左卡尼汀聯(lián)合生脈注射液對維持性血液透析患者心血管系統(tǒng)的影響

唐麗娟,胡 俊,張 婧

(1.蕪湖市第二人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,安徽 蕪湖 241000;2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 a.血液凈化中心;b.腎內(nèi)科,安徽 蕪湖 241001)

透析低血壓(intradialytic hypotension,IHD)及心功能不全是維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者透析充分性及生存質(zhì)量，并可引起患者死亡[1]。長期血液透析實(shí)踐過程中，患者慢性心功能不全及透析過程中的反復(fù)低血壓改善情況并不理想[2]。本研究選取透析過程中反復(fù)發(fā)生低血壓的54例MHD患者，通過聯(lián)合應(yīng)用左卡尼汀及生脈注射液，來觀察藥物對患者血壓及心臟的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年9月～2018年9月在蕪湖市第二人民醫(yī)院血液凈化中心行MHD治療并在透析過程中反復(fù)發(fā)生低血壓的患者，共54例，其中男性31例，女性23例，年齡(50±18)歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎17例，高血壓腎病11例，糖尿病腎病18例，其他病因8例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①近期血壓控制理想，透析當(dāng)天未服用降壓藥物；②透析間期體質(zhì)量增長不超過3.5 kg；③所有患者血紅蛋白(Hb)≥85 g/L，血細(xì)胞比容(Hct)≥30%；④近期無感染、過敏、嚴(yán)重心腦血管疾病。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)過蕪湖市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試對象均簽署知情同意書。各組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者基線資料比較

組別例數(shù)男/女年齡/歲平均透析時(shí)間/月原發(fā)病慢性腎小球腎炎高血壓腎病糖尿病腎病其他病因A組1811/753±1514±45562B組1810/851±1612±57353C組1810/847±1915±45373F/χ20.1510.6412.211P0.9270.5310.1200.952?

注：*Fisher確切概率法。

1.3 低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 透析時(shí)SBP<100 mmHg，或SBP在基礎(chǔ)血壓上下降30%，并伴有打哈欠、頭暈、乏力、出汗、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、黑朦或意識喪失等癥狀。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后低血壓發(fā)生情況 A、B組治療前后低血壓發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組治療后低血壓發(fā)生率低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 3組患者治療前后透析相關(guān)血壓變化 B、C組治療后透析中最低SBP高于治療前(P<0.05)，且C組高于A組和B組(P<0.05)。各組治療后透析中最低MAP均高于治療前(P<0.05)，見表3。

2.3 3組患者治療前后心肌酶譜及心肌梗死3項(xiàng)定量比較 B、C組治療后LDH、CPK、MYO、TNI和CK-MB低于治療前(P<0.05)，且C組治療后CPK、MYO低于A組和B組(P<0.05)；B組治療后MYO低于A組(P<0.05)，見表4。

表2 3組患者治療前后低血壓發(fā)生情況

組別透析人數(shù)低血壓人數(shù)低血壓發(fā)生率/%PA組治療前181161.11.000治療后181055.6B組治療前181266.70.094治療后18633.3C組治療前181266.70.006治療后18316.7

注：Fisher確切概率法。

組別透析前SBP透析中最低SBP透析后SBP治療前治療后治療前治療后治療前治療后A組123.56±17.40121.33±16.5699.33±11.19103.89±10.57a107.00±15.30109.111±17.15B組127.00±20.64125.00±18.86101.22±12.84109.89±11.49?a109.11±16.51109.67±14.23C組122.33±16.47128.44±15.35102.33±14.25118.44±12.57?b108.33±17.15121.11±17.90F分組/P分組0.217/0.8054.435/0.0171.388/0.259F時(shí)間/P時(shí)間0.454/0.50318.271/0.0003.305/0.075F分組×?xí)r間/P分組×?xí)r間8.614/0.0012.186/0.1231.840/0.169組別透析前MAP透析中最低MAP透析后MAP治療前治療后治療前治療后治療前治療后A組89.11±8.6887.89±9.4974.00±9.5579.78±10.08?82.33±7.1784.00±7.13B組92.11±8.1690.33±8.2175.22±11.4282.11±8.88?82.56±7.1284.78±7.97C組88.33±9.7692.11±7.0575.89±10.4682.33±10.32?81.44±8.6486.33±10.06F分組/P分組0.510/0.6040.348/0.7070.102/0.904F時(shí)間/P時(shí)間0.127/0.72317.362/0.0002.806/0.100F分組×?xí)r間/P分組×?xí)r間5.897/0.0050.045/0.9560.324/0.725

注：與治療前比較，*P<0.05；A、B、C 3組間兩兩比較，符號不同表示P<0.05。

組別GOT/(U/L)LDH/(U/L)CPK/(U/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后A組37.22±7.9237.06±8.95281.67±41.38282.72±45.71421.78±57.79419.78±55.75aB組38.95±9.3036.67±7.93287.39±39.21259.67±39.50?422.78±60.07396.11±40.38?aC組38.28±8.6135.94±7.52294.33±42.01238.50±33.31?419.39±55.79305.11±53.43?bF分組/P分組0.045/0.9560.985/0.3807.115/0.002F時(shí)間/P時(shí)間3.692/0.06020.908/0.00060.723/0.000F分組×?xí)r間/P分組×?xí)r間0.740/0.4827.456/0.00131.041/0.000組別MYO/(ng/mL)TNI/(ng/mL)CK-MB/(U/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后A組458.61±55.45454.39±60.56a0.15±0.050.15±0.0526.50±5.5125.39±5.86B組462.94±51.57355.33±57.38?b0.16±0.040.11±0.04?26.28±4.8622.78±4.21?C組464.39±52.85277.22±37.56?c0.15±0.040.10±0.04?25.22±5.4020.39±4.05?F分組/P分組16.002/0.0002.589/0.0852.130/0.129F時(shí)間/P時(shí)間180.964/0.00040.472/0.00030.504/0.000F分組×?xí)r間/P分組×?xí)r間51.098/0.0006.750/0.0033.649/0.033

注：與治療前比較，*P<0.05；A、B、C 3組間兩兩比較，符號不同表示P<0.05。

2.4 3組患者治療前后超聲心動圖變化 C組治療后LVEF高于治療前(P<0.05)，而PASP低于治療前(P<0.05)；各組其他指標(biāo)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

2.5 毒副反應(yīng) 本研究治療組均未出現(xiàn)特殊不適主訴，也未發(fā)現(xiàn)對左卡尼汀及生脈注射液過敏的病例，提示藥物使用安全。

組別LVEF/%PASP/mmHgRVD/mm治療前治療后治療前治療后治療前治療后A組52.94±8.6652.28±7.6543.72±9.6641.11±8.0123.78±5.5724.72±5.50B組51.83±6.5654.00±7.7242.39±8.9141.00±9.7025.28±6.4524.28±6.05C組51.94±8.5160.28±8.20?44.89±8.2440.44±9.88?24.61±5.2723.44±5.19F分組/P分組1.251/0.2950.076/0.9270.111/0.895F時(shí)間/P時(shí)間17.000/0.0004.782/0.0330.272/0.604F分組×?xí)r間/P分組×?xí)r間11.169/0.0000.476/0.6240.753/0.476

注：與治療前比較，*P<0.05。

3 討論

低血壓是血液透析常見并發(fā)癥，可致心律失常，組織灌注不足等，其原因與建立體外循環(huán)、透析超濾量較大，自主神經(jīng)功能異常、慢性心功能不全等多因素有關(guān)[3]。低血壓增加MHD患者病死率，透析前收縮壓<109 mmHg時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[4]。

左卡尼汀主要功能是促進(jìn)脂類代謝。MHD患者腎臟不能合成左卡尼汀，并因納差、蛋白質(zhì)攝入不足等，使其攝入減少；另左卡尼汀是小分子物質(zhì)，易被透析清除，故MHD患者體內(nèi)左卡尼汀缺乏明顯[5-6]，從而使脂酰CoA無法氧合，細(xì)胞膜細(xì)胞ATP缺乏而致細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)改變，使血管壁反應(yīng)性低下而出現(xiàn)低血壓。本研究證實(shí)補(bǔ)充左卡尼汀可改善患者透析過程中低血壓情況，可能是因?yàn)樽罂嵬】筛纳苹颊咝募〖?xì)胞氧化磷酸化功能，從而改善心肌細(xì)胞能量代謝，增加心肌供能及左心室射血分?jǐn)?shù)、使心排出量增多[7]。但本研究并未發(fā)現(xiàn)左卡尼汀提高患者LVEF，可能與研究周期較短有關(guān)，延長周期可能會進(jìn)一步提高患者心肌收縮力。此過程有待進(jìn)一步研究。

生脈注射液由人參、麥冬、五味子組成，可直接興奮心臟，增強(qiáng)心肌收縮力，改善心功能[8]。本研究結(jié)果顯示左卡尼汀聯(lián)合生脈注射液比單獨(dú)使用左卡尼汀更有效改善患者透析過程中低血壓，實(shí)驗(yàn)周期內(nèi)即可提高患者LVEF，改善患者心功能。

MHD患者因尿量減少，長期容量負(fù)荷增加可致左心室肥大，左室射血分?jǐn)?shù)降低，心功能不全。尿毒癥合并心功能不全時(shí)，心肌細(xì)胞缺血缺氧，細(xì)胞膜首先受損，心肌酶逸出；監(jiān)測患者心肌酶，有利于盡早發(fā)現(xiàn)心肌損傷[9]。本研究顯示B組患者LDH、CPK、MYO、TNI、CK-MB降低，提示左卡尼汀對心臟有一定的保護(hù)作用，這可能與其可將長鏈脂肪酸運(yùn)輸至線粒體內(nèi)膜，促進(jìn)ATP產(chǎn)生，并可清除體內(nèi)自由基及有毒性的脂肪酸代謝產(chǎn)物[10]有關(guān)。生脈注射液可擴(kuò)張冠狀動脈，提高心肌血液供給，改善心肌缺血狀態(tài)[8]，這可能也是C組患者LDH、CPK、MYO、TNI、CK-MB下降，尤其是CPK、MYO顯著下降的原因。

MHD患者因容量負(fù)荷增加，動靜脈內(nèi)瘺等因素，使肺循環(huán)血流動力學(xué)發(fā)生變化，肺動脈內(nèi)皮結(jié)構(gòu)及功能損傷，同時(shí)肺動脈內(nèi)皮細(xì)胞長期處于慢性缺氧狀態(tài)，致血管發(fā)生重構(gòu)[11]，肺動脈高壓形成，右心室肥大。本研究中C組可改善患者肺動脈高壓情況，由此進(jìn)一步提示左卡尼汀和生脈注射液對MHD患者心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用。