外傷性硬膜下積液部位、時間與人格改變分析

許亞軍，戴曉英，蘇 莉，朱旭陽，洪 亮

(1.皖南醫(yī)學(xué)院 a.法醫(yī)學(xué)院;b.心理學(xué)教研室，安徽 蕪湖 241002;2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 風濕免疫科，安徽 蕪湖 241001)

顱腦外傷是指外界因素作用于顱腦，致使腦組織結(jié)構(gòu)及功能受損，外傷性硬膜下積液(traumatic subdural effusion，TSE)是腦外傷常見的并發(fā)癥[1]。TSE是指在顱腦損傷過程中腦組織在顱腔內(nèi)劇烈移動，從而導(dǎo)致了蛛網(wǎng)膜的撕裂，無色透明的腦脊液通過被撕破的裂縫流向硬腦膜下和蛛網(wǎng)膜之間的硬膜下腔，此腦脊液不能回流集聚在硬膜下腔形成硬膜下積液[2-3]，其發(fā)生率與報道不一致，為5%～60%[4]，多伴隨其他顱腦損傷的存在，單純性的TSE比較少見，在實際鑒定中遇到的單純性TSE的鑒定也較少。人格改變是較為常見的一種腦外傷所致器質(zhì)性精神障礙，目前關(guān)于人格改變的研究多局限于腦外傷，未具體到何種腦外傷，也未見關(guān)于TSE人格改變的研究，本研究主要探討TSE的積液部位數(shù)量、積液時間與TSE人格改變的關(guān)系,為TSE的精神損傷鑒定提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象 研究對象為皖南醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心2007～2018年按法定程序鑒定、資料完整的單純性TSE的案例，共143例，被鑒定人年齡14～78歲，平均年齡(53.02±14.76)歲。法醫(yī)學(xué)鑒定時間為顱腦損傷后6～36個月，所有TSE案例均有明確的影像學(xué)診斷，經(jīng)3名以上法醫(yī)確診，并判斷腦外傷是導(dǎo)致其硬膜下積液的直接原因，對疑難及損傷后果較重的案件進行相關(guān)精神狀況調(diào)查及法醫(yī)精神病學(xué)鑒定。排除標準：①腦外傷既往史；②精神病史；③合并其他顱腦損傷。

1.2 分組 依據(jù)性別分為男性組(73例)和女性組(70例)。依據(jù)世界衛(wèi)生組織的年齡劃分新標準[5]分為青少年(44歲及以下，40例)、中年(45～59歲，46例)、老年(60歲以上，57例)。依據(jù)文化程度分為文盲組(54例)、中小學(xué)組(67例)、高中以上組(22例)。依據(jù)TSE積液部位的數(shù)量分為單部位組(TSE部位只涉及到一個腦區(qū)，如左顳部、右額部，共11例)；雙部位組(TSE部位只涉及到兩個腦區(qū)，如左額顳部、雙額部，共73例)；多部位組(TSE部位涉及到三個腦區(qū)以上，如左額顳頂部、雙額顳部，共59例)。依據(jù)TSE積液部位所在大腦半球分組，可分為左腦區(qū)(積液部位只位于左側(cè)大腦半球，共24例)、右腦區(qū)(積液部位只位于右側(cè)大腦半球，共23例)、雙腦區(qū)(左右大腦半球均出現(xiàn)TSE，共96例)。依據(jù)TSE積液時間分組，可分為短期組(積液時間0～30 d，共28例)、中期組(積液時間31～90 d，共52例)、中長期組(積液時間91～150 d，共36例)、長期組(積液時間151 d以上，共27例)。TSE的積液時間計算以被鑒定人影像學(xué)資料第1次顯示硬膜下積液開始，以影像學(xué)資料最后一次記錄積液存在為止。

1.3 研究方法 運用陳大春等[6]編制的慢性腦器質(zhì)性人格改變評定量表對143例TSE被鑒定人進行測量。該量表分為 10個項目，包括情感、 意向、 社會功能、 道德行為以及個性特征等,每個項目按0～3分4個等級評分，確定診斷分值為：6分以下為無人格改變，7～10分為輕度人格改變，11～17分為中度人格改變，17分以上為重度人格改變，量表的靈敏度為 96.8%，特異度為 81.8%，Kappa值為0.76。以該量表評分作為TSE人格改變的評估指標，分析人格改變程度，以及被鑒定人性別、年齡、教育程度、積液部位數(shù)量、積液腦區(qū)、積液時間與人格改變的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)分析。各分組評分采用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；多組間比較采用F檢驗，多組組間兩兩比較采用SNK法；對TSE慢性腦器質(zhì)性人格改變評定量表與各因素的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。檢驗水準α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 人格改變程度 慢性腦器質(zhì)性人格改變評定量表評分最高分為17分，最低分為1分，平均(7.245±4.452)分，68例(47.6%)無人格改變,43例(31.2%)輕度人格改變,32例(22.4%)中度人格改變,無重度人格改變。

2.2 TSE人格改變在性別、年齡、教育程度的差異 結(jié)果顯示，男性組TSE人格改變評分高于女性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。老年組TSE人格改變評分高于中年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而老年組與青少年組、中年組與青少年組間TSE人格改變評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不同文化程度間TSE人格改變評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 慢性腦器質(zhì)性人格改變評定量表評分在性別、年齡、文化程度的差異

分組人格改變評分t/FP性別男性組(n=73)8.41±4.553.3030.001女性組(n=70)6.03±4.04年齡青少年組(n=40)6.78±4.38ab3.3890.037中年組(n=46)6.24±4.32a老年組(n=57)8.39±4.42b文化程度文盲組(n=54)6.89±4.331.1540.318中小學(xué)組(n=67)7.10±4.80高中以上組(n=22)8.55±3.488

注：多組間兩兩比較，符號完全不同表示P<0.05。

2.3 TSE人格改變在積液部位數(shù)量、損傷腦區(qū)、積液時間的差異 結(jié)果顯示，多部組TSE人格改變評分高于雙部位組和單部位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而雙部位組和單部位組TSE人格改變評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。雙腦部組TSE人格改變評分高于右腦部組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而雙腦部組與左腦部組、左腦部組與右腦部組間TSE人格改變評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。長期組和中長期組TSE人格改變評分高于中期組和短期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而長期組與中長期組、中期組與短期組間TSE人格改變評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 慢性器質(zhì)性人格改變評分在積液部位數(shù)量、積液腦區(qū)、積液時間上的差異

分組人格改變FP積液部位單部位組(n=11)5.73±2.61a13.0040.000雙部位組(n=73)5.78±3.99a多部位組(n=59)9.34±4.47b損傷腦區(qū)左腦部組(n=24)6.38±3.41ab3.3580.038右腦部組(23)5.49±3.80a雙腦部組(n=96)7.89±4.70b積液時間短期組(n=28)4.21±2.30a15.3220.000中期組(n=52)5.98±4.18a中長期組(n=36)9.36±4.44b長期組(n=27)10.00±3.85b

注：多組間兩兩比較，符號完全不同表示P<0.05。

2.4 TSE人格改變與年齡、文化程度、積液部位數(shù)量、積液時間的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，TSE慢性器質(zhì)性人格改變量表評分與積液部位數(shù)量、積液時間呈正相關(guān)(r=0.360、0.485，P<0.05)；TSE慢性器質(zhì)性人格改變評分與年齡、教育程度無相關(guān)性(r=0.162、0.109，P>0.05)。見表3。

表3 TSE慢性器質(zhì)性人格改變評分與各分組相關(guān)性檢驗

年齡教育程度積液部位數(shù)量積液時間人格改變評分r0.1620.1090.3600.485P0.0530.1960.0000.000

3 討論

關(guān)于腦外傷所致人格改變發(fā)生比例差異較大，陳敏等[7]運用MMPI測量與常模比92.8%的腦外傷者出現(xiàn)人格異常，李學(xué)武等[8]依據(jù)CCMD-3等有關(guān)標準作出顱腦外傷后器質(zhì)性人格改變的比例為19.0%。本研究運用慢性腦器質(zhì)性人格改變評定量表測得52.4%的TSE存在人格改變，這與Norup等[9]運用生活健康質(zhì)量量表(health-related quality of life，HRQOL)測得59.1%腦外傷存在人格改變較為接近。上述關(guān)于人格改變發(fā)生比例差異較大的原因是判斷的方法不一致，量表測量提示的“人格改變”并非真正意義上的腦外傷所致器質(zhì)性人格改變中的“人格改變”，其可以理解為人格偏移，并未滿足某一診斷標準。同時CCMD-3中5級編碼的各類腦外傷所致器質(zhì)性精神障礙以及繼發(fā)性癲癇對人格都存在一定影響，故上述李學(xué)武等報道的顱腦外傷后器質(zhì)性人格改變的比例更為準確。

李晨虎等[10]研究396 例顱腦損傷患者的人格變化發(fā)現(xiàn)顱腦損傷后伴器質(zhì)性人格障礙者與無人格障礙者在性別、年齡、文化程度上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。陳敏等[7]研究顯示在MMPI的Hs、D、Pd、Mf、Pt、Sc 這 6個分量表上男性得分大于女性，在其他分量表上男女差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且存在文化程度的差異。本研究結(jié)果與上述結(jié)果均不完全相同：不同文化程度間TSE人格改變的差異與李晨虎等研究結(jié)果一致；TSE人格改變評的性別差異與陳敏等研究結(jié)果一致；老年組TSE人格改變評分高于中年組，而老年組與青少年組、中年組與青少年組間TSE人格改變評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其原因可能為：研究對象的不同(本研究的對象是鑒定中的TSE，不包括其他顱腦損傷)，案例數(shù)量較小以及判斷人格改變使用的標準或量表不一樣。

顱腦外傷所致器質(zhì)性人格改變多見于比較嚴重的顱腦損傷[11]，輕度顱腦損傷后人格障礙者具有較高的神經(jīng)質(zhì)維度得分及較低的外向性及順同性維度得分[7]。單部位組或雙部位組的TSE顱內(nèi)硬膜下積液的量較少，符合輕度顱腦損傷表現(xiàn)，其損害后果多為蛛網(wǎng)膜撕破所致，積液壓迫僅為一個或兩個部位，多為I型TSE[12]，損害后果較輕，對人格改變影響較小。而多部位積液的TSE，其不僅存在蛛網(wǎng)膜撕破的原發(fā)傷，還存在較為嚴重的多部位顱內(nèi)壓迫癥狀[13]，為Ⅱ型TSE[12]，其損害后果較重，人格改變明顯。故TSE人格改變不僅與蛛網(wǎng)膜撕破的原發(fā)傷相關(guān)，還與TSE部位數(shù)量以及積液的量相關(guān)。

Jared等[14]根據(jù)人格和認知方式推測個體可能為左腦顯性或右腦顯性，大腦連接的偏側(cè)化似乎是大腦網(wǎng)絡(luò)的一種局部特性，而非全局特性，個體間更強的“左腦”或“右腦”網(wǎng)絡(luò)強度的全腦表型并不一致，多數(shù)人左側(cè)大腦半球為優(yōu)勢半球，左側(cè)額葉在聯(lián)想啟動、信息儲存等語言加工中的影響大于右額。本研究表明TSE人格改變在損傷腦區(qū)上差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但左腦與右腦間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，未能體現(xiàn)Jared等的觀點，這可能與數(shù)據(jù)量不足，右腦區(qū)原始損傷較重等原因相關(guān)，亦或是TSE引起的顱內(nèi)壓迫癥狀同時對左右腦都存在一定影響，其主要體現(xiàn)右腦與全腦的差異；而左腦與雙腦差異無統(tǒng)計學(xué)意義，右腦與雙腦的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明一般情況左腦部的TSE損害后果較為嚴重。同時本研究中左腦部組、右腦部組與雙腦部組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，也體現(xiàn)了TSE人格改變與積液部位數(shù)量的相關(guān)性，雙腦部組的積液部位數(shù)量要比右腦多。

TSE人格改變在積液時間上差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其與積液的時間呈正相關(guān)，即隨著積液時間的延長，TSE人格改變越明顯。曹德茂等[15]研究報道大部分外傷性TSE會自我吸收，尤其是經(jīng)過醫(yī)療干預(yù)者[16-17]及量少者吸收更快，其積液時間多<30 d。此類TSE損傷程度較輕，恢復(fù)較好。短期組TSE慢性器質(zhì)性人格改變量表評分為4.214±2.30，多無人格改變，符合上述理論。TSE長時間未消退，其顱內(nèi)壓持續(xù)較高，腦組織長時間受壓，其損害后果較為嚴重。當TSE的積液時間超過90 d時，TSE人格改變變化不明顯可能是因為顱內(nèi)壓迫程度會在較高水平維持平衡，當顱內(nèi)壓迫程度超越這個平衡點時，被鑒定人的臨床體征就會加重(如劇烈頭疼、嘔吐、意識障礙等)，其會采取醫(yī)療干預(yù)，故形成更進一步損害后果的可能性較低。故TSE人格改變程度與積液時間密切相關(guān)。

綜上所述，單純性TSE可引起一定程度的人格改變，該人格改變主要與積液部位數(shù)量、積液時間相關(guān)，積液時間小于30 d的TSE人格改變不明顯，故在實際鑒定中進行TSE精神損傷評定時，尤其是TSE所致器質(zhì)性人格改變認定，必須充分考慮TSE的積液部位數(shù)量以及積液時間。