帝視內(nèi)鏡引導(dǎo)氣管插管的臨床應(yīng)用

王兵 朱曉軍 陸磊

【摘要】 目的 總結(jié)帝視內(nèi)鏡用于引導(dǎo)氣管插管的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 100例擇期全身麻醉（全麻）患者， 均采用帝視內(nèi)鏡引導(dǎo)氣管插管。記錄Macintosh喉鏡Cormack-Lehane（C-L）分級(jí)情況， 單用帝視內(nèi)鏡完全顯露聲門和插管成功情況及用時(shí)， 改用直接喉鏡輔助插管情況和用時(shí);觀察記錄口腔出血、術(shù)后咽痛和聲音嘶啞等不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 Macintosh喉鏡C-L分級(jí)Ⅰ級(jí)62例， Ⅱ級(jí)30例， Ⅲ級(jí)7例， Ⅳ級(jí)1例。單用帝視內(nèi)鏡完全顯露聲門和插管成功率為96%（96/100）， 用時(shí)（31.3±19.8）s;直接喉鏡輔助插管成功率為4%（4/100）， 用時(shí)28～70 s;總成功率為100%。Macintosh喉鏡顯露聲門容易92例（92%）， 困難8例（8%）;96例單用帝視喉鏡插管成功患者中顯露聲門容易89例（89%）， 困難7例（7%）。術(shù)后咽痛2例， 短時(shí)間聲音嘶啞1例， 無口腔出血患者。結(jié)論 應(yīng)用帝視內(nèi)鏡顯露聲門結(jié)構(gòu)難易度與Macintosh喉鏡C-L分級(jí)并不完全一致， 單用帝視內(nèi)鏡解決困難插管有一定意義， 但是聯(lián)合直接喉鏡插管可能比單用帝視內(nèi)鏡插管更易于獲得成功。

【關(guān)鍵詞】 帝視內(nèi)鏡;氣管插管

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.33.018

氣管插管是麻醉醫(yī)師必須熟練掌握的重要基本技能之一， 也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。近年來視頻技術(shù)被不斷地應(yīng)用于麻醉氣道處理中， 明顯改善了喉部的顯露效果， 提高了氣管插管成功率， 也方便了麻醉教學(xué)[1-3]。帝視（Discopo?）觀察用內(nèi)窺鏡（后面簡(jiǎn)稱帝視內(nèi)鏡）是一款具有無線可視功能、可任意塑形的新型管芯類氣管插管工具， 本科從2012年開始應(yīng)用帝視內(nèi)鏡引導(dǎo)氣管插管。本研究評(píng)估帝視內(nèi)鏡引導(dǎo)經(jīng)口氣管插管的效果， 探討其臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告

如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2018年1～12月收治的100例擇期全麻患者作為研究對(duì)象， 患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí) Ⅰ～Ⅱ級(jí);男58例， 女42例;年齡16～78歲;張口度均≥3 cm;Mallampati分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。

1. 2 方法 患者均采用帝視內(nèi)鏡引導(dǎo)氣管插管。具體如下。將帝視內(nèi)鏡鏡桿與信號(hào)發(fā)射器相連接（鏡桿預(yù)先涂潤(rùn)滑劑）， 鏡桿插入氣管導(dǎo)管， 鏡桿前端攝像頭不露出導(dǎo)管斜面， 顯示屏中圖像顯示外周有均勻氣管導(dǎo)管壁為佳， 鏡桿與氣管導(dǎo)管用軟塞固定牢靠， 將氣管導(dǎo)管前面一段和頦舌距離等長(zhǎng)折彎70～80°?；颊哐雠P位， 開放外周靜脈通道， 常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）和 心電圖（ECG）， 常規(guī)快速麻醉誘導(dǎo)。待患者充分肌松后去枕， 先用3號(hào)Macintosh喉鏡片檢查喉部結(jié)構(gòu)并進(jìn)行C-L分級(jí)后退出喉鏡片， 立即用帝視內(nèi)鏡行氣管插管。操作者以一手套手套， 大拇指伸入口內(nèi)， 和口腔外四指共同提起下頜骨， 使其下頜前伸， 擴(kuò)大咽腔間隙。另一手大拇指和食指捏住帝視內(nèi)鏡和氣管導(dǎo)管固定處防止導(dǎo)管移位， 并用其余三指和手掌握持導(dǎo)管后端， 從一側(cè)口角插入口腔， 常規(guī)麻醉誘導(dǎo)充分肌松后， 提起下頜骨擴(kuò)大咽腔間隙， 當(dāng)?shù)垡晝?nèi)鏡前端到達(dá)舌根部時(shí)， 調(diào)整內(nèi)鏡盡量使其縱軸位于口咽中線， 使咽腔間隙位于視野中央， 沿舌根前進(jìn)尋找會(huì)厭， 如有組織遮擋視野多由于偏于咽腔側(cè)壁， 需后退并向中線調(diào)整， 尋找舌根和咽后壁之間的縫隙并向前推進(jìn)， 看到會(huì)厭即壓低管身， 將會(huì)厭后方置于視野中央， 推進(jìn)內(nèi)鏡及導(dǎo)管通過會(huì)厭后方， 鏡頭稍上翹觀察聲門， 若窺及聲門則繼續(xù)推進(jìn)至氣管環(huán)有顯示， 固定鏡桿， 將氣管導(dǎo)管推進(jìn)氣管內(nèi)， 退出帝視內(nèi)鏡。如果帝視內(nèi)鏡攝像頭被分泌物沾染而導(dǎo)致視野不清， 則用酒精棉簽涂擦。若咽喉解剖結(jié)構(gòu)不清楚， 60 s內(nèi)未尋找到聲門， 則改用喉鏡明視暴露會(huì)厭（不暴露聲門）， 將帝視內(nèi)鏡和氣管導(dǎo)管置于會(huì)厭后尋找聲門。所有插管操作均由能熟練使用帝視內(nèi)鏡的麻醉醫(yī)師實(shí)施。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄Macintosh喉鏡C-L分級(jí)（Ⅰ、Ⅱ級(jí)為顯露容易， Ⅲ、Ⅳ級(jí)為顯露困難）， 單用帝視內(nèi)鏡完全顯露聲門和插管成功情況及用時(shí)， 改用直接喉鏡輔助插管情況和用時(shí)。觀察記錄口腔出血、術(shù)后咽痛和聲音嘶啞等不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

Macintosh喉鏡C-L分級(jí)Ⅰ級(jí)62例， Ⅱ級(jí)30例， Ⅲ級(jí)7例， Ⅳ級(jí)1例。單用帝視內(nèi)鏡完全顯露聲門和插管成功率為96%（96/100）， 用時(shí)（31.3±19.8）s;直接喉鏡輔助插管成功率為4%（4/100）， 用時(shí)28～70 s;總成功率為100%。見表1。Macintosh喉鏡顯露聲門容易92例（92%）， 困難8例（8%）;

96例單用帝視喉鏡插管成功患者中顯露聲門容易89例（89%）， 困難7例（7%）。見表2。術(shù)后咽痛2例， 短時(shí)間聲音嘶啞1例， 無口腔出血患者。

3 討論

帝視內(nèi)鏡是一款管芯類可視氣管插管工具， 對(duì)于張口度小及口腔內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的困難氣道患者比較有優(yōu)勢(shì)。帝視內(nèi)鏡鏡桿柔韌可以任意角度彎曲塑形， 對(duì)聲門高及頭部活動(dòng)受限的患者尤其適用[3]?？山玉g電腦實(shí)時(shí)保存視頻， 方便教學(xué)及病例研討使用。帝視內(nèi)鏡的應(yīng)用， 為解決困難氣管插管開辟了又一條路徑。

應(yīng)用帝視內(nèi)鏡顯露聲門結(jié)構(gòu)難易度與Macintosh喉鏡C-L分級(jí)并不完全一致。在喉鏡C-L分級(jí)中， 顯露容易的Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者（分別為62、30例）單用帝視內(nèi)鏡并不能完全顯露聲門和插管（成功者分別為61、28例）， 提示用Macintosh喉鏡插管容易者單用帝視內(nèi)鏡并不一定能插管成功。這可能與麻醉誘導(dǎo)肌肉松弛后咽喉部組織堆積， 舌根后墜， 咽腔間隙變小， 攝像頭缺乏識(shí)別組織結(jié)構(gòu)所必要的空間從而導(dǎo)致視野不清有關(guān)。但在通常被認(rèn)為插管最困難的C-L分級(jí)Ⅳ級(jí)的1例患者中， 用帝視內(nèi)鏡插管成功， 提示單用帝視內(nèi)鏡解決困難插管有一定意義。在單用帝視內(nèi)鏡插管失敗的4例患者， 應(yīng)用直接喉鏡輔助獲得成功， 提示這兩種方法用于解決困難氣管插管有較大意義， 聯(lián)合直接喉鏡插管可能比單用帝視內(nèi)鏡插管更易于獲得成功， 其意義在于為擴(kuò)大咽腔， 提供帝視內(nèi)鏡觀察所需的空間。

由于直接喉鏡對(duì)喉部的刺激較大， 如果可能， 喉鏡操作應(yīng)該在15 s或是更短的時(shí)間內(nèi)結(jié)束， 以使血壓升高最小

化[1]。應(yīng)用帝視內(nèi)鏡可以不必用直接喉鏡壓迫會(huì)厭谷， 從而避免聲門結(jié)構(gòu)的扭曲變形， 這對(duì)尋找聲門有利。單用帝視內(nèi)鏡能避免或減輕對(duì)舌根、會(huì)厭和咽部感受器的機(jī)械性刺

激[2]， 理論上對(duì)于有嚴(yán)重缺血性心腦疾病者有利。帝視內(nèi)鏡的功能與Shikani光導(dǎo)芯基本類似， 但在握持方式、操作者的站立位置與經(jīng)典的直接喉鏡插管類似， 視頻清晰放大且觀察時(shí)無改變體位適應(yīng)目鏡的不便， 習(xí)慣性、舒適性和方便程度上優(yōu)于后者[4-6]。

單獨(dú)應(yīng)用帝視內(nèi)鏡插管的成功率與使用者對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的識(shí)別水平和經(jīng)驗(yàn)技巧有密切關(guān)系， 加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)交流學(xué)習(xí)， 可以減少訓(xùn)練例數(shù)和時(shí)間， 短時(shí)間提高插管水平[7， 8]。對(duì)于困難氣道患者， 掌握以下幾點(diǎn)將會(huì)增加插管成功的機(jī)會(huì)：①適當(dāng)?shù)捏w位：去枕并使頸部盡量后仰， 使患者張口至最大程度， 會(huì)使氣管導(dǎo)管置入口腔時(shí)更順利， 盡量提起患者下頜， 能使咽后間隙增大， 如果有助手， 雙手托起下頜為最佳暴露方式;②合適的前端折彎長(zhǎng)度：一般為舌頦間距長(zhǎng)度;③氣管導(dǎo)管折彎角度：在意識(shí)到困難氣管插管時(shí)， 應(yīng)調(diào)整該角度為90°或更大， 使其易于接近聲門;④解剖位置的識(shí)別：應(yīng)緊靠舌背（白色舌苔為最明顯的識(shí)別標(biāo)志）沿正中線推進(jìn)內(nèi)鏡和導(dǎo)管， 在舌根部位可以看到會(huì)厭。方向稍微偏差即易誤入梨狀隱窩， 初學(xué)者易誤認(rèn)為食管開口， 導(dǎo)致錯(cuò)誤地調(diào)整位置。如果不能判斷解剖位置， 應(yīng)將氣管導(dǎo)管后退， 重新找到舌背。⑤看到會(huì)厭時(shí)難以避過會(huì)厭：需要將導(dǎo)管尖端壓低使鏡頭對(duì)準(zhǔn)會(huì)厭后方稍微推進(jìn)（方法為略向前壓低管身）， 再調(diào)整角度使鏡頭指向前方， 即可看到聲門;⑥看到聲門后插入氣管導(dǎo)管卻在食管內(nèi)：主要原因是雖看到聲門， 但氣管導(dǎo)管前端未進(jìn)入聲門， 從而使導(dǎo)管滑入食管， 解決方法為將內(nèi)鏡和導(dǎo)管繼續(xù)推進(jìn)， 看到氣管環(huán)則表明氣管導(dǎo)管前端已進(jìn)入聲門， 此時(shí)插管不會(huì)滑入食管;次因是插管時(shí)管身晃動(dòng)致使導(dǎo)管前端移動(dòng)， 見于初學(xué)者心理素質(zhì)差， 操作時(shí)慌亂， 需努力調(diào)整心理狀態(tài)， 插管時(shí)心態(tài)要沉穩(wěn)。⑦應(yīng)用光棒作用插管時(shí)需要選擇適當(dāng)?shù)幕颊撸?頸部組織肥厚、透光度差者效果不佳。⑧單用帝視內(nèi)鏡引導(dǎo)插管失敗者改用直接喉鏡輔助或應(yīng)用光棒技術(shù)插管能提高插管成功率。⑨產(chǎn)品說明書所述方法為內(nèi)鏡攝像頭越過導(dǎo)管斜面， 插管時(shí)鏡頭極易被污染， 而且鏡頭堅(jiān)硬， 有損傷組織之虞， 不宜采用。

綜上所述， 帝視內(nèi)鏡引導(dǎo)插管具有可視性， 損傷小， 掌握操作技巧能明顯提高插管水平。如果以直接喉鏡輔助帝視內(nèi)鏡插管， 能夠減少尋找聲門所用時(shí)間， 進(jìn)一步提高插管成功率。

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[收稿日期：2019-03-14]