急重癥患者前兩滴指尖血與靜脈血糖值相關(guān)差異分析

呂小紅，王夢(mèng)權(quán)，周銀麗，楊俊俊，方 帆，溫亞東，吳敬醫(yī)

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.急診重癥醫(yī)學(xué)科EICU；2.重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001)

床邊快速血糖監(jiān)測(cè)(point-of-care testing，POCT)是醫(yī)院血糖監(jiān)測(cè)的基本形式，因其操作快速、簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛用于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床實(shí)踐中。急診重癥病人病情危重且病情進(jìn)展迅速，及時(shí)準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)患者血糖變化往往能夠改善患者預(yù)后[1-2]。但進(jìn)行血糖檢測(cè)時(shí)是否應(yīng)該棄去第1滴血，國(guó)內(nèi)學(xué)者意見不一[3-7]。本研究擬對(duì)急診重癥患者前兩滴指尖血血糖值是否存在差異進(jìn)行研究，旨為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年8～9月入住弋磯山醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科(emergency intensive care unit,EICU)24例患者作為研究對(duì)象。其中男性19例，女性5例，年齡24～90(66.05 ± 18.38)歲；無糖尿病者23例，2型糖尿病1例；多發(fā)傷14例，急性呼吸衰竭3例，腦出血2例，破傷風(fēng)1例，昏迷待查1例，心律失常1例，消化道出血1例，CPR術(shù)后電擊傷1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床需要進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的患者，且患者和(或)家屬知情同意參加該研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度脫水及水腫、休克、糖尿病酮癥酸中毒、指尖皮膚有污染、破損及凝血功能障礙者[6-8]。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì) 遵醫(yī)囑檢測(cè)納入研究患者EICU住院第1天8時(shí)前兩滴指尖血血糖值，共采集24次指尖血，并記錄。遵醫(yī)囑常規(guī)留取納入研究的EICU住院患者晨8時(shí)靜脈血標(biāo)本，在檢測(cè)指尖血糖后3 min內(nèi)抽取患者同側(cè)上肢靜脈血。采血后立即送靜脈血標(biāo)本行實(shí)驗(yàn)室生化檢查靜脈血漿葡萄糖值，共采集靜脈血24次。

1.2.2 采集工具 采用ACCU-CHEK Performa(羅氏)血糖儀進(jìn)行測(cè)試，配套使用ACCU-CHEK Performa(羅氏)血糖儀試紙(批次代碼：476744)。血糖儀放置于清潔、干燥環(huán)境中保存，每天監(jiān)測(cè)血糖前使用ACCU-CHEK Performa(羅氏)質(zhì)控液進(jìn)行校對(duì)，血糖儀進(jìn)行更換電池、維修等操作后隨即進(jìn)行質(zhì)控液校對(duì)。血糖試紙密封、避光放置于清潔、干燥環(huán)境中保存，取用前檢查是否在有效期內(nèi)，取用時(shí)不可接觸感應(yīng)區(qū)及測(cè)試區(qū)，取用后立即關(guān)閉試紙桶，防止試紙受潮。

1.2.3 采集方法 根據(jù)《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(2015年版)》[8]、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖監(jiān)測(cè)儀管理和臨床操作規(guī)范》[9]和ACCU-CHEK Performa(羅氏)血糖儀說明書操作規(guī)程進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，步驟如下：①檢查試紙是否在有效期內(nèi)，檢查試紙是否與密碼牌相符，準(zhǔn)備采血筆。②用溫?zé)岬姆试硭畬⑹种赶磧?，沖洗并完全擦干手指。③75%乙醇擦拭采血部位(食指、中指、無名指指腹)并完全待干。④待干過程中將試紙按箭頭方向插入血糖儀，血糖儀自動(dòng)開機(jī)。⑤使用配套采血針穿刺皮膚。⑥將血滴觸碰試紙黃色反應(yīng)區(qū)的前沿，采集第1滴血測(cè)血糖值，并用干棉簽輕輕拭去殘余血液。⑦更換試紙，輕輕按摩擠壓指根部，同法采集第2滴血測(cè)血糖值。⑧采集完畢，用干棉簽輕輕按壓采血部位止血，并記錄患者信息及兩次血糖值。醫(yī)囑予以常規(guī)留取晨八點(diǎn)血標(biāo)本，即立即送靜脈血標(biāo)本行實(shí)驗(yàn)室生化檢查靜脈血漿葡萄糖值，采用日立7500生化一體機(jī)檢測(cè)血漿葡萄糖。

2 結(jié)果

2.1 前兩滴指尖血與靜脈血血糖值相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，F(xiàn)BG1-FBG2存在相關(guān)性0.974(P=0.000)(見圖1)；FBG1-GLU存在相關(guān)性0.835(P=0.000)(見圖2)；FBG2-GLU存在相關(guān)性0.865(P=0.000)(見圖3)。

圖1 第1滴指尖血與第2滴指尖血相關(guān)性分析

圖2 第1滴指尖血與靜脈血相關(guān)性分析

圖3 第2滴指尖血與靜脈血相關(guān)性分析

2.2 前兩滴指尖血與靜脈血血糖值差異性分析 結(jié)果顯示，兩滴指尖血與靜脈血的血糖值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.162)，見表1。

表1 前兩滴指尖血與靜脈血血糖值差異性 mmol/L

3 討論

血糖過高或過低均會(huì)對(duì)機(jī)體造成危害，甚至引起患者死亡。高血糖增加機(jī)體分解代謝，增加機(jī)體感染率，加重原發(fā)病，形成惡性循環(huán)；高血糖還可能引發(fā)溶血反應(yīng)，損害心血管功能，引發(fā)腦水腫及神經(jīng)細(xì)胞壞死；低血糖同樣也會(huì)引起不可逆性的腦組織損害，研究表明血糖<3.3 mmol/L是住院患者病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。危重病人在創(chuàng)傷、感染等嚴(yán)重應(yīng)激源的作用下，胰島素反向調(diào)節(jié)激素分泌增加導(dǎo)致糖代謝異常，極易導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖的發(fā)生，因此準(zhǔn)確及時(shí)地檢測(cè)血糖變化對(duì)患者預(yù)后尤為重要。

關(guān)于前兩滴指尖血血糖值是否有差異，目前尚無統(tǒng)一定論。部分學(xué)者[4,7]研究指出第1滴指尖血血糖值和第2滴指尖血血糖值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；也有學(xué)者研究指出第1滴指尖血血糖值和第2滴指尖血血糖值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5-6]。本研究結(jié)果顯示：急診重癥患者第1滴指尖血(9.28±3.82)mmol/L和第2滴指尖血(9.50±3.84)mmol/L差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果不一，可能與影響因素的控制有關(guān)。影響指尖血糖檢測(cè)準(zhǔn)確性的主要因素有試紙類型、試紙保存、局部擠壓、消毒劑種類等[6，8，11]。①試紙的種類可能會(huì)受到血液內(nèi)葡萄糖、麥芽糖等影響，同時(shí)試紙保存不當(dāng)、過期同樣影響檢測(cè)的準(zhǔn)確性；本研究使用的試紙檢測(cè)方法為葡萄糖脫氫酶法(Mut.Q-GDH)測(cè)定血糖值，經(jīng)突變改良的Mut.Q-GDH原理的血糖儀不受麥芽糖、木糖等糖類的干擾，也不會(huì)因?yàn)楸┞对诳諝庵卸绊憴z測(cè)結(jié)果，檢測(cè)值更加準(zhǔn)確[8]。②過度擠壓手指獲取指尖血可能會(huì)導(dǎo)致組織液外滲，從而稀釋第2滴血液樣本導(dǎo)致測(cè)量誤差。本研究在獲取指尖第2滴血過程中按摩指根部而非擠壓指尖，并且避免過度按摩，盡量減少組織液外滲的可能。③采血使用的消毒劑可能會(huì)殘留在指尖，進(jìn)而稀釋第1滴血液樣本濃度導(dǎo)致測(cè)量誤差。本研究使用75%乙醇作為消毒液，并在消毒液完全蒸發(fā)、手指干燥后進(jìn)行穿刺取樣，最大程度避免消毒液影響第1滴血檢測(cè)值的準(zhǔn)確性。

關(guān)于前兩滴指尖血與靜脈血血糖值是否有差異，目前尚無統(tǒng)一定論。有學(xué)者[5]研究指出：當(dāng)血糖值<10 mmol/L時(shí)第1滴血血糖值更接近靜脈血血糖值，當(dāng)血糖值>20 mmol/L時(shí)第2滴血血糖值更接近靜脈血血糖值；本研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果得出：前兩滴指尖血與靜脈血血糖值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究也存在一些不足：①影響血糖檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性的因素還有紅細(xì)胞壓積、各種內(nèi)源性和外源性藥物的干擾，如水楊酸、維生素C、尿酸等[9]，本研究未涉及以上影響因素。②本研究指尖血與靜脈血配對(duì)樣本量較少，建議增加樣本量。

急診重癥患者前兩滴指尖血與靜脈血血糖值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前兩滴血血糖值均可作為檢測(cè)依據(jù)。但是，相比較而言第1滴指尖血更接近靜脈血血糖值；同時(shí)，為減少病人出血量及減輕病人疼痛，體現(xiàn)護(hù)理工作的人文關(guān)懷，建議取指尖第1滴血檢測(cè)血糖即可。