相似,且靈活方案可明顯減少GnRH拮抗劑及Gn的使用時間及劑量,在保證治療效果的前提下,減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),更有利于患者。本研究亦表明GnRH拮抗劑靈活方案與固定方案有同等的妊娠結(jié)局,且Gn的使用時間和用量減少,與大多數(shù)研究結(jié)果一致。

    雖然兩種方案的對比研究較多,但對于卵巢正常反應(yīng)人群,相關(guān)研究并不多見,楊碩等[8]進(jìn)行了一項薈萃分析發(fā)現(xiàn),早期研究均認(rèn)為,在卵巢正常反應(yīng)患者中,固定方案的臨床妊娠率高于靈活方案,可能與固定方案中及時添加了GnRH拮抗劑,使LH及雌激素水平更低,而靈活方案中GnRH拮抗劑的添加時間相對于固定方案偏晚,過高的雌激素水平易誘發(fā)隱匿性早發(fā)LH峰且影響子宮內(nèi)膜容受性有關(guān);但隨著人們對GnRH拮抗劑方案使用經(jīng)驗(yàn)的積累,后期研究中均認(rèn)為兩種方案的臨床妊娠率已相當(dāng),但臨床工作中固定方案應(yīng)用更廣,因?yàn)楣潭ǚ桨钢刑砑覩nRH拮抗劑的時間固定,可簡化就醫(yī)流程,患者依從性好,且GnRH拮抗劑的添加時間相對早,可充分抑制內(nèi)源性LH峰及雌激素水平,能降低OHSS發(fā)生率,可獲得滿意的妊娠結(jié)局;靈活方案的優(yōu)勢在于減少了Gn及GnRH拮抗劑的使用時間及用量,減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),在妊娠結(jié)局相似的條件下,使患者利益更大化,有報道顯示靈活方案組HCG日LH水平、早發(fā)LH峰發(fā)生率和周期取消率略高于固定方案[5],但本研究中靈活方案組均未出現(xiàn)早發(fā)LH峰,無周期取消,可能與B超監(jiān)測時機(jī)及樣本量偏少有關(guān),仍需要大樣本、前瞻性的隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步論證兩種方案的治療效果。

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