分級(jí)中樞針刺法輔助任務(wù)導(dǎo)向鍛煉治療腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察

李冬愛

(山西省柳林縣人民醫(yī)院,山西 呂梁033300)

吞咽障礙是指人體攝入食物時(shí),從口腔經(jīng)食道至胃部的食物運(yùn)輸障礙,該病變可由中樞神經(jīng)病變、肌無力等多種因素導(dǎo)致,其中腦血管病是造成吞咽障礙的主要原因之一,可并發(fā)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等多種損害性疾病。腦卒中是由多種原因?qū)е碌哪X部血液循環(huán)障礙,表現(xiàn)為腦部功能受損,腦卒中引發(fā)的吞咽障礙嚴(yán)重影響患者的正常生活[1]。目前臨床治療吞咽功能障礙所采取的物理訓(xùn)練、電刺激療法等,雖然有一定療效,但需要治療師一對一完成針對性訓(xùn)練,而治療師的缺乏現(xiàn)狀難以滿足現(xiàn)階段患者的康復(fù)需求。任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練是針對患者部分功能缺失和異常表現(xiàn)的個(gè)體化康復(fù)療法,以訓(xùn)練任務(wù)為導(dǎo)向,以實(shí)際癥狀為基礎(chǔ),指導(dǎo)患者有目的地參與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[2]。隨著中醫(yī)理療的發(fā)展,中醫(yī)針灸理療也越來越多地融入患者的治療過程中,將中醫(yī)療法與西醫(yī)理論相結(jié)合對于臨床研究具有重要意義[3]。本研究將分級(jí)中樞針刺法輔助任務(wù)導(dǎo)向鍛煉應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙患者中,通過觀察患者的恢復(fù)效果及吞咽功能的改善情況,為該病患者的臨床治療提供指導(dǎo)依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年6月于柳林縣人民醫(yī)院治療的112例腦卒中后吞咽障礙患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組56例。對照組男29例,女27例;平均年齡(55.98±4.24)歲;疾病分型：出血性腦卒中31例,缺血性腦卒中25例。觀察組男28例,女28例;平均年齡(6.28±1.33)歲;疾病分型：缺血性腦卒中29例,出血性腦卒中27例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[4],患者經(jīng)CT或MRI確診;洼田飲水試驗(yàn)評分＜3分;患者大于18歲;受試患者及家屬詳細(xì)了解研究方案,并自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 由腦卒中以外的病因?qū)е碌耐萄收系K;患者有精神性疾病或認(rèn)知功能不全;合并其他腫瘤、重癥感染、心肝腎嚴(yán)重功能障礙患者;資料不全患者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用基礎(chǔ)治療聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向鍛煉。

(1)基礎(chǔ)治療 ①根據(jù)患者顱內(nèi)壓變化進(jìn)行支持治療,如脫水治療、抗血小板治療;根據(jù)患者機(jī)體內(nèi)外環(huán)境采用酸堿平衡療法,血栓預(yù)防治療,以及血壓、血脂、血糖調(diào)控治療。②時(shí)刻監(jiān)測患者體征。

(2)任務(wù)導(dǎo)向鍛煉 ①冰刺激：患者取坐位,用冰好的棉棒依次接觸患者軟腭、腭弓部、咽部后壁、舌根進(jìn)行刺激,左右交替完成,每日1次,每次15 min。②舌部運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者完成舌部伸縮運(yùn)動(dòng)、左右運(yùn)動(dòng)、上下運(yùn)動(dòng)及抗阻力運(yùn)動(dòng),無法完成以上運(yùn)動(dòng)的患者輔助使用吸舌器,誘導(dǎo)患者進(jìn)行舌部活動(dòng)。每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)5 min,每日1次。③想象療法：讓患者睡前想象喜愛的食物,刺激完成吞咽反應(yīng)。④導(dǎo)向鍛煉：開口運(yùn)動(dòng),幅度為45°左右,連續(xù)張開閉上,完成10次;舔筷運(yùn)動(dòng),將筷子置于下嘴唇前2 cm左右,伸舌從上往下,從左往右舔其頂部,連續(xù)完成10次;咀嚼運(yùn)動(dòng),上下牙齒碰觸10次;吞咽運(yùn)動(dòng),使用不帶針頭的注射器向口腔內(nèi)滴入1 m L溫水,水溫約為42℃,患者自然吞入后增加滴水量,連續(xù)完成10次,盡量避免患者發(fā)生嗆咳。導(dǎo)向鍛煉所有運(yùn)動(dòng)每日早晚進(jìn)行。治療3個(gè)月。

2.2 觀察組 采用分級(jí)中樞針刺法聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向鍛煉。任務(wù)導(dǎo)向鍛煉同對照組,分級(jí)中樞針刺法如下。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) ①洼田飲水試驗(yàn)(KD-WT)評分[5]。患者取坐位或半臥位,飲用30 m L溫水,根據(jù)患者飲水過程及之后的表現(xiàn)進(jìn)行評分。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：5分,5 s內(nèi)將水1次順利咽下,無嗆咳、停頓情況;4分,2次或以上飲完,無嗆咳情況;3分,5 s內(nèi)1次飲完,有嗆咳情況;2分,2次或以上飲完,有嗆咳情況;1分,無法飲完。治療前和治療3個(gè)月后由同一名治療人員進(jìn)行評分。②標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表(SSA)[6]。分為臨床檢查和吞咽功能檢查,分?jǐn)?shù)為18～46分。臨床檢查包括意識(shí)、軀干控制感、呼吸、喉部功能、自主咳嗽、軟腭運(yùn)動(dòng)、嘴唇閉合、咽部反射8個(gè)部分。吞咽功能：患者飲入60 m L水,觀察患者吞咽時(shí)間和咳嗽情況。治療前和治療3個(gè)月后由同一名治療人員進(jìn)行評分。③根據(jù)KD-WT試驗(yàn)制定臨床療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：KD-WT評分為5分,吞咽障礙癥狀消失;有效：患者伴有嗆咳癥狀,KD-WT評分為3～4分;無效：患者癥狀無改善甚至加重?？傆行剩?痊愈＋有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)臨床療效比較 觀察組總有效率為94.64%,高于對照組的78.57%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者臨床療效比較(例)

(2)KD-WT評分、SSA評分比較 治療后,兩組KD-WT評分較治療前升高,SSA評分較治療前降低;且觀察組KD-WT評分高于對照組,SSA評分低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者洼田飲水試驗(yàn)評分、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表評分比較(分)

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者洼田飲水試驗(yàn)評分、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表評分比較(分)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05

組別 例數(shù) KD-WT評分SSA評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 56 2.12±0.27 3.45±1.22△▲ 37.87±3.01 24.97±2.01△▲對照組 56 2.15±0.15 2.66±1.08△ 37.98±3.11 29.97±2.76△

4 討論

腦卒中是由腦部血液循環(huán)功能障礙所引發(fā)的疾病,多由各種原因引起的腦動(dòng)脈硬化、血流動(dòng)力學(xué)異常,從而造成血管堵塞或破裂,腦組織局部缺氧缺血。研究表明,約有50%的腦卒中患者會(huì)并發(fā)吞咽障礙,該癥狀又與營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等疾病密切相關(guān),重則導(dǎo)致死亡[7]。其原因在于腦卒中后,患者大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)和腦干部位吞咽功能中樞均有不同程度受損,患者進(jìn)食時(shí),食物轉(zhuǎn)運(yùn)異常,吞咽遲鈍,甚至?xí)`吸入氣管,造成吸入性肺炎或窒息。因此,對腦卒中后有吞咽障礙的患者實(shí)施針對性治療可以提高患者吞咽功能,對改善患者生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。任務(wù)導(dǎo)向鍛煉是一種新型的神經(jīng)康復(fù)治療措施,在腦卒中患者正常生活和自我效能中的臨床應(yīng)用療效顯著[8]。目前,中西醫(yī)理論結(jié)合的治療模式在臨床中的應(yīng)用比較廣泛,將分級(jí)中樞針刺法輔助任務(wù)導(dǎo)向鍛煉的治療機(jī)制綜合了以患者為中心的康復(fù)訓(xùn)練體系,以及中醫(yī)理療輔助體系,使患者的治療效果更加高效和科學(xué)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療3個(gè)月后,觀察組KD-WT評分高于對照組,SSA評分低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),顯示采用分級(jí)中樞針刺法輔助任務(wù)導(dǎo)向鍛煉的治療方式,能使患者吞咽功能明顯提高。分析其原因,因?yàn)槟X卒中患者神經(jīng)功能受損,頰部咬肌、舌肌等周圍關(guān)節(jié)無力,使癥狀反饋性加重。以任務(wù)導(dǎo)向鍛煉為基礎(chǔ)的鍛煉方式是根據(jù)患者咬合、咀嚼、吞咽等一系列骨骼肌的具體運(yùn)動(dòng)模式而制定的,能夠?qū)⑴c吞咽動(dòng)作有關(guān)的神經(jīng)肌肉全部納入訓(xùn)練范圍之內(nèi),如三叉神經(jīng)所支配的翼外肌、翼內(nèi)肌、嚼肌、頦舌肌、顳肌等,由面部神經(jīng)主導(dǎo)的二腹肌后腹、面肌等,由迷走神經(jīng)主導(dǎo)的腭舌肌、喉肌、咽肌、食管肌等,由舌下神經(jīng)主導(dǎo)的甲狀舌骨肌、舌骨舌肌等,因此通過訓(xùn)練口腔和食道周圍肌肉的肌力,以提高吞咽功能,防止該類肌群萎縮,是恢復(fù)患者吞咽功能的重要原因[9]。另外,針灸理療的輔助作用也是加速患者病情迅速恢復(fù)的原因之一,這種刺激作用能促使人體內(nèi)產(chǎn)生內(nèi)源藥物因子,如微電子流,加速產(chǎn)生過氧化氫酶,促進(jìn)新陳代謝。同時(shí),以中醫(yī)經(jīng)脈理論為依據(jù),人體咽喉部涵蓋任脈、足少陰腎經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)等經(jīng)脈,對這些經(jīng)脈要穴進(jìn)行刺激,有利于通風(fēng)疏經(jīng),調(diào)和陰陽。針刺廉泉、吞咽等穴位,可刺激舌骨進(jìn)行上抬或前移運(yùn)動(dòng),促進(jìn)嚼碎后的食物移送至咽部,擴(kuò)張食管,開放環(huán)咽肌。而對于中樞神經(jīng)的信息傳遞網(wǎng)絡(luò)同樣給予刺激,使中樞系統(tǒng)和局部肌肉共同發(fā)揮作用,調(diào)整食物運(yùn)動(dòng)的最佳狀態(tài),提升吞咽功能[10]。

綜上所述,采用分級(jí)中樞針刺法輔助任務(wù)導(dǎo)向鍛煉,以中西醫(yī)理論訓(xùn)練結(jié)合的方式能有效改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能,促進(jìn)患者病情恢復(fù),值得在臨床推廣。